Цистинурия

Биохимическая цистинурия — самая распространенная аномалия обмена аминокислоты цистина, которая характеризуется появлением ее в моче. Популяционные исследования показали, что ее частота составляет 1 : 500, у 12,9% детей с различной патологией почек развивается вторичная цистинурия.

О существовании цистиновых камней в почках было известно еще в начале XIX в., а в 1908 г. цистинурия была отнесена к категории врожденных «ошибок» обмена веществ. Первое значительное исследование функциональных и биохимических изменений со стороны почек при цистинурии произошло в 1951 г. Последующими исследованиями было установлено, что в кишечнике имеются аналогичные нарушения транспорта аминокислот.

Цистинурия — наследственное аутосомно-рецессивное заболевание, для которого было установлено существование полных и неполных рецессивных форм. У родителей, гетерозиготных по полному рецессивному гену, никаких клинических и биохимических отклонений не обнаруживается. У гетерозигот, имеющих неполный рецессивный ген, увеличено выведение через почки аминокислоты цистина и других аминокислот. Эти вариации зависят от степени проявляемости мутантного гена и определяют существование нескольких форм цистинурии.

Данные о частоте заболевания противоречивы. По данным разных авторов, популяционная частота первичной аутосомно-рецессивной цистинурии составляет от 1 : 14 000 до 1 : 40 000. Биохимическими методами повышенное выведение цистина через почки обнаруживается у 1 из 250 жителей Европы, но сюда включаются и гетерозиготы с неполным рецессивным геном. Гомозиготная цистинурия встречается с частотой 1 : 20 ООО. Цистиновые камни в почках обнаруживаются примерно у 2% больных почечно-каменной болезнью, чаще у мужчин, что связывается с анатомическими особенностями строения мочевыводящих путей.

Возникновение цистинурии связано с повышением концентрации цистина в первичной моче. В физиологических условиях (в норме) цистин фильтруется в клубочковом аппарате почек, и почти 90% его реабсорбируется (подвергается обратному всасыванию) в почечных канальцах благодаря деятельности активной транспортной системы. Мутантный ген в гомозиготном состоянии обусловливает бездействие транспортных систем, что приводит к прекращению реабсорбции цистина. Цистин плохо растворим в воде: концентрация насыщения раствора цистина составляет не более 400 мг в 1 л жидкости. Превышение этого порога ведет к выпадению кристаллов цистина в осадок и образованию конкрементов (камней).

В настоящее время известны 3 генотипических варианта цистинурии, которые имеют различия в кишечном транспорте.

Тип I — отсутствие транспорта цистина и в кишечнике, и в почках.

Тип II — сниженный транспорт цистина в почках (50%), полное отсутствие транспорта в почках и кишечнике.

Тип III — сниженный транспорт всех аминокислот в почках при нормальном всасывании в кишечнике.

Клинически цистинурия может проявиться практически в любом возрасте, но чаще это происходит в возрасте 10—20 лет. Основным симптомом заболевания является почечная колика, которая развивается внезапно. Колика может сочетаться с обструкцией (закупоркой) мочевыводящих путей и присоединением микробно-воспалительного процесса — пиелонефрита. На более поздних стадиях болезни развиваются артериальная гипертензия и хроническая почечная недостаточность. У отдельных детей отмечается отставание в физическом развитии вследствие нарушения обратного всасывания и потери организмом незаменимых аминокислот.

Цистинурия должна быть исключена в каждом случае почечно-каменной болезни. В качестве скрининга используются специальный цианид нитропруссидный или йод-азидный тест, а также микроскопическое исследование мочевого осадка с целью обнаружения кристаллов цистина. При положительных результатах проводится количественное определение цистина в моче.

Лечение цистинурии включает прежде всего методы диетотерапии, целью которой являются ограничение поступления серосодержащих белков, прием большого количества жидкости (2 л в сутки и более), применение средств, ощелачивающих мочу. Предложена картофельная диета, которая, кроме приготовленного разными способами картофеля, включает овощные супы, пироги с вареньем, капустой, сливочное и растительные масла, фрукты, сладости. Поступление метионина (предшественника цистина) с пищей при этом ограничивается. Однако длительное ограничение в диете метионина — незаменимой аминокислоты — неприемлемо для растущего организма, поэтому такая диета назначается на 3—4 недели. Затем лица с данным заболеванием получают обычное питание, но с включением цитратных смесей, лекарственных препаратов (диакарба, гипотиазида) в возрастных дозировках. Выведение цистина из организма удается снизить путем назначения глутамина и диеты с ограничением поваренной соли. Пеницилламин (диметилцистеин) повышает растворимость цистина и назначается в дозе 1—2 г в сутки. Однако у многих в ответ на введение препарата развиваются аллергические реакции, артралгии (боли в суставах) и даже нефротический синдром. Во избежание аллергических реакций рекомендуется вводить пеницилламин внутрь постепенно, начиная с низких доз (0,1 — 0,2 г в сутки), постепенно их увеличивая. В последние годы для лечения цистинурии находит применение менее токсичный пеницилламин. При явлениях обструкции (закупорки) мочевых путей прибегают к оперативному лечению.

Медико-генетическое консультирование семьи позволяет установить степень риска повторного рождения больного ребенка, раннее целенаправленное обследование которого позволит назначить соответствующую диету. Прогноз в целом благоприятный, если нет присоединения инфекции и развития хронической почечной недостаточности. Следует иметь в виду вероятность повторного возникновения цистиновых камней.

Лица, страдающие рассмотренным заболеванием, должны находиться под постоянным диспансерным наблюдением.