Заворот кишок симптомы

 Диагностика заворота кишечника

В диагностике этого заболевания важное значение имеет рентгенологическое обследование брюшной полости. При обзорной рентгеноскопии в начальном периоде отмечают повышенную пневматизацию толстой кишки: появляется газ в завернувшейся сигмовидной ободочной кишке, увеличивается газовый пузырь в области левого изгиба ободочной кишки. Можно увидеть скопления жидкости в сигмовидной ободочной кишке. Сама кишка может располагаться в любом отделе брюшной полости. Классическим рентгенологическим симптомом, по мнению М. К. Щербатенко и соавт. (1977), является наличие светлой двустволки или «автомобильной шины»; авторы наблюдали его у 12 из 20 обследованных больных. В более поздних стадиях, когда газ скапливается не только в завернувшейся кишке, но и в вышерасположенных петлях, на обзорной рентгеноскопии виден «светлый живот». Чаши Клойбера при завороте сигмовидной ободочной кишки — нечастый признак и на него ориентироваться нельзя [Напалков П. Н. и др., 1973], хотя Т. Ф. Холод и соавт. (1981) из 26 обследованных обнаружили его у 15. По нашим данным, горизонтальные уровни в толстой кишке при завороте сигмовидной ободочной кишки встречаются в 2/3 случаев рентгенологических исследований.

Более характерные рентгенологические признаки можно выявить с помощью бариевой клизмы. Контрастное вещество свободно заполняет прямую кишку и у места перехода ее в сигмовидную ободочную принимает форму заостренного конца, который по схожести обозначают как «клюв птицы», «дефект заполнения в форме пингвина» [Петров В. И., 1964], тень «сидящей птицы» [Кочнев О. С., 1984]. Г1о направлению «клюва» В. И. Петров (1964) определял, в какую сторону произошел заворот сигмовидной ободочной кишки. В некоторых случаях при небольшой степени заворота контрастное вещество тонкой струйкой может проходить через место поворота в сигмовидную ободочную и даже выше, в нисходящую ободочную кишку. По этому признаку и по форме «клюва» В. И. Петров (1964) различал три степени поворота сигмовидной ободочной кишки.

В неясных случаях, протекающих с невыраженной клинической картиной, О. С. Кочнев (1984) рекомендует дать внутрь барий, а через 8 -10 ч сделать встречную клизму. По нашему мнению, при любой форме толстокишечной непроходимости нельзя проводить исследование с приемом контрастного вещества через рот. В этих случаях бариевая клизма оказывается более эффективной и своевременной.

Все большее распространение при дифференциальной диагностике заболеваний, входящих в группу «острого живота», находят эндоскопические методы исследования. При подозрении на заворот сигмовидной ободочной кишки эффективной может оказаться ректороманоскопия и фиброколоноскопия [Белов И. Н. и др., 1980; Белкания И. С., 1983; Кочнев О. С., 1984]. Характерными эндоскопическими признаками являются изменения окраски слизистой оболочки кишки вблизи от места препятствия от слегка розоватой при частичном завороте до черной при омертвении ее. Изменения окраски зависят от степени нарушения кровоснабжения. Если эндоскоп удается провести в сигмовидную ободочную кишку, то отмечаются атония ее, сужение просвета за счет отека стенки.

С. И. Белкания (1983) описывает характерную для заворота сигмовидной ободочной кишки группу признаков, которые определяются при эндоскопическом исследовании: так называемый эндоскопический тупик (воронкообразное сужение просвета кишки), расширение вен и отек слизистой оболочки у места препятствия.

Лапароскопия также является эффективным методом дифференциальной диагностики заболеваний органов брюшной полости [Мазурик М. Ф. и др., 1981; Петров В. И., Луцевич О. Э., 1982]. Следует только подчеркнуть, что в тех случаях, когда диагноз становится ясным после клинического обследования или применения неинвазивных методов, не следует пользоваться более сложными методиками. Однако в сомнительных случаях, когда решается вопрос оперировать или не оперировать, надо использовать все возможности для уточнения диагноза, в том числе и лапароскопию. Л. Т. Збарский и соавт. (1977), И. С. Гаджиев и соавт. (1979) в большинстве случаев подтверждали при лапароскопии кишечную непроходимость. При этом они находили вздутые петли кишечника с переливающейся в них жидкостью, грязно-коричневый выпот с неприятным запахом, фибринозный налет. В. А. Овчинников и соавт. (1985) применили лапароскопию по экстренным показаниям у 534 больных, из них у 30 с подозрением на острую кишечную непроходимость. В 14 случаях из 15 установлен правильный диагноз.

Несмотря на разнообразие и выраженность клинических проявлений заворота сигмовидной ободочной кишки, больные с этим заболеванием поздно обращаются к врачу и в связи с этим поздно госпитализируются. Это объясняется прежде всего тем, что обычно эти больные длительное время страдают запорами, у них диагностируют хронический колит, у некоторых бывают и острые приступы болей в животе, в частности в левой подвздошной области. В связи с этим ухудшение состояния они объясняют очередным обострением старого заболевания и занимаются самолечением. Тем более, что у лиц пожилого и старческого возраста, у которых заворот сигмовидной ободочной кишки и бывает чаще, симптомы заболевания выражены слабо, боли носят ноющий постоянный, а не схваткообразный характер.

По данным Г. С. Избенко и соавт. (1984), 56 человек из 94, несвоевременно обратившихся за медицинской помощью, ссылались на эффективное применение консервативных средств во время предыдущих подобных приступов и не обращались к врачу, боясь, что им будут предлагать оперативное лечение. Еще 22 человека откровенно занимались самолечением и только тогда, когда оно не помогало, обращались за медицинской помощью.

М. Ф. Мазурик и соавт. (1981) наблюдали 220 больных, которые были госпитализированы позже 24 ч от начала заболевания. Из них 196 (89,1 %) длительное время не обращались за медицинской помощью по своей неосведомленности. По данным Д. П. Чухриенко (1955), в первые 6 ч от начала заболевания поступили 8,97 % больных, в сроки от 6 ч до 12 ч— 17,72 %, от 12 до 24 ч — 21,44%. Таким образом, в течение 1-х суток госпитализировано 48,13% больных. По данным В.Н.Четвериковой (1955), в 1-е сутки от начала заболевания в стационар поступило только 32,5 % больных с заворотом сигмовидной ободочной кишки, а по данным М. Д. Ковалевича (1960), — 26,26%. Мы не нашли в литературе сведений о сроках госпитализации больных с заворотом сигмовидной ободочной кишки в последние годы, но, судя по данным поступления больных со всеми формами кишечной непроходимости, они должны быть короче. Так, Ю. М. Лубенский (1981), М. Ф. Мазурик и соавт. (1981) сообщили, что только 20—22 % больных со всеми формами кишечной непроходимости госпитализируются позже 24 ч от начала заболевания, а по данным Г. С. Избенко и соавт (1984), эта цифра составила всего 8,8%. Среди наших больных 10 человек госпитализированы в первые 12 ч от начала заболевания, 15 в сроки от 12 до 24 ч и 25 — позже суток.

Большинство больных с заворотом сигмовидной ободочной кишки направляют на стационарное лечение с диагнозами «кишечная непроходимость» или «острый живот». Так, по данным Л. И. Гарвина (1957), из 112 больных с заворотом сигмовидной ободочной кишки 74 направлены в стационар с диагнозом кишечной непроходимости, 6 — с заворотом кишки. Перед операцией правильный диагноз был установлен у 89 больных.

Особенно трудно диагностировать заворот сигмовидной ободочной кишки при наличии у больного еще и спаечной болезни. В этих случаях клинические проявления заворота могут быть приняты за очередную атаку спаечной болезни, при которой помогают консервативные мероприятия. G.Singh и соавт. (1985) описали редкий, по их данным, единственный в мировой литературе случай одновременного заворота ободочной и слепой кишок, причем некротические изменения наступили в обоих отделах толстой кишки.

Клиника развития заворота кишечника

Клиническая картина этого заболевания разнообразна и зависит от многих причин. Оно чаще встречается у мужчин. А. П. Доценко (1978) сообщал, что среди больных с заворотом сигмовидной ободочной кишки в Эфиопии мужчин было 85%. Р. П. Аскерханов и соавт. (1982), P. Ryan (1982)отметили это заболевание одинаково часто у мужчин и женщин. Из 59 наблюдавшихся нами больных мужчин было 38 (64,4 %).

Заворот сигмовидной ободочной кишки, как правило, встречается у лиц пожилого и старческого возраста. Такие больные, по данным П.И.Полякова (1982), L. Cornet и соавт. (1973), составляют 80%. Е. А. Кочнева (1977) одинаково часто наблюдала заворот сигмовидной ободочной кишки у молодых и у лиц пожилого возраста, а V. Khandeparken и соавт. (1975) сообщали, что средний возраст больных с этим заболеванием в Индии составляет 36 лет. Среди наших больных средний возраст у мужчин был 56,1, у женщин — 50,3 года.

Заболевание может начинаться остро, внезапно и постепенно, медленно. Для первого варианта характерны сильные боли по всему животу, которые появляются внезапно, среди полного здоровья, у лиц, до этого считавших себя здоровыми. Вначале эти боли носят постоянный характер, но вскоре интенсивность их снижается, они становятся схваткообразными и локализуются в левой половине живота. Одновременно появляется рвота. Она носит рефлекторный характер, поэтому объем рвотных масс небольшой, содержимое желудочное, но позывы на рвоту многократные. Такое острое начало некоторые хирурги определяют как молниеносное. Оно может сопровождаться шоком со всеми характерными нарушениями гемодинамики.

Д. П. Чухриенко (1955) у 11 (2,5 %) больных с заворотом сигмовидной ободочной кишки наблюдал упорную икоту, которая объясняется значительным вздутием кишечника и раздражением диафрагмы.

Задержка газов и стула — довольно частый симптом заворота сигмовидной ободочной кишки. Он появляется в первые часы заболевания. А. Е. Норенберг-Чарквиани (1969) считала его основным симптомом заворота сигмовидной ободочной кишки. М. Касымов (1966) наблюдал этот признак у 60 % больных, а Т. Ф. Холод и соавт. (1981) —у 74,5%. Он встречался почти у всех наших больных.

В редких случаях заворота сигмовидной ободочной кишки у больных может наблюдаться жидкий стул. В этом отношении представляют интерес сведения Г. М. Антоненкова и М.П.Беляева (1980). По их данным, у 3% поступивших в инфекционную больницу с острой дизентерией или с пищевой интоксикацией диагностировали острую кишечную непроходимость. Из 556 оперированных больных у 80 (13,9%) обнаружен заворот сигмовидной ободочной или поперечной ободочной кишки.

Наблюдали одного больного, у которого заворот сигмовидной ободочной кишки проявлялся жидким стулом.

Через несколько часов от начала болевого приступа появляются объективные признаки со стороны живота. Постепенно, но с различной интенсивностью в зависимости от полноты заворота, нарастает вздутие живота. Это, пожалуй, наиболее характерный симптом заворота сигмовидной ободочной кишки. Вначале появляется локальное вздутие, что связано с выпячиванием завернувшейся петли кишки. Дело в том, что в такой петле нарушается кровоснабжение, что способствует прекращению всасывания из нее газов. Кроме того, в ней очень быстро начинается процесс гниения кишечного содержимого с усиленным газообразованием. Наконец, нарушается нервно-мышечный тонус стенки такой кишки [Белкания С. П., 1983]. Все это ведет к тому, что завернувшаяся петля сигмовидной ободочной кишки растягивается, выпячивается и бывает видна на глаз. Она прощупывается в виде продольного уплотнения, идущего сверху слева книзу вправо, локализуется в левом подреберье или в области пупка. При перкуссии и одновременном выслушивании над выпячиванием определяется высокий тимпанит с металлическим оттенком (симптом Кивуля — Ballonsymtom), а при поталкивании брюшной стенки можно услышать шум плеска жидкости (симптом Склярова). Вследствие наличия локального выпячивания живот представляется асимметричным. Этот признак совместно с прощупываемым выпячиванием, тимпанитом над ним и видимой перистальтикой составляет симптом Валя. Видимая перистальтика редко определяется, только в некоторых случаях в начале заворота можно прослушать усиленные кишечные шумы.

Все эти симптомы редко бывают выражены одновременно, а через несколько часов и они начинают сглаживаться. Дело в том, что нарастает вздутие всего живота, тимпанит распространяется на другие отделы, локальное выпячивание не определяется. Болезненным при пальпации становится весь живот. Появляется ригидность, а затем напряжение брюшной стенки, положительные симптомы раздражения брюшины. При аускультации в этот период кишечные шумы не определяются, «мертвая тишина», на фоне которой иногда слышен звук падающей капли (симптом Вильмса).

При обследовании больных с заворотом сигмовидной ободочной кишки можно отметить симптом Обуховской больницы. И. И. Греков (1927) считал достаточным одного этого признака для установления диагноза кишечной непроходимости. Однако он более характерен для поздних стадий кишечной непроходимости и в большей степени для толстокишечной [Напалков П. Н. и др., 1973]. При завороте сигмовидной ободочной кишки этот признак встречается часто.

Специфичным для заворота сигмовидной ободочной кишки считают симптом Цеге-Мантейфеля: при постановке очистительной клизмы в прямую кишку удается ввести не более 500—1000 мл воды. Впрочем, количество жидкости, которое можно ввести, авторы определяют по-разному.

Так, П. А. Маценко (1969), цитируя Г. В. Цеге-Мантейфеля, указывал, что при завороте сигмовидной ободочной кишки можно ввести в прямую только 100—500 мл жидкости. Этот признак встречается у 90 % больных. Д. Ф. Скрипниченко (1970) считал, что удается ввести 500—800 мл, а Д. П. Чухриенко (1955), И. М. Матяшин и соавт. (1982) —до 1000 мл воды. Видимо, многое зависит от размеров прямой кишки, локализации и полноты обтурации сигмовидной ободочной кишки. В некоторых случаях при неполном завороте вода может проходить в вышележащие отделы толстой кишки, но, как правило, количество выходящей жидкости остается небольшим.

Острое начало иногда может сопровождаться развитием шока вследствие выраженного болевого раздражения («илеусный крик» по О. С. Кочневу, 1984). В этот момент наблюдается тахикардия, снижение артериального давления, учащение дыхания. Эти симптомы вскоре купируются, но нарастающая интоксикация приводит к повышению температуры, увеличению числа лейкоцитов, сдвигу формулы белой крови влево.

Такое острое начало заболевания наблюдается обычно при завороте кишки на 360° и больше. Однако степень заворота, определяемая в градусах, не всегда коррелирует с изменениями в кишке и выраженностью клинической картины. И. М. Литошенко (1913) наблюдал омертвение кишки и развитие перитонита при завороте на 90°, но в некоторых случаях кишка оставалась жизнеспособной при завороте на 270 Ф. X. Кутушев и соавт. (1984) считают, что бурное течение наблюдается при завороте больше чем на 180°.

Очень многое зависит от состояния брыжейки сигмовидной ободочной кишки. Если серозный покров брыжейки утолщен, рубцово изменен, то такая брыжейка, во-первых, не позволяет кишке делать большие повороты, а во-вторых, сосуды в такой брыжейке находятся как в панцире и сохраняют свою проходимость при определенной степени заворота кишки. Малоизмененная мягкая, податливая брыжейка не препятствует завороту кишки и окклюзии брыжеечных сосудов. Кроме того, степень нарушения кровоснабжения сигмовидной ободочной кишки во многом зависит от строения сосудистой сети ее брыжейки.

Во всех случаях, чем более выражено нарушение кровоснабжения кишки, тем острее начинается клиника заворота. Частота такого острого начала заболевания различна. Ф. X. Кутушев и соавт. (1984) редко встречали внезапное бурное развитие клинических проявлений. Однако В. Н. Четверикова (1955) и Т. Ф. Холод и соавт. (1981) наблюдали острое начало в 62—78 % случаев. Наоборот, Л. И. Гарвин (1957) чаще видел постепенное начало заболевания. Д. П. Чухриенко (1955), Ш. 3. Немсицверидзе (1964) наблюдали острое начало всего в 30—42 % случаев. Среди наших больных у 26 было острое начало, у 25 постепенное развитие заболевания.

При постепенном развитии встречаются те же симптомы, что и при острой форме, но они проявляются не все сразу и интенсивность их нарастает в течение нескольких дней. Поданным А. Е. Норенберг-Чарквиани (1969), удовлетворительное состояние больных длится 4—5 дней, затем появляются признаки интоксикации. Такое медленное развитие объясняется наличием заворота с неполным прекращением кровоснабжения сигмовидной ободочной кишки, к тому же и заворот самостоятельно или под влиянием лечения может в некоторой степени ликвидироваться или уменьшиться, что несомненно отражается на клинике.

По данным большинства хирургов, клинические проявления заворота сигмовидной ободочной кишки у лиц пожилого и старческого возраста имеют свои особенности. Признаки заболевания у них слабо выражены, клиническая картина стертая, нетипичная [Комаров И. А. и др. 1977; Нурмухамедов Р. М., Аскерханов Р. П. и др., 1982].

Механизм развития заворота кишечника

Среди этиологических факторов заворота сигмовидной ободочной кишки можно выделить две группы — предрасполагающие и производящие. Из первых особо важное значение имеют большая длина сигмовидной ободочной кишки и сближение точек прикрепления ее брыжейки вследствие сморщивания.

Сигмовидная ободочная кишка может быть короткой (24—29 см), средней (30—40 см), длинной (41 60 см) и очень длинной (71—72 см) [Белкания С. П., 1983]. У 65 % людей сигмовидная ободочная кишка имеет нормальную длину 24—40 см. Однако длина всей ободочной кишки и особенно сигмовидной ободочной может увеличиватся под влиянием различных причин. Сигмовидная ободочная кишка становится более длинной у лиц пожилого и старческого возраста, при питании растительной пищей, после некоторых болезней. Так, по данным С. П. Белкания (1983), у людей в возрасте до 50 лет длинная сигмовидная ободочная кишка встречается только в 7 % случаев, а старше 50 лет — в 28 %. И заворот сигмовидной ободочной кишки значительно чаще встречается у лиц пожилого возраста и редко у детей [McCalla Т. et al., 1985]. A. Northeast и соавт. (1984) считают основной причиной заворота наличие длинной сигмовидной ободочной кишки, которая у молодых людей является врожденной, а у пожилых — приобретенной.

A. Gama и соавт. (1976) наблюдали в Бразилии 230 больных с заворотом сигмовидной ободочной кишки и у всех мегаколон был следствием перенесенного американского трипаносомоза. Среди больных с заворотом сигмовидной ободочной кишки большая ее длина наблюдается в 70—100 % случаев [Ковалевич М. Д., 1960; Белый И. С. и др., 1977; КочневО. С., 1984; Vovor V. et al., 1972].

Еще большее значение, чем длина кишки, имеет сближение точек прикрепления ее брыжейки. Наиболее часто расстояние между точками прикрепления составляет 6-20 см и в среднем равняется 13 см [Созон-Ярошевич А. И., 1922]. В результате сморщивания брыжейки это расстояние уменьшается до 2—4 см [Чухриенко Д. П., 1955].

Рубцовые изменения в брыжейке, а они и приводят к сморщиванию ее, наиболее часто являются следствием воспалительных процессов в ней, но этому могут способствовать и такие факторы, как травма, запоры, резкие атеросклеротические изменения сосудов брыжейки. К развитию рубцов в брыжейке приводят частые повороты длинной сигмовидной ободочной кишки, наличие дивертикулов в кишке. Д. П. Чухриенко (1955) наблюдал рубцовые изменения в брыжейке у 92 % больных с заворотом этой кишки, М. Д. Ковалевяч (1960) — у 41,4 %.

Некоторые авторы важное значение в развитии заворота сигмовидной ободочной кишки придают наличию спаек в брюшной полости и, в частности, в левой подвздошной области, которые отмечены у 40—47 % больных [Белый И. С. и др., 1977; Холод Т. Ф. и др., 1981; Abraham-son R., 1969].

Кроме этих причин, завороту сигмовидной ободочной кишки способствуют застой калового содержимого, метеоризм, повышенная перистальтика кишечника, понижение мышечного тонуса передней брюшной стенки. Сочетание перечисленных факторов С. П. Белкания (1983) определяет как преторзионное состояние, однако, по его мнению, первостепенную роль в завороте играет интерпозиция мегадолихосигмы, которая может быть диафрагмальной, надчревной, межпетлевой, илеоцекальной и др.

По нашим данным, наиболее частым фактором, способствующим завороту сигмовидной ободочной кишки, является большая длина ее, что мы наблюдали у 45 из 59 оперированных больных. Однако в большинстве случаев выявлено сочетание длинной кишки с Рубцовыми изменениями и сморщиванием брыжейки или со спаечным процессом в брюшной полости.

Провоцирующими факторами могут быть погрешности в диете, переедание, прием большого количества пищи одновременно, особенно после длительного голодания [Степанова Э. П., 1938; Норенберг-Чарквиани А. Е., 1969; Белый И. С. и др., 1977; Холод Т. Ф. и др., 1981 ]. По данным Д. П. Чухриенко (1955), 12,7 % больных с заворотом сигмовидной ободочной кишки указывали на обильную еду после 8-12-часового перерыва в приеме пищи. Особенно неблагоприятное значение имеет прием большого количества растительной пищи. Именно этим объясняли высокую частоту заворота кишечника у жителей России [Спасокукоцкий С. И., 1908; Литошенко И. М., 1913; Иоффе М. Г., 1914]. Эта причина приводит к частому развитию заворота сигмовидной ободочной кишки в настоящее время у жителей развивающихся стран [Доценко А. П., 1978; Свистонюк И. У., Кимала А. Н., 1987; Polivka J., 1972; Vovor V. et al., 1972; Pal J. et al., 1982; Northeast A. et al., 1984].

Увеличение приема фруктов, овощей в летне-осенний период приводило к повышению частоты заворота ободочной кишки в это время года |Чухриенко Д. П., 1955]. Однако, по нашим данным, в последние годы сезонная зависимость нивелировалась, что можно связать с улучшением благосостояния советских людей и отсутствием резкой разницы в количестве принимаемой растительной пищи в разные месяцы года.

Частым фактором, провоцирующим заворот сигмовидной ободочной кишки, является внезапное повышение внутрибрюшного давления в результате поднятия больших тяжестей или резкого напряжения брюшной стенки, особенно после обильной еды. Этим в некоторой степени объясняется более частое развитие заворота у мужчин.

Заворот сигмовидной ободочной кишки

Частота заворота сигмовидной ободочной кишки среди всех форм острой кишечной непроходимости колеблется в очень широких пределах — от 3,7 до 50 % [Белый И. С. и др., 1973; Кукош В. И. и др., 1977; Greco R. et al., 1974; Khandeparker V. et al., 1974], среди других форм толстокишечной непроходимости составляет 10—15 % [Gerber A. et al., 1962; Northeast A. et al., 1984]. По данным М. В. Портного и соавт. (1973), из 156 больных с непроходимостью сигмовидной ободочной кишки у 130 был ее заворот.

Среди всех заворотов кишечника заворот сигмовидной ободочной кишки составляет 20,4—37,4 %, а среди заворотов различных отделов толстой кишки — 70—94 % [Холод Т. Ф. и др., 1981; Greenlee Н. et al., 1974; Gonzalez A. et al., 1975].

Наблюдали 59 больных с заворотом сигмовидной ободочной кишки. В 1949—1958 гг. было оперировано 20 человек, но в связи с тем, что данных по другим формам кишечной непроходимости за этот период у нас нет, произвести подробный анализ этой группы не представляется возможным.

В 1959—1966 гг. и в 1967—1975 гг. в двух лечебных учреждениях Ленинграда (больницы № 20 и 21) наблюдали соответственно 13 и 24 больных с заворотом сигмовидной ободочной кишки. Это составляло 6,9 и 6,5 % всех форм непроходимости (за исключением обтурационной опухолевой), наблюдавшихся в тот период времени [Петров В. П., 1977].

В 1976—1983 гг. уже в другом лечебном учреждении, работавшем в основном в режиме плановой хирургии, мы наблюдали 29 больных с непроходимостью кишечника, из них только 2 с заворотом сигмовидной ободочной кишки.

Благодаря работе М. А. Борчхадзе (1938), в которой анализируется клинический материал по кишечной непроходимости за 1922—1937 гг. по больнице № 21 Ленинграда, мы можем сравнить структуру больных в тот период и в последние годы, хотя прекрасно понимаем, что за это время изменились и численность и социальная структура населения этого городского района. Оказалось, по данным М. А. Борчхадзе, что из 201 больного с кишечной непроходимостью заворот всех отделов кишечника был у 81 (40,30 %), в том числе заворот сигмовидной ободочной кишки у 30 (14,92 % от всех больных с непроходимостью и 37,03 % среди больных с заворотами). В 1959—1975 гг. был 571 больной с кишечной непроходимостью, из них у 76 (13,30 %) были завороты, в том числе у 34 заворот сигмовидной ободочной кишки (5,95 % от всех больных с непроходимостью и 44,7 % среди больных с заворотами). При сравнении этих данных можно констатировать снижение частоты заворота сигмовидной ободочной кишки с 15 до 5,95 %, при одновременном увеличении удельного веса спаечной кишечной непроходимости с 30,8 до 73,3 %.

Заворот слепой кишки

По данным большинства хирургов, заворот слепой кишки встречается у 1—3 % всех больных с острой кишечной непроходимостью, у 6—10 % всех больных с заворотами и у 30—44 % всех больных с заворотами толстой кишки. J. Burke и соавт. (1984), отмечая, что у жителей США заворот встречается редко, нашли у 16 американских хирургов сообщения о 546 больных с заворотами толстой кишки, из них у 34,5 % был заворот слепой кишки. G. Ballantyne и соавт. (1985) из клиники Мейо (США) сообщили о 137 больных с заворотом толстой кишки, из них у 71 (52 %) был заворот слепой кишки.

Наблюдали 925 больных с острой кишечной непроходимостью, в том числе 95 с заворотами, из них у 6 больных был заворот слепой кишки, что составляет 0,64 % от всех больных и 6,31 % от числа больных со всеми заворотами.

Основным предрасполагающим фактором для развития заворота слепой кишки является общая брыжейка ее и подвздошной кишки, в результате чего весь этот отдел становится мобильным. Подвижная слепая кишка встречается у 10—12 % людей, хотя еще у 25 % кишка имеет также достаточную подвижность [Геворкян И. X., Мирза-Авакян Г. Л., 1969; Schmitt J. С. et al., 1977; Burke J. et al., 1984[. Подвижная слепая кишка может быть врожденной и приобретенной, подвижность ее увеличивается с возрастом. По мнению Д. П. Чухриенко (1955), важное значение имеет угол впадения подвздошной кишки в слепую. Переход этого угла из тупого в острый, что происходит вследствие расширения и опущения слепой кишки и рубцового сморщивания общей брыжейки, способствует завороту слепой кишки. К таким же факторам относятся воспалительные изменения в области слепой кишки, перенесенные оперативные вмешательства, спайки, новообразования, беременность, усиленная перистальтика кишечника. А. М. Карякин и соавт. (1987) наблюдали больную, у которой липома слепой кишки вызвала ее заворот на 270°. При наличии этих предрасполагающих причин для развития заворота необходим еще провоцирующий фактор в виде внезапного чрезмерного повышения внутрибрюшного давления при подъеме тяжести, кашле, натуживании, погрешности в диете (переедание, прием большого количества растительной пищи).

Различают три типа заворота слепой кишки:

1) заворот слепой и подвздошной кишки вокруг их общей брыжейки. В этих случаях в заворот вовлекается восходящая ободочная кишка, а иногда и правый ее изгиб, а также значительный участок подвздошной кишки;

2) заворот слепой кишки вокруг продольной ее оси. Место перекрута в этом случае находится ниже впадения подвздошной кишки в ободочную, вследствие чего проходимость кишки может не нарушаться;

3) заворот слепой кишки вокруг поперечной ее оси. При этом слепая кишки может находиться в различных отделах брюшной полости, под печенью, в левом подреберье.

По данным А. Е. Норенберг-Чарквиани (1969), чаще встречается первый тип заворота. Д. П. Чухриенко (1955) из 114 больных только у 4 наблюдал второй и третий типы заворота, а у остальных в процесс вовлеклись, кроме слепой, и подвздошная, и восходящая ободочная, а у некоторых больных и поперечная ободочная кишка.

Я. Д. Витебский и В. А. Мережинский (1975) выделяют также три типа заворота и обозначают их как:

1) осевой обтурационный, встречается у 33,7 % больных;

2) странгуляционный тип, у 39,6 %;

3) обтурационный дистопический тип заворота, у 26,7 % больных.

Д. Ф. Скрипниченко (1970) различает две формы заворота:

1) заворот вокруг брыжеечной оси, при этом наблюдается клиническая картина кишечной непроходимости;

2) заворот слепой кишки вокруг собственной оси, при этом непроходимости может не быть, но некроз еле пой кишки иногда развивается.

Н. Merguet и соавт. (1971) к первому типу относят заворот подвижной слепой кишки по ее продольной оси на 180—360° ко второму — заворот слепой кишки и части восходящей ободочной по или против часовой стрелки на брыжейке на 180—540° к третьему — краниальный перегиб слепой и свободной части восходящей ободочной кишки.

Из 6 наблюдаемых нами больных только у одного был заворот слепой кишки вокруг ее продольной оси, у остальных заворот был более сложным, слепая кишка вместе с подвздошной и частью восходящей ободочной кишкой заворачивались по или против часовой стрелки.

Многие хирурги сообщают о преобладании мужчин среди больных с заворотом слепой кишки, хотя другие авторы наблюдали больше больных женщин. Заболевание чаще развивается у лиц зрелого возраста, более молодого, чем это наблюдается при завороте сигмовидной ободочной кишки. Так, по данным Д. П. Чухриенко (1955), почти 75% больных были в возрасте до 60 лет, по данным Я. Д. Витебского и соавт. (1975), 68,3 % больных имели возраст до 50 лет. J. Burke и соавт. (1984) отмечают средний возраст 46,7 года, у N. Grover и соавт. (1973) — 50—60 лет. Среди наших 6 больных было 3 мужчин. Средний возраст составил 50,8 года, причем только 2 были старше 60 лет (70 и 75 лет).

Клинические проявления заворота слепой кишки зависят от многих факторов и, в частности, от типа и степени заворота. При завороте слепой кишки вместе с подвздошной довольно быстро развиваются все признаки тонкокишечной непроходимости. Общим симптомом для большинства заворотов является боль. Она начинается внезапно, среди полного здоровья, сразу сильная, локализованная в правой подвздошной области или в правой половине живота. Боль с самого начала постоянная, но у большинства больных вскоре принимает схваткообразный характер. Только при изолированном завороте слепой кишки постоянные боли в правой подвздошной области могут оставаться длительное время.

Очень рано появляется рвота. С самого начала она многократная и носит рефлекторный характер, что объясняется богатым рецепторным полем в илеоцекальной области. Застойная рвота наблюдается в более поздние сроки.

Задержка газов и стула появляется при всех формах заворота слепой кишки и вначале тоже носит рефлекторный характер. Даже при изолированном завороте слепой кишки, когда нет механического препятствия для проходимости кишечного содержимого, может развиваться задержка отхождения газов и кала. Многие хирурги отмечают непостоянный характер этого симптома, так как вначале заболевания может быть стул из дистальных отделов толстой кишки.

При осмотре больного в поведении его ничего характерного отметить не удается. Он может лежать спокойно, но во время приступов схваткообразных болей ведет себя беспокойно, начинает стонать, ворочаться. Тяжелое впечатление о больном создает также и многократная рвота или, чаще, позывы на рвоту, одышка, тахикардия, иногда снижение артериального давления.

При осмотре живота прежде всего отмечают вздутие его, причем степень вздутия зависит от времени, прошедшего от начала заболевания, и морфологических изменений в слепой кишке. При пальпации имеется равномерная болезненность по всему животу, но более выраженная в правой подвздошной области.

Важные сведения можно получить при тщательном обследовании правой подвздошной области. В большинстве случаев даже при осмотре можно отметить некоторое западение этой области (симптом Данса), особенно заметным на фоне вздутия других отделов живота. При внимательной пальпации правой половины живота, помимо болезненности, можно обнаружить «пустую» правую подвздошную область (симптом Шимана). Это может быть в тех случаях, когда слепая кишка, завернувшаяся на общей брыжейке, вместе с подвздошной кишкой или повернутая вокруг своей поперечной оси, располагается в других отделах брюшной полости. В этих условиях уже при осмотре можно увидеть «косой» живот, асимметрию за счет вздутия в левой половине или в левом подреберье, куда переместилась слепая кишка и где она прощупывается в виде раздутого болезненного уплотнения («волейбольного мяча» по Д. П. Чухриенко, 1955). Эти признаки можно отметить уже через 3 -6 ч от начала заболевания.

При завороте слепой кишки вокруг ее продольной оси она остается, как правило, на месте и прощупывается в виде резко болезненного уплотнения в правой подвдошной области. Однако такой заворот может наблюдаться в дислоцированной слепой кишке и болезненное уплотнение в этих случаях будет прощупываться в других отделах брюшной полости, чаще всего в правом подреберье.

Ранним, но также непостоянным симптомом является усиленная перистальтика кишечника, которая в более поздние сроки сменяется «тишиной» в брюшной полости, на фоне которой иногда можно услышать звук падающей капли с металлическим оттенком.

Очень важные сведения можно получить при рентгенологическом обследовании брюшной полости. В типичных случаях определяется раздутая слепая кишка с широким уровнем жидкости в ней. Но так как слепая кишка часто бывает дислоцирована, то этот уровень и раздутую кишку можно обнаружить в различных отделах брюшной полости. Для того чтобы определить, к какому органу относятся эти признаки (желудок или толстая кишка), Я .Д. Витебский и соавт. (1975), М. К. Щербатенко и соавт. (1977) рекомендуют применять контрастное исследование. При ирригоскопии можно обнаружить расположение правой половины ободочной кишки, окклюзию ее на месте перекрута, отношение этого места к раздутой слепой кишке. В более поздних стадиях выявляются рентгенологические признаки непроходимости тонкой кишки (вздутие, наличие горизонтальных .уровней жидкости, чаши Клойбера).

Многие авторы отмечают высокую эффективность рентгенологического обследования в диагностике заворота слепой кишки. N. Grover и соавт. (1973) из 12 больных с заворотом слепой кишки у 6 нашли типичные рентгенологические признаки. По сообщению P. Cugnenc и соавт. (1982), из 10 оперированных больных у 5 диагноз был установлен на основании обзорной рентгеноскопии, у 3 — при ирригоскопии J. Burke и соавт. (1984) обнаружили рентгенологические признаки заворота слепой кишки у 4 из 12 обследованных, а при ирригоскопии — у одного из 4, которым проводили это исследование. По данным С. Johnson и соавт. (1985), рентгенологическими признаками заворота являются сочетание расширения слепой кишки, ее ротации и малого количества газа в других отделах толстой кишки.

Определенную помощь при подозрении на заворот слепой кишки может оказать фиброколоноскопия. При этом можно выявить аномальное расположение толстой кишки, окклюзию поперечной ободочной или восходящей ободочной кишки. Однако следует признать, что рентгенологические данные имеют большую ценность и доступность. По-видимому, по этой причине мы не нашли в литературе сообщений о диагностике заворота слепой кишки с помощью эндоскопа.

Важно отметить, что в некоторых случаях заворот слепой кишки сочетается с другими заболеваниями. Так. Д. П. Чухриенко (1955) из 114 больных у 18 (15,79%) наблюдал другие заболевания, в том числе острый аппендицит (14), илеоцекальную инвагинацию (1), рак слепой кишки (1), ущемление слепой кишки в паховой грыже J. Belsare (1982), разбирая сочетание заворота слепой кишки и острого аппендицита, считает, что случайное совпадение этих двух заболеваний возможно, но маловероятно. Первичный острый аппендицит может способствовать завороту слепой кишки, но более частым вариантом является развитие острого аппендицита после заворота слепой кишки, так как при этом нарушается кровоснабжение червеобразного отростка и отток секрета из его просвета.

Одним из исходов заворота слепой кишки является ее некроз и развитие перитонита. Д. П. Чухриенко (1955) наблюдал гангрену слепой кишки у 15,8 % больных с ее заворотом, другие авторы указывают более высокую частоту этого осложнения (46,3%). J. Burke и соавт. (1984) приводят сборную статистику, в соответствии с которой гангрена слепой кишки отмечена у 48 (19,43 %) из 247 больных. Время развития гангрены зависит от многих причин, но она может наступить уже через 12— 18 ч после заворота. С. Johnson и соавт. (1985) отмечают, что перфорация слепой кишки наступила у 5 из 25 больных с заворотом ее. Причем риск перфорации зависит в первую очередь от продолжительности растяжения слепой кишки, а не от размера ее растяжения. Г. В. Алипов (1924) установил высокую сопротивляемость слепой кишки к нарушению в ней кровоснабжения.

Выраженная клиническая картина заворота слепой кишки и, главным образом, боли в правой подвздошной области заставляют больных обращаться за помощью в более ранние сроки, чем при других формах непроходимости. Примерно 1/3 больных поступает в стационар в первые 12 ч от начала заболевания еще 1 /3 - во вторые 12 ч. Больных, как правило, направляют в стационар с диагнозами кишечной непроходимости, острого аппендицита, заворота кишечника. Правильный диагноз перед операцией устанавливают в 12—28 % случаев [Чухриенко Д. П., 1955; Витебский Я. Д. и др., 1975]. Считается, что при завороте слепой кишки не важно, какой будет установлен диагноз в поликлинике; главное, чтобы врач поликлиники заподозрил острое хирургическое заболевание, направил больного в стационар и как можно быстрее.

На обследование больных в стационаре не должно уходить много времени. Диагноз непроходимости кишечника, тем более заворота кишки, является показанием к оперативному вмешательству, которое не следует откладывать. Если ясно, что больного нужно оперировать, то проводить в этих случаях дополнительные, иногда сложные, требующие длительного времени исследования нецелесообразно.

Лечение больных с заворотом слепой кишки должно быть только хирургическим. Рассчитывать на успех консервативных мероприятий при этом не приходится. Хотя самостоятельное расправление заворота слепой кишки возможно и, по-видимому, бывает у некоторых больных, нам неизвестны случаи расправления заворота под воздействием консервативных мероприятий.

Всем больным с заворотом слепой кишки, так же как и с непроходимостью кишечника, необходимо провести предоперационную подготовку в течение 1,5—2 ч. За это время больному следует начать внутривенное введение жидкости, в том числе 5 % раствора гидрокарбоната натрия, антибиотиков, промыть желудок и оставить в нем зонд. По показаниям вводят сердечные, обезболивающие средства.

Анестезия должна быть общей даже в тех случаях, когда перед операцией только подозревают заворот слепой кишки. Если операция начата под местной анестезией (по поводу острого аппендицита), а на операции обнаружен заворот слепой кишки, надо переходить на наркоз.

Наиболее целесообразным доступом в брюшную полость при завороте слепой кишки является широкая срединная лапаротомия. Если больной взят на операцию с диагнозом острого аппендицита и сделан разрез в правой подвздошной области, то после выявления заворота не следует заниматься расширением существующей раны, а надо сразу переходить на серединную лапаротомию.

После вскрытия брюшной полости, ревизии и установления заворота следует прежде всего расправить его. Затем надо решить основной вопрос операции, вопрос о жизнеспособности завернувшейся кишки. Для этого используют все описанные выше критерии: цвет, тургор кишки, состояние брюшины, перистальтику кишки, пульсацию сосудов.

При нежизнеспособности слепой кишки или даже при подозрении на нарушение кровоснабжения надо делать правостороннюю гемиколэктомию в пределах здоровых тканей с наложением илеотрансверзоанастомоза. Эту операцию нужно выполнять деликатно, осторожно, так, чтобы некротизированная слепая кишка не лопнула, что может привести к загрязнению брюшной полости и значительно осложнит весь ход операции. В связи с этим омертвевший участок кишки должен быть удален прежде всего, даже если потом, при формировании анастомоза, придется дополнительно иссечь концы поперечной ободочной или подвздошной кишок. Сама по себе резекция кишки не должна представлять особых технических трудностей, так как завернувшаяся кишка имеет длинную брыжейку, рассечение которой несложно, не требует длительного времени и не является травматичным этапом.

Однако летальность после правосторонней гемиколэктомии при некрозе слепой кишки остается высокой, что зависит от тяжелого предоперационного состояния больных. Д. П. Чухриенко (1955), М. Д. Ковалевич (1960), J. Bhatt (1969), P. Cugnenc и соавт. (1982) наблюдали 174 больных с заворотом слепой кишки, из которых у 41 была гангрена кишки. Правосторонняя гемиколэктомия выполнена у 29 больных с 17 (58, 62 %) летальными исходами. Некоторые хирурги применяли выведение некротизированного илеоцекального угла наружу с последующей резекцией его, однако эта операция почти в 100 % случаев приводит к летальному исходу [Норенберг-Чарквиани А. Е., 1969; Bhatt J., 1969; Greenlee Н. et al., 1974].

Сложнее решить вопрос о характере операции при наличии очагового некроза стенки слепой кишки. В этих случаях многие хирурги ограничиваются иссечением некротизированного участка кишки, формированием на этом месте трубчатой цекостомы с подшиванием слепой кишки к передней брюшной стенке. P. Cugnenc и соавт. (1982) допускают выполнение такой операции только у ослабленных больных старческого возраста. Опасность подобных операций состоит в распространении некроза за пределы подшитой части кишки, поэтому такие вмешательства можно применять только у больных с высокой степенью операционного риска.

Не менее сложная задача стоит перед хирургом в тех случаях, когда слепая кишка оказывается жизнеспособной. У таких больных вмешательство может состоять из расправления заворота с фиксацией кишки или правосторонней гемиколэктомии.

Наиболее распространенной операцией является расправление заворота. По сбороной статистике А. Е. Норенберг-Чарквиани (1969), это вмешательство составляет 57,09 %, а по данным зарубежных хирургов, — 31—33 % всего операций при завороте слепой кишки. Однако в последние годы эту операцию, «чистую» деторзию, стали применять реже. Действительно, она не только не устраняет, но даже не снижает воздействие факторов, приводящих к завороту слепой кишки. В связи с этим после расправления часто развивается рецидив заворота. J. Halvorsen и соавт. (1975) обследовали группу больных после различных операций по поводу заворота слепой кишки в сроки от одного года до 25 лет. После расправления заворота у 2 больных из 7 наблюдались периодические приступы непроходимости, 4 предъявляли жалобы на постоянные боли в правой половине живота и одному больному произведена правосторонняя гемиколэктомия в связи с рецидивом заворота.

Дополнительным вмешательством, направленным на предупреждение рецидива заворота слепой кишки, является фиксация ее. Существует много методов фиксации слепой кишки. Одна группа способов предполагает подшивание слепой кишки к париетальной брюшине передней, боковой или задней стенки брюшной полости. Эти вмешательства в настоящее время оставлены ввиду их малой эффективности.

Вторая группа операций заключается в фиксации слепой и восходящей ободочной кишки в забрюшинном пространстве. При этом рассекают брюшину кнаружи от восходящей ободочной и слепой кишки и затем подшивают их к краям рассеченной брюшины. Наибольшее распространение у нас в стране нашел способ Ильина.

 После удаления червеобразного отростка рассекают заднюю париетальную брюшину и края ее подшивают к задневнутренней и задненаружной ленте восходящей ободочной и слепой кишок. Применив этот способ со своими модификациями у 75 больных, И. X. Геворкян и Г. Л. Мирза-Авакян (1969) получили хорошие результаты у 44 из них. По методу Диксона Майера, на задней стенке брюшной полости из брюшины выкраивают П-образный лоскут основанием к боковой стенке. В образовавшийся карман помещают слепую кишку и к ее передней стенке подшивают брюшинный лоскут так, чтобы вся слепая кишка оказалась под брюшиной.

 Дополнительная фиксация слепой кишки или ее брыжейки не повышают операционный риск.

По сборной статистике А. Е. Норенберг-Чарквиани (1969), из 282 операций деторсию с фиксацией применяли в 15 (15,32 %) случаях. Отмечен один летальный исход (6,66%). По данным зарубежных авторов, из 62 операций при завороте слепой кишки в 22 (35,48 %) случаях использовали расправление с фиксацией слепой кишки; при этом умерло 5 (22,72 %) больных .

В некоторых случаях расправление заворота дополняют наложением цекостомы. Это делают главным образом для опорожнения раздутой слепой кишки, но при этом происходит также и фиксация ее. По данным зарубежных авторов, из 72 операций при завороте слепой кишки в 22 (30,55 %) случаях применена деторсия заворота с цекостомией; при этом отмечено 5 (22,72 %) летальных исходов. J. Anderson, G. Welch (1986) считают, что при жизнеспособной слепой кишке комбинация цекопексии и трубчатой пекостомии настолько же эффективна в отношении предупреждения рецидивов, как и резекция слепой кишки. Выполнение одной только цекопексии приводит к рецидивам в 20 % случаев.

Некоторые хирурги считают целесообразным одновременно с расправлением заворота удалять червобразный отросток, даже если он не имеет воспалительных изменений. Эта операция выполнена у 35 из 282 больных . Видно надо чаще ставить показания к аппендэктомии и обязательно ее выполнять перед погружением слепой кишки в забрюшинное пространство.

Радикальной операцией, предотвращающей рецидив заворота, является правосторонняя гемиколэктомия при жизнеспособной слепой кишке. Эта операция не имеет широкого распространения в связи с возможностью развития несостоятельности анастомоза в послеоперационном периоде, хотя некоторые хирурги выполняют ее часто .

Из отечественных авторов только Д. П. Чухриенко (1955) сообщил о 7 случаях резекции илеоцеального угла при жизнеспособной слепой кишке. Правильный выбор показаний к правосторонней гемиколэктомии способствовал низкой послеоперационной летальности: из 27 больных умер только один [Desoutter P. et at., 1980]. По сообщению J. С. Schmitt и соавт. (1977), большинство французских хирургов считают правостороннюю гемиколэктомию при жизнеспособной слепой кишке идеальным методом, а американские авторы чаще применяют цекопексию и цекостомию. Отдаленные результаты после резекции правой половины ободочной кишки, как правило, хорошие.

Показания к правосторонней гемиколэктомии при жизнеспособной слепой кишке должны быть строго ограниченными. Правая половина ободочной кишки имеет очень важное физиологическое значение, поэтому без особых показаний удалять ее не следует. Эта операция может быть выполнена у больных молодого возраста, не имеющих тяжелых сопутствующих заболеваний, но длительное время страдающих от болей, иногда схваткообразных, в правой подвздошной области и если в брюшной полости обнаружены больших размеров слепая и восходящая ободочн ая кишка, расположенные на длинной общей брыжейке.

Таким образом, основным видом операции при завороте следует считать расправление заворота и фиксацию слепой и восходящей ободочной кишки. В очень редких случаях по строгим показаниям может быть выполнена правосторонняя гемиколэктомия. Эту же операцию нужно применять при нежизнеспособной слепой кишке или при подогревании на некроз ее.

Заворот поперечной ободочной кишки

Это редкий вид заворота, он составляет 1—4 % всех заворотов толстой кишки. Большинство хирургов описывают единичные наблюдения. Всего в литературе удалось найти сообщения о 30 случаях заворота поперечной ободочной кишки. Среди отечественных хирургов 4 случая на 540 всех больных с заворотами описал М. Д. Ковалевич (1960) и один случай на 1385 оперированных по поводу острой кишечной непроходимости А. Е. Норенберг-Чарквиани (1969). Из зарубежных авторов R. Kerry и соавт. (1969) наблюдали 12 (3,92%) больных с заворотом поперечной ободочной кишки из 306 с заворотами ободочной кишки. J. Anderson и соавт. (1981) описали 7 наблюдений, A. Friedrich и соавт. (1974)— 3, J. Boley (1958), В. Cudermann и соавт. (1971), Н. Greenlee и соавт. (1974) — по одному.

Заворот поперечной ободочной кишки развивается в тех случаях, когда этот отдел имеет большую длину, а кишка — длинную брыжейку. В некоторых случаях у таких больных наблюдаются подвижные изгибы ободочной кишки, мегадолихосигма. Способствуют развитию заворота наличие сращений, рубцов, диафрагмальной грыжи, куда может проникать кишка, фиксироваться и заворачиваться.

Заворот поперечной ободочной кишки, как правило, сопровождается частичным или полным заворотом желудка.

Клинические проявления этого заболевания хорошо выражены. Резкие внезапные боли в эпигастральной области или около пупка, тошнота и рвота, задержка стула и газов, вздутие живота — все эти симптомы довольно быстро нарастают. При осмотре живота можно отметить асимметрию его за счет выпячивания в эпигастральной области, где прощупывается растянутая плотная кишечная петля. При рентгенологическом обследовании брюшной полости выявляют большой газовый пузырь с длинным горизонтальным уровнем жидкости. Перед исследованием в желудок надо ввести зонд и удалить его содержимое, что позволит исключить локализацию горизонтального уровня в желудке. Важные сведения можно получить при ирригоскопии и фиброколоноскопии. В обоих случаях при завороте поперечной ободочной кишки выявляют окклюзию ее, обычно в области левого изгиба. При неполном завороте эти признаки могут отсутствовать.

Лечение больных с заворотом поперечной ободочной кишки должно быть хирургическим. Только в тех случаях, когда от начала заболевания прошло 2—3 ч, а клиническое течение носит подострый или хронический характер, следует начинать с консервативных мероприятий: сифонные клизмы, повторные промывания желудка, введение спазмолитических средств. Опытный эндоскопист может попробовать расправить заворот аппаратом .

При клинической картине острого заворота и нарастании признаков кишечной непроходимости не следует тратить время на консервативное лечение: после предоперационной подготовки в течение 1,5—2 ч больных следует оперировать.

Операцию производят под общей анестезией через широкую срединную лапаротомию.

После ревизии брюшной полости, расправления заворота следует оценить жизнеспособность поперечной ободочной кишки, а также и желудка, если он участвовал в завороте.

При гангрене кишки или даже при подозрении на омертвение надо делать резекцию поперечной ободочной кишки с выведением обоих или одного проксимальною конца кишки в виде колостомы. В этих случаях нельзя заканчивать операцию наложением анастомоза. При жизнеспособной кишке операция заключается в расправлении заворота, рассечении сращений и укорочении брыжейки поперечной ободочной кишки и желудочно-ободочной связки.

После таких операций довольно часто развивается рецидив заворота. J. Anderson и соавт. (1981) применили деторзию заворота с рассечением спаек и колопексией у 4 больных, из них у 3 больных наступил рецидив заворота. В связи с этим следует рекомендовать таким больным плановую операцию — резекцию поперечной ободочной кишки — в холодном периоде.

P. Knight и соавт. (1981) описали один случай заворота левого изгиба ободочной кишки с вовлечением в процесс дистальной части поперечной ободочной и сигмовидной ободочной кишки. Заворот был на 720 Во время операции произведено расправление заворота и ушивание брыжейки с хорошим непосредственным результатом.

По данным G. Welch и J. Anderson (1985), в литературе описано 20 случаев заворота левого изгиба ободочной кишки.

Из 3 больных, наблюдавшихся авторами, у одного применили резекцию кишки с первичным анастомозом, у второго — расправление заворота и фиксацию левого изгиба, у третьего — наложение колостомы на первом этапе, а затем резекцию кишки.

Результаты лечения заворота кишечника

Послеоперационная летальность остается высокой и в последние годы держится примерно на одном уровне. Так, по данным Е. С. Ивахненко и соавт. (1938), за 1903—1937 гг. послеоперационная летальность при завороте сигмовидной ободочной кишки составила 53,7 %, по сведениям отечественных авторов, опубликованным в 1937 -1938 гг., — 28,16 %, по данным авторов, работы которых вышли в 1955—1957 гг., — 22,43 %. По сборной статистике А. Е. Норенберг-Чарквиани (1969) из 1650 оперированных больных умерло 435 (26,3 %). В 1970-1984 гг., по данным отечественных и зарубежных авторов, из 1253 оперированных больных умерло 298 (23,78 %) .

После резекции жизнеспособной сигмовидной ободочной кишки летальность колеблется от 0 до 18 % [Киров А. А., 1955; Чухриенко Д. П., 1955; Царев Н. П., 1971; Холод Т. Ф. и др., 1981; Белкания С. П., 1983; Tambaki S., 1970; Arnold G. et al., 1973; Gama A. et al., 1976]. По сборным сведениям A. E. Норенберг-Чарквиани (1969) она составляет 13,4 %, что ниже, чем при всех других видах оперативных вмешательств. Среди более поздних данных следует отметить, что у Т. Ф. Холода и соавт. (1981) не было летальных исходов после 8 резекций сигмовидной ободочной кишки с первичным анастомозом, у С. П. Белкания (1983) умерло 4 из 41 оперированного. Однако наблюдается и более высокая летальность. [Маценко А. П., 1969; Кукош В. И. и др., 1977; Ballantyne G., 1982]. Сторонники этой операции при расправлении заворота отметили более высокую летальность, от 21,5 до 40 % .

Однако приверженцы паллиативных операций наблюдали летальные исходы после расправления заворота сигмовидной ободочной кишки в 4,8—14,2% случаев .

Из 472 больных, представленных 14 авторами, в том числе 5 отечественными, позже 1969 г. после расправления заворота сигмовидной ободочной кишки умерло 87, что составляет 18,43 %.

Такие различия в послеоперационной летальности объясняются выбором правильных показаний к методу хирургического вмешательства. Основной ошибкой при применении деторзии является оставление в брюшной полости кишки с необратимыми изменениями. Коварность заключается в том, что во время операции развернутая кишка приобретает жизнеспособный вид; но порой это обманчивое впечатление, так как некроз начинается со слизистой оболочки и позже рапространяется на наружные слои стенки кишки. Помимо этого механизма, следует учитывать последующий тромбоз брыжеечных сосудов, провоцирующим моментом для которого служит паретическое состояние расправленной сигмовидной ободочной кишки. По данным П. А. Петухова (1968), из 143 умерших от острой кишечной непроходимости у 45 (41,47%) причиной смерти была неправильная оценка жизнеспособности кишки.

Наибольшая летальность наблюдается после операции по поводу «черной сигмы». 3. И. Пономарев (1914), A. X. Бабасинов (1938), А. Н. Шабанов (1956) сообщали о 85—100 % летальности, Д. П. Чухриенко (1955), B. М. Величенко (1957), А. Е. Норенберг-Чарквиани (1969), V. Vovor и соавт. (1972) — о 50—80 % летальности. В. Н. Мешкова (1963), А. П. Деценко (1978), A. Gama и соавт. (1976), J. Schagen van Leeuwen (1985) отметили смертельные исходы в 17,3—50 % случаев. По данным А. Е. Норенберг-Чарквиани (1969) самая низкая летальность получена после первичной резекции «черной сигмы» с выведением одноствольной колостомы — 27,5 %. Наблюдали 5 летальных исходов после операций у 10 больных с «черной сигмой», причем лучшие результаты (один умерший из 5) были после резекции сигмовидной ободочной кишки по Гартману (табл.).

Таблица. Результаты оперативных вмешательств при завороте сигмовидной ободочной кишки в зависимости от ее состояния

 При «черной сигме»При сомнительной жизнеспособности кишкиПри жизнеспособной кишке  
Операция     Всего 
 оперированоумерлооперированоумерлооперированоумерлооперированоумерло
Деторсия  3 152182
Деторсия + выведение сигмовидной ободочной кишки11_——_11
Деторсия + мезосигмопликация——32142174
Деторсия + цекостомия————2_2_
Мезосигмопликация——__5_5_
Резекция сигмовидной ободочной кишки с наложением анастомоза 11——4—51
Резекция сигмовидной ободочной кишки с наложением анастомоза + цекостома 1     1—
Левосторонняя гемиколэктомия с выведением колостомы22.————22
Операция Грекова II11____11
Операция Гартмана511—1—71
Итого.116724145912

Несомненно, что непосредственные результаты хирургического вмешательства, помимо указанных выше причин, зависят от возраста и наличия сопутствующих заболеваний у больных и некоторых других факторов. Но следует особо подчеркнуть, что операция при острой кишечной непроходимости относится к числу сложных как в тактическом, гак и в техническом отношении. Только опытный хирург, оперирующий в оптимальных условиях, может правильно оценить обстановку после лапаротомии, определить жизнеспособность кишки, принять наиболее приемлемую тактику и грамотно осуществить ее. Учитывая это, операции при завороте сигмовидной ободочной кишки должен выполнять высококвалифицированный хирург [Скрипниченко Д. Ф., 1970; Горбашко А. И., 1982, и др.].

Лечение заворота кишечника

Выбор правильной лечебной тактики при завороте сигмовидной ободочной кишки представляет значительные трудности. До последнего времени диагноз «заворот сигмовидной ободочной кишки» являлся абсолютным показанием к операции. Редкие сообщения о разрешении заворота с помощью сифонных клизм лишь подтверждали основную хирургическую направленность лечения.

И все же в некоторых случаях, а это относится к больным с постепенно развивающейся клиникой непроходимости, при отсутствии каких-либо признаков перитонита, можно начинать лечение с сифонных клизм. При правильном проведении их иногда наступает расправление заворота сигмовидной ободочной кишки. М. Д. Ковалевичу (1960) это удалось в 21 случае. В дальнейшем таких больных следует оперировать в плановом порядке. Консервативное лечение заворота у детей оказывается успешным в 27 % случаев.

В последние годы для лечения больных с заворотом сигмовидной кишки стали широко применять эндоскопические методы, при этом используют не только гибкий эндоскоп, но и жесткий ректоскоп. По данным С. П. Белкания (1983), первые сообщения о применении ректоскопа для декомпрессии завернувшейся сигмовидной ободочной кишки появились в 1938 г. (С. Laurell). Методика лечения заключается в следующем: ректоскоп вводят на глубину 20—30 см и через него выше проводят толстый резиновый зонд длиной 60 см под постоянным, но несильным давлением. При проведении зонда в завернувшуюся петлю сигмовидной ободочной кишки и выше отходит большое количество газов и кала. J. Schagen van Leeu wan (1985) наблюдал 283 больных с заворотом сигмовидной ободочной кишки, из них у 131 произведена успешная деторсия при сигмоидоскопии с последующей декомпрессией через ректальную трубку.

По мнению А. П. Доценко (1978), попытки устранения заворота сигмовидной ободочной кишки с помощью клизм и через эндоскоп допустимы только в ранние сроки от начала заболевания у больных с тяжелыми сопутствующими заболеваниями и у лиц старческого возраста. Следует добавить, что эту методику можно применять:

1) при постепенном начале и постепенном развитии заболевания, когда можно предполагать неполную окклюзию кишки на месте ее перекрута;

2) при отсутствии признаков перитонита;

3) при достаточной квалификации эндоскописта.

Одним из грозных осложнений ликвидации заворота через эндоскоп является перфорация кишки. Она может наступить на месте перекрута отводящей петли или в самой завернувшейся сигмовидной ободочной кишке. Помимо чисто технических трудностей, можно предполагать, что разрывается, как правило, уже измененная кишка. R. Boulvin (1966) наблюдал перфорацию кишки у 4 и развитие шока у одного больного из 187, которым применяли этот метод. У всех 5 (2,67 %) больных наступил летальный исход. По данным V. Vovor и соавт. (1972), умерли 2 из 11 больных, а по данным Н. Greenlee и соавт. (1974), один из 17, которым производили расправление заворота через эндоскоп. По сборной статистике четырех авторов на 631 случай применения интубации для расправления заворота сигмовидной ободочной кишки летальный исход наступил в 2% [Barbier М. et al., 1970]. Частые рецидивы и грозные осложнения привели к тому, что некоторые хирурги стали отказываться от применения этого метода [Cornet R. et al., 1973].

Если заворот сигмовидной ободочной кишки удалось развернуть, то дальнейшая тактика может быть различной. D. Brunsgaard (1947), Л. Levin (1958), М. Barbier и соавт. (1970) рекомендуют сразу, в тот же день, оперировать больных. D. Kirk и соавт. (1966), A. Gama и соавт. (1976) считают возможным отложить вмешательство, подготовить больного и оперировать в плановом порядке. По нашему мнению, при отсутствии показаний к срочным операциям после консервативного устранения заворота больного и, в частности, толстую кишку надо подготовить к дальнейшему хирургическому вмешательству, которое делают, не выписывая больного из стационара.

Эффективность развертывания заворота через эндоскоп снижается частым развитием рецидива [Доценко А. П., 1978; Barbier М. et al., 1970; Welch G. et al., 1987]. R. Boulvin (1966) из 182 больных, которым с успехом применили эту методику, у 23 (12,63 %) наблюдал рецидивы заворота, причем у 2 они были по 2 раза.

Основным методом лечения заворота сигмовидной ободочной кишки следует считать хирургический. Существует много различных операций, которые можно разделить на две большие группы: паллиативные и радикальные. К первой группе относят операции расправления заворота без или с дополнительными вмешательствами на сигмовидной ободочной кишке или на ее брыжейке. К радикальным вмешательствам относят операции с резекцией завернувшейся петли [Степанова Э. Н., 1938; Маценко Г1. А., 1969; Кочнева Е. А., 1977; Петров В. П., 1977]. По сборной статистике отечественных и зарубежных авторов, из 3640 операций при жизнеспособной кишке 2468 (67,8 %) были паллиативными и 1172 (32,2 %) радикальными.

За последние 15 лет несколько чаще стали применять резекцию жизнеспособной кишки: из 1224 операций выполнены 730 (59,64 %) паллиативных вмешательств, 494 (40,36 %) радикальных. Однако многие хирурги предпочитают ограничиваться паллиативными операциями [Скрипниченко Д. Ф., 1970; Гулин В. А. и др., 1973; Greco R. et al., 1974; Gullino D. et al., 1984]. Это и понятно, так как расправление заворота, даже с фиксацией кишки или с вмешательствами на ее брыжейке, операция менее тяжелая для больного, непродолжительная, доступная каждому хирургу. Об этом свидетельствуют и сборные статистики, в соответствии с которыми паллиативные операции составляют 60 % всех вмешательств при жизнеспособной кишке. Р. М. Нурмухамедов (1978), G. Arnold и соавт. (1973) особенно подчеркивают необходимость выполнения простых, малотравматичных операций у больных пожилого и старческого возраста и имеющих тяжелые сопутствующие заболевания.

В. А. Гулин и соавт. (1973), А. П. Доценко (1978), S. String (1971), В. Bhatnagar и соавт. (1977) считают, что во всех случаях жизнеспособной сигмовидной ободочной кишки надо ограничиваться расправлением заворота.

Распространению паллиативных вмешательств способствует также и несколько меньшая летальность после расправления заворота по сравнению с резекцией. Правда, сопоставление этих двух показателей не всегда правомочно, так как в большинстве случаев и расправление, и резекцию выполняют по своим определенным показаниям и, в частности, резекцию применяют при более тяжелых изменениях в сигмовидной ободочной кишке. Однако сторонников паллиативных операций в последние годы становится меньше. Это объясняется тем, что иногда после этих вмешательств в ближайшее время развиваются такие осложнения, как перфорация сигмовидной ободочной кишки, а в более отдаленные сроки — рецидив заворота.

Ход операции при завороте сигмовидной ободочной кишки имеет некоторые свои особенности. Операцию всегда выполняют под общей анестезией. Применяется широкая срединная лапаротомия. Ввиду вздутия кишечника рассекать брюшину надо осторожно, под контролем глаза и дальнейшие действия хирурга должны быть деликатными, атравматичными. Опасность состоит в возможности повреждения раздутой напряженной кишки.

В некоторых случаях резкого вздутия сигмовидной ободочной кишки встает вопрос об опорожнении ее. Вообще эту процедуру нежелательно делать, но когда раздутая кишка заполняет всю брюшную полость, закрывает лапаротомную рану и не позволяет произвести обследование кишки и брюшной полости или имеется опасность разрыва такой кишки, то целесообразнее предварительно освободить ее от содержимого. Это не всегда просто сделать. Самый безопасный путь состоит в выведении каловых масс по толстой резиновой трубке, введенной через прямую кишку. После расправления заворота петли сигмовидной ободочной кишки осторожно поочередно приподнимают с таким расчетом, чтобы содержимое самотеком подходило к резиновой трубке и выделялось через нее. Однако такая осторожная методика часто оказывается неэффективной и тогда приходится применять более грубый прием, который состоит в «выдаивании» содержимого толстой кишки. Рекомендованный в свое время И. И. Грековым (1928) этот способ затем был оставлен, но в последнее время его стали вновь применять [Гаджиев А. С. и др., 1977; Лубенский Ю. М., 1981].

По нашему мнению, этот способ можно применять, но не надо усердствовать. Следует помнить, что стенка сигмовидной ободочной кишки после расправления заворота остается рыхлой, инфильтрированной, легко повреждаемой, особенно ее слизистая оболочка.

Если этот способ не помогает и сигмовидная ободочная кишка остается больших размеров, то производят пункцию кишки толстой иглой или троакаром, удаляют жидкое и газообразное содержимое, а место пункции ушивают кисетным швом.

При неэффективности этого метода можно небольшим разрезом вскрыть раздутую кишку, ввести в нее наконечник электроотсоса и таким образом удалить содержимое кишки. Этот прием надо проводить так, чтобы не инфицировать брюшную полость, В связи с этим на стенку кишки предварительно накладывают кисетный шов, который вначале затягивают на наконечнике, а после удаления его окончательно завязывают и подкрепляют Z-образным швом. И. А. Ерюхин и соавт. (1980) рекомендуют осуществлять декомпрессию толстой кишки проксимально от заворота резиновой трубкой, проведенной через цекостому.

В случае принятия решения о резекции кишки не следует тратить время на полное удаление содержимого. Если вздутие не мешает выполнению операции, надо приступить к резекции.

Осторожное обследование рукой растянутой сигмовидной ободочной кишки со всех сторон позволяет обычно исключить узлообразование, наличие спаек, опухоли, которая может располагаться и дистальнее перекрута и на вершине завернутой кишки. А. Е. Норенберг-Чарквиани (1969) считала, что определять направление заворота надо «по нижнему витку ножки сигмы». Это же можно сделать, постепенно расправляя заворот и повторяя его первоначальное положение. Заворот сигмовидной ободочной кишки может иметь направление по часовой стрелке или против ее хода. Существенного значения для развития изменений в кишке и для действий хирурга во время операции это не имеет. Степень заворота может быть различной, от 90 до 720°. Наиболее часто встречается заворот сигмовидной ободочной кишки на 360° [Степанова Э. Н., 1938; Чухриенко Д. П., 1955; Скрипниченко Д. Ф., 1970]. Среди наблюдаемых нами больных заворот на 90° обнаружен у одного, на 180° — у 10, на 270° — у 14, на 360° — у 21, на 540° — у одного.

Заворот на 90—180° не всегда вызывает клиническую картину кишечной непроходимости. Чаще это бывает при переполненной толстой кишке, при неблагоприятном строении сосудов брыжейки.

Расправление заворота — очень ответственный момент. Именно на этом этапе возможен разрыв кишки на месте ее перекрута, т. е. у ножки завернувшейся петли. После расправления заворота высокотоксичное содержимое сигмовидной ободочной кишки переходит в дистальные отделы, где происходит усиленное всасывание его, приводящее к развитию «турникетного» шока. Для предупреждения этого необходимо до расправления, а если диагноз установлен раньше, то перед операцией в прямую кишку ввести толстую, диаметром 3—4 см, резиновую трубку для отведения поступающего туда кишечного содержимого. Надо предупредить анестезиологов о возможном нарушении гемодинамики в этот момент. Постепенное поступление токсичного содержимого сигмовидной ободочной кишки в прямую способствует более полному удалению его. Крайнюю и, на наш взгляд, необоснованную точку зрения высказывал Г. Л. Ратнер (1973). Желая предупредить развитие «турникетного» шока, он предлагал производить удаление завернувшейся сигмовидной ободочной кишки, даже жизнеспособной, не расправляя заворота.

Следующий очень важный и наиболее ответственный момент операции состоит в определении жизнеспособности сигмовидной ободочной кишки. Еще во время вскрытия брюшной полости можно в редких случаях увидеть «черную сигму», но чаще она имеет слегка цианотичный оттенок. Окончательное суждение об обратимости изменений в завернувшейся кишке можно высказать только после расправления заворота. Достоверными признаками жизнеспособности кишки следует считать нормальный, бледно-розовый цвет кишки, блестящую поверхность брюшины, наличие перистальтики, упругость кишечной стенки и, самое главное, пульсацию брыжеечных сосудов около брыжеечного края кишки или на поверхности самой кишки. В сомнительных случаях следует ввести в корень брыжейки 50—70 мл 0,25 % раствора новокаина и в течение 5—10 мин отогревать кишку теплым изотоническим раствором хлорида натрия. Если через 10 мин такого наблюдения остаются сомнения в жизнеспособности кишки, надо признать изменения в ней необратимыми.

Особое внимание следует обращать на места перекрута кишки. Вся кишка может быть жизнеспособной, а в местах странгуляции на стенке кишки выявляются тонкие полоски с необратимыми изменениями.

В некоторых случаях можно использовать более сложные методики определения состояния кишки, описанные выше, например трансиллюминационную тензоангиометрию [Розенгартен М. Ю., 1973; Сигал М. 3. и др., 1976].

Дальнейшие действия хирурга зависят от решения вопроса о жизнеспособности кишки. Однозначная тактика предпринимается при гангренозно-измененной кишке — она должна быть удалена. При жизнеспособной сигмовидной ободочной кишке могут быть использованы два вида оперативных вмешательств — расправление заворота с различными дополнительными вмешательствами на кишке и ее брыжейке или резекции жизнеспособной кишки.

После расправления заворота сигмовидной ободочной кишки довольно часто наблюдаются рецидивы его. Это и понятно, так как остаются все факторы, способствующие возникновению заворота, да прибавляются еще многочисленные спайки в брюшной полости. По сборной статистике, из 338 больных после паллиативных операций рецидивы заворота возникли у 82 (24,26 %), причем после 244 расправлений заворота — у 68 (27,85 %), после 94 операций с мезосигмопликацией и сигмопексией — у 14 (14,89%) больных. В связи с этим предложено большое число различных дополнительных вмешательств, направленных на фиксацию сигмовидной ободочной кишки или на укорочение ее орыжейки: подшивание кишки к боковой париетальной брюшине [Nussbaum М., 1980], фиксация брыжейки кишки к этому же месту [Roux С., 1904], подшивание и кишки, и брыжейки [Roser N., 1924]. Ф. М. Пикин (1923) выкраивал лоскут из париетальной брюшины и помещал под него сигмовидную ободочную кишку. Tahiliani (1972) создавал карман в предбрюшинном пространстве в левом нижнем квадранте передней брюшной стенки и подшивал туда 10— 12 см сигмовидной ободочной кишки.

Фиксацию сигмовидной ободочной кишки к передней брюшной стенке, к боковой париетальной брюшине широко применяют зарубежные хирурги .

Некоторое распространение получила фиксация сигмовидной ободочной кишки к поперечной ободочной. Так, S. Gupta и соавт. (1969) применили этот метод у 3 больных из 23, у которых операция заключалась в расправлении заворота. R. Agrawal и соавт. (1971) фиксировали брыжейку сигмовидной ободочной кишки к поперечной ободочной у 17 больных из 39 оперированных. В. Bhatnagar и соавт. (1977) в 49 случаях из 119 подшили сигмовидную ободочную кишку к поперчной ободочной.

Большое распространение получили методы укорочения брыжейки сигмовидной ободочной кишки. В 1929 г. И. Э. Гаген-Торн сообщил о своем способе ушивания брыжейки этой кишки .

Он накладывал поперечные швы от корня брыжейки до краевого сосуда с обеих сторон. После затягивания этих швов брыжейка укорачивается, а также уменьшается просвет и объем самой кишки и тем самым предотвращается или точнее снижается возможность развития в дальнейшем рецидива заворота. Автор рекомендовал применять свой метод при мегасигме, а при полном сморшивании брыжейки делал резекцию сигмовидной ободочной кишки.

Укорочение брыжейки сигмовидной ободочной кишки по Гаген-Торну применяли раньше и сейчас используют многие хирурги. Э. Н. Степанова (1938) считала, что операция Гаген-Торна является методом выбора у тяжелобольных и лиц пожилого возраста. Из 59 оперированных больных эта операция выполнена у 34, с двумя летальными исходами Д. П. Чухриенко (1955), М. Д. Ковалевич (1960) отмечали, что операция Гаген-Торна имеет большие преимущества перед простым расправлением заворота и резко ухудшает отдаленные результаты. D. Gullino и соавт. (1984) у 5 больных с заворотом сигмовидной ободочной кишки применили мезосигмопластику, при которой создавалось натяжение сигмовидной ободочной кишки и исключалась возможность рецидива заворота.

Однако в последнее время все чаще высказывают отрицательные мнения об этой операции. Так, А. П. Юри-хин (1973) считал, что операция Гаген-Торна оказывает неблагоприятное влияние на отдаленные последствия и в связи с усилением спаечного процесса способствует возникновению рецидивов заворота. А. Г. Земляной (1973) среди различных типов операций по поводу заворота сигмовидной ободочной кишки самые плохие отдаленные результаты наблюдал после расправления заворота и различных операций на брыжейке. О. С. Кочнев (1984) считает, что мезосигмопликация и укорочение брыжейки не дают положительных результатов. С. П. Белкания (1981) на 81 операцию по поводу заворота сигмовидной ободочной кишки применил операцию Гаген-Торна всего один раз.

Многие хирурги после мезосигмопликации наблюдали рецидив заворота [Степанова Э. Н., 1938; Чухриенко Д. П., 1955; Ковалевич М. Д., 1960]. Из 59 оперированных больных мы применили паллиативные вмешательства у 43, из них у 17 — расправление заворота и мезосигмопликацию с 4 летальными исходами. Мы считаем, что укорочение брыжейки по способу Гаген-Торна можно использовать в дополнение к расправлению кишки только в тех случаях, когда имеется длинная сигмовидная ободочная кишка и высокая ее брыжейка, а первичную резекцию кишки нежелательно выполнять из-за тяжелого состояния больного.

Некоторые авторы рекомендуют более сложные комбинации различных оперативных вмешательств. Так, К. С. Симонян (1960) делал мезосигмопликацию по Гаген-Торну, сигмопликацию и еще прикрывал кишку лоскутом брюшины. Однако и после таких сложных операций бывают рецидивы заворота [Норенберг-Чарквиани А. Е., 1969j. L. Cornet и соавт. (1973) считали, что частые рецидивы после расправления заворота, в том числе и с мезосигмопликацией и сигмопликацией, делают эту операцию особенно опасной для лиц, проживающих в сельских отдаленных районах.

А. А. Троянов (1896) предлагал заканчивать расправление заворота наложением широкого соустья между приводящим и отводящим коленами сигмовидной ободочной кишки у ее основания. Эту операцию изредка применяют некоторые хирурги [Чухриенко Д. П., 1955; Маценко П. А., 1969]. Однако совершенно ясно, что от рецидива заворота такая методика предохранить не может. И. И. Греков (1929) использовал эту операцию как первый этап своего второго способа.

Вторая группа операций при завороте сигмовидной ободочной кишки относится к радикальным вмешательствам и заключается в резекции кишки в различных модификациях. Эти операции имеют несомненное преимущество перед паллиативными, так как полностью исключают те осложнения, которые наблюдаются после расправления заворота (перфорации кишки и рецидивы заворота). Однако они более сложны в техническом отношении и тяжелее для больных. Эти опасности в последние годы несколько нивелируются достижениями анестезиологии и реаниматологии, совершенствованием хирургической техники, в связи с чем некоторые хирурги высказываются за выполнение радикальных вмешательств при жизнеспособной сигмовидной ободочной кишке (Земляной А. Г., 1973; Свистонюк И. У., Кимала А. Н„ 1987; Kothe W. et al., 1972; Nemer F. et al., 1976, и др.].

Резекцию жизнеспособной сигмовидной ободочной кишки при ее завороте впервые выполнил S. Obalinsky в 1885 г. У нас в стране активными сторонниками радикальных операций при завороте сигмовидной ободочной кишки были хирурги МНИИ скорой помощи им. Н. В. Склифосовского [Бабасинов А. X., 1938; Арапов А. Д., 1956; Мешкова В. Н., 1963, и др.].

Существует несколько способов резекции жизнеспособной сигмовидной ободочной кишки, применяемых при ее завороте. Наиболее оптимальной является резекция сигмовидной ободочной кишки с первичным анастомозом. При этом удаляют длинную сигмовидную ободочную кишку, устраняют условия для рецидива и сразу восстанавливают проходимость толстой кишки. Эта операция в наибольшей степени удовлетворяет и больного, и хирурга. Особого решения требует вопрос об удалении брыжейки кишки. По нашему мнению, ее тоже следует удалять. Во-первых, брыжейка у таких больных бывает рубцово-измененной, малоподатливой; оставление ее создает трудности при формировании анастомоза. Во-вторых, наличие такой брыжейки является условием для рецидива заворота. В-третьих, в брыжейке после заворота сигмовидной ободочной кишки могут остаться тромбированные сосуды, которые служат источником дальнейшего распространения тромбообразования. С. П. Белкания (1983) также удаляет брыжейку кишки при операции во время острого приступа.

После резекции сигмовидной ободочной кишки многие хирурги формируют анастомоз по типу конец в конец [Стародубцева Л. Н. и др., 1973; Кутушев Ф. X. и др., 1984; Tambaku S. 1970; Polivka J., 1972]. А. И. Горбашко (1982) накладывает анастомоз по типу бок в бок, Э. Н. Садыков (1970) вшивает конец отводящей петли в бок приводящей, а приводящий конец выводит в левой подвздошной области в виде одноствольной колостомы. Следует отметить, что многие хирурги для предупреждения несостоятельности анастомоза считают целесообразным накладывать проксимальный кишечный свищ [Стернин О. А., 1937; Маценко П. А., 1969]. Д. П. Чухриенко (1955) резекцию сигмовидной ободочной кишки дополнял профилактической подвесной илеостомой. Е. А. Кочнева (1977), А. П. Доценко (1978) формируют цекостому. Ф. X. Кутушев и соавт. (1984) обязательно растягивают сфинктер прямой кишки.

Одним из важных условий благополучного исхода операции является резекция кишки в пределах здоровых стенок и отсутствие натяжения при наложении анастомоза. В связи с этим резекция кишки должна быть достаточно большой по объему, но одновременно и такой, чтобы можно было наложить соустье без натяжения. В этих условиях использование современной прецизионной техники с наложением двухрядного шва тонкими синтетическими нитями на атравматической игле предупреждает развитие несостоятельности анастомоза, который на толстой кишке мы формируем всегда по типу конец в конец. По нашему мнению, наиболее оптимальным методом защиты анастомоза на сигмовидной ободочной кишке является наложение трансверзостомы с полным отведением калового содержимого. Однако ее формируют только в тех случаях, когда наложенный анастомоз вызывает какие-то сомнения в его прочности (инфильтрированная стенка кишки, прорезывание швов, образование внутристеночных гематом и др.).

Рекомендуемая некоторыми хирургами мобилизация левого изгиба ободочной кишки не всегда выполнима у тяжелобольных и не всегда эффективна.

По сборной статистике отечественных (включая сборные данные А. Е. Норенберг-Чарквиани, 1969) и зарубежных авторов, удельный вес резекции сигмовидной ободочной кишки с анастомозом среди всех радикальных операций составляет 36,72 %. Преимущественно этот тип хирургического вмешательства используют А. II. Маценко (1969); В. И. Кукош и соавт. (1977); Т. Ф. Холод и соавт. (1981).

Рецидивы после резекций сигмовидной ободочной кишки встречаются редко. По одному случаю описали С. И. Спасокукоцкий (1928) и М. Р. Абдулаев и Д. С. Атаев (1980). П. А. Доценко (1969) сообщил о 4 случаях рецидива заворота после 34 радикальных операций. Можно предполагать, что рецидив развился у больных, которым выполнена недостаточно радикальная операция с оставлением большей части сигмовидной ободочной кишки, если тем более прошел большой срок после операции.

Опасность развития несостоятельности швов анастомоза привела некоторых хирургов к отказу от соустья при резекции сигмовидной ободочной кишки. Наибольшее распространение среди подобных способов имеет операция Гартмана. Это вмешательство, предложенное вначале (1921) для удаления злокачественных опухолей верхнего отдела прямой кишки, в настоящее время нашло более широкое применение, в том числе и при завороте сигмовидной ободочной кишки. Оно имеет некоторые преимущества перед другими радикальными вмешательствами. Операция нетравматична и нетяжела для больного, несложна в техническом отношении для хирурга, не имеет таких «узких» мест, как анастомоз или оставшуюся кишку сомнительной жизнеспособности. При ней одновременно удаляют длинную сигмовидную ободочную кишку и ликвидируют кишечную непроходимость. Недостатком ее является формирование колостомы, но всегда остается возможность ликвидировать ее на втором этапе [Петров В. П., 1977; Рудин Э. П., 1986; Ryan Р., 1982; Braillon G., 1985; Cuilleret J. et al., 1985]. Ф. К. Кутушев и соавт. (1984) считают, что при удовлетворительном состоянии больных следует делать резекцию сигмовидной ободочной кишки с анастомозом, а при более тяжелом состоянии — операцию Гартмана. Доля операции Гартмана среди других вмешательств при завороте сигмовидной ободочной кишки различна. Так, О. С. Кочнев (1984) при завороте выполнил 5 таких операций из 16 (31,25 %), P. Ryan (1982) — 14 из 32 (43,75%). Поданным А. Согrillo (1974), J. Schagen van Leeuwen (1985), операция Гартмана составляет 12—15% всех хирургических вмешательств при завороте сигмовидной ободочной кишки. Мы положительно относимся к этой операции, но выполнили ее всего у 2 больных из 47 оперированных при жизнеспособной кишке.

Из других радикальных хирургических вмешательств долгое время широкое распространение имела операция Грекова-II (1928).

Суть ее состоит в следующем. Через срединную лапаротомию расправляют завернувшуюся сигмовидную кишку, рассекают и перевязывают ее брыжейку, между коленами мобилизованной кишки накладывают анастомоз по типу бок в бок. Затем через дополнительный разрез в левой подвздошной области выводят петлю сигмовидной ободочной кишки наружу и подшивают ее к брюшной стенке по верхнему краю анастомоза. Таким образом, анастомоз оказывается в брюшной полости, хотя при неуверенности в швах его можно полностью или частично расположить внебрюшинно. Через 2—4 дня выведенную петлю сигмовидной ободочной кишки отсекают, культю ее зашивают наглухо.

По сравнению с операцией Гартмана это вмешательство травматичнее, тяжелее для больного, сложнее для хирурга. Одним из частых осложнений является образование кишечных свищей на культях сигмовидной ободочной кишки и длительное их функционирование. Тем не менее эта операция имела горячих сторонников, да и сейчас ее применяют некоторые хирурги [Киров А. А., 1955; Петрашевская Г. Ф., 1955; Хайцис Г. М., 1955; Белкания С. П., 1983].

Операцию Микулича и ее варианты также применяют при завороте сигмовидной ободочной кишки. Это вмешательство заключается в мобилизации сигмовидной ободочной кишки и выведении ее в левой подвздошной области. Через 1—2 дня выведенную кишку отсекают, после чего остается двуствольная колостома. Спустя 10-14 дней начинают закрывать кишечные свищи путем постепенного раздавливания шпоры. На весь период лечения уходит несколько месяцев, в этом основной недостаток операции Микулича. В нашей стране эта методика имела распространение в довоенное время [Кенигсберг К. Я., 1938; Степанова Э. Н., 1938]. В последние годы было одно сообщение G. Ballantyne (1982) о применении операций Микулича — Пауля у 123 больных, что составляет 44,89 % от числа оперированных по срочным показаниям при остром завороте сигмовидной ободочной кишки.

Идея одномоментной резекции сигмовидной ободочной кишки с первичным анастомозом привлекала внимание хирургов своей радикальностью и непродолжительностью лечения. Для того чтобы избежать неприятных осложнений такого вмешательства, некоторые авторы разрабатывали и внедряли методы резекции с внебрюшинным расположением или формированием анастомоза [Ратнер Ю. А., 1937; Мушкатин В. И., 1937; Архимович Б. 3., 1940; Шаак Т. В., Джамбулатов X. У., 1972]. С. П. Белкания (1938) предлагал окутывать анастомоз брыжейкой, но в последнее время от этого отказался. Недостатком подобных операций является расхождение швов анастомоза, что при расположении его вне брюшной полости наблюдается чаще, чем при внутрибрюшинном соустье.

Характер и объем оперативного вмешательства при омертвевшей сигмовидной ободочной кишке имеют свои особенности. Основной операцией при «черной сигме» является удаление ее. Применявшиеся ранее операции типа выведения гангренозно-измененной кишки без резекции ее давали высокую летальность и теперь их не используют.

В настоящее время при гангрене сигмовидной ободочной кишки применяют три типа операций: резекцию с анастомозом, операцию типа Грекова-II и операцию типа Гартмана. Конечно, и при «черной сигме» резекция ее с наложением анастомоза является наиболее оптимальным вмешательством, однако при некрозе и удалении всей сигмовидной ободочной кишки технически трудно наложить анастомоз, а при частичной резекции его нет уверенности в полном удалении нежизнеспособной кишки. По сборной статистике А. Е. Норенберг-Чарквиани (1969), после первичной резекции «черной сигмы» с наложением анастомоза умерло 46 (68,6 %) из 67 оперированных. В последнее время эту операцию, видимо, не применяют. Мы нашли только одно сообщение о такой операции у 3 больных с одним летальным исходом [Таmbaku S., 1970].

Также очень редко используют в настоящее время вмешательства типа операции Микулича, Грекова-II, при которых гангренозно-измененную сигмовидную ободочную кишку выводят в левой подвздошной области и несколько дней она остается в связи с остальной частью кишки, что и обусловливает интоксикацию организма. Это приводит к высокой послеоперационной летальности, которая составляет 58,1 % [Норенберг-Чарквиани А. Е., 1969]. Следует отметить, что И. И. Греков считал допустимым применять свой 2-й способ только при отсутствии гангрены сигмовидной ободочной кишки. Неудивительно поэтому, что из 18 больных, которым в МНИИ скорой помощи им. Н. В. Склифосовского выполнили эту операцию при «черной сигме», никто не выжил [Мешкова В. Н„ 1963].

Наибольшее распространение при «черной сигме» получила резекция кишки по Гартману. Эта операция при гангрене завернувшейся сигмовидной ободочной кишке у нас в стране впервые выполнена в МНИИ скорой помощи им. И. В. Склифосовского [Бабасинов А. X., 1938; Арапов А. Д., 1956]. Преимущества операции Гартмана подчеркивают В. Н. Мешкова (1963), С. П. Белкания (1983), О. С. Кочнев (1984), J. Kolechsztajn и соавт. (1973), A. Gama и соавт. (1976) и др. Эта операция является наиболее радикальной как в смысле удаления измененной и подозрительной на жизнеспособность сигмовидной ободочной кишки, так и ликвидации условий для рецидива заворота.

Первую резекцию «черной сигмы» в России выполнил В. Г. Цеге-Мантейфель в 1890 г. Он произвел иссечение всей измененной части кишки, оставшиеся концы зашил наглухо, а на поперечную ободочную кишку наложил каловый свищ. Больная выздоровела. Такой вариант может быть применен в тех случаях, когда приходится удалять всю сигмовидную ободочную кишку и для выведения проксимального конца надо или мобилизовать левую половину ободочной кишки, либо, что и делает большинство хирургов, зашить проксимальный конец и наложить трансверзостому. Второй вариант менее травматичен для больного и менее сложен для хирурга [Чухриенко Д. П., 1955; Vovor V. et al., 1972]. В некоторых случаях после резекции гангренозно-измененной сигмовидной ободочной кишки операцию заканчивают выведением обоих концов кишки [Доценко А. П., 1978; Кочнев О. С., 1984].

Таким образом, при гангренозно-измененной сигмовидной ободочной кишке совершенно обоснованно наибольшее распространение имеет резекция кишки с формированием проксимальной колостомы и ушиванием наглухо дистального конца кишки (операция Гартмана). При выполнении этой операции удаляют не только явно некротизированную часть кишки, но и участки с сомнительной жизнеспособностью. Ушитую дистальную культю мы оставляем в брюшной полости, фиксируя к париетальной боковой брюшине. Ушивание культи производим аппаратом УКЛ-60 и У0-60 с последующим наложением одного ряда узловых серозно-мышечных швов синтетическими нитями на атравматичной игле.

Проксимальный конец кишки выводят в виде одноствольной колостомы. При плановых операциях, после хорошей подготовки толстой кишки, как правило, выводят кишку через подбрюшинную клетчатку и формируют плоскую колостому. Во время срочных операций при непроходимость этого делать не следует. Кишку для стомы надо выводить через брюшную полость, но образовавшееся «окно» между выведенной кишкой и боковой стенкой брюшной полости следует ушить.

У больных с заворотом сигмовидной ободочной кишки в брюшной полости, как правило, бывает выпот. Количество его, цвет, запах зависят от длительности заболевания и изменений в завернувшейся кишке. Во всех случаях этот выпот высокотоксичен, а иногда и инфицирован. В связи с этим необходимо промывать брюшную полость у всех больных с заворотом сигмовидной ободочной кишки. Причем не следует откладывать эту процедуру до конца операции. Придавая большое значение промыванию в профилактике послеоперационного перитонита, мы при всех операциях по поводу острых хирургических заболеваний проводим промывание вначале во время обследования брюшной полости и второй раз, начисто, перед зашиванием раны брюшной стенки. При хирургическом вмешательстве по поводу заворота сигмовидной ободочной кишки промывание брюшной полости также надо делать дважды: перед резекцией или фиксацией кишки и перед зашиванием брюшной стенки.

На промывание следует использовать 10—12 л фурацилина или 0,02 % водного раствора хлоргексидина. Бактериологические посевы, взятые из брюшной полости до и после промывания, подтверждают целесообразность этой процедуры.

В нашей клинике на протяжении длительного периода хирургическая тактика при завороте сигмовидной ободочной кишки изменялась. В первые годы работы чаще применяли паллиативные операции — расправление заворота, расправление с выведением кишки или с цекостомией. В последнее время шире ставим показания для резекции жизнеспособной кишки, особенно при большой длине ее и выраженных рубцовых изменениях в брыжейке. При «черной сигме» применяем резекцию сигмовидной ободочной кишки или левой половины ободочной кишки по Гартману.

 

Заворот толстой кишки

Среди всех форм острой кишечной непроходимости заворот толстой кишки составляет 10—18 %. В последнее время частота этой формы непроходимости снизилась до 3,2—6,1 % [Алексеев П. П. и др., 1973; Луцевич Э. В. и др., 1981; Fridrich A et al., 1974J. Из заворотов различных отделов желудочно-кишечного тракта на долю заворота толстой кишки приходится, по данным И. С. Белого и соавт. (1977), 26 %, а по данным B.Jain и соавт. (1968). — 73,2 %.

Среди разных видов непроходимости толстой кишки завороты ее составляют 9,3—24,8 % [Becker W., 1953; Horwitz A. et al., 1962; Greenlee H. et al., 1974]. По данным, завороты толстой кишки наблюдались у 16,18 % больных с толстокишечной непроходимостью.

Заворот кишков

На фоне общего уменьшения частоты странгуляционных форм непроходимости тонкой кишки (кроме спаечных) особенно заметно снижение заворота тонкой кишки. Если раньше эта форма непроходимости составляла 20— 28 %, то в последнее время частота ее уменьшилась до 2—2,5 % [Шабанов А. Н., 1956; Хорев Г. Н. и др., 1976; Valle М. et al., 1986]. Среди предрасполагающих к завороту причин наибольшее значение имеют врожденные аномалии, длинная брыжейка тонкой кишки, спаечный процесс. Некоторые авторы придают особое значение последнему фактору. Так наблюдался заворот тонкой кишки у 2,2 %, а среди оперированных по поводу ранней послеоперационной непроходимости — у 18,4 %. R. Abrahamson (1969) считал, что среди больных, оперированных по поводу спаечной кишечной непроходимости, заворот тонкой кишки встречается значительно чаще, чем это фиксируют. Из производящих причин наибольшее значение имеют повышение внутрибрюшного давления при тяжелой физиологической работе и переедание. Теория С. И. Спасокукоцкого (1948) о развитии заворота тонкой кишки после приема большого количества пищи у людей, длительное время голодавших, логично объясняет механизм непроходимости в некоторых случаях. Снижение частоты заворота тонкой кишки в последние годы можно объяснить, по-видимому, повышением жизненного уровня и улучшением питания. Однако провоцирующее значение переедания и тяжелого физического труда до сих пор признают некоторые хирурги.Это заболевание чаще встречается у мужчин и в наиболее трудоспособном возрасте.

Заворот тонкой кишки может быть тотальным, когда заворачивается вся тонкая кишка, и частичным, когда заворачивается отдельный участок ее.

Тотальный заворот наблюдается редко. В последние годы чаще встречается заворот одной подвздошной кишки. Как правило, кишка заворачивается по часовой стрелке.

Описаны случаи сочетания кистозного пневматоза тонкой кишки и заворота ее и высказываются предположения о взаимозависимости этих заболеваний. Среди 872 наблюдений острой тонкокишечной непроходимости заворот тонкой кишки фигурировал в диагнозе 67 раз. Один больной дважды оперирован по поводу заворота тонкой кишки в период одной госпитализации. В 5 наблюдениях заворот тонкой кишки на 180° развился при наличии выраженного спаечного процесса.

У всех 5 больных диагноз ОКН подтверждался выраженным различием диаметра приводящих и отводящих кишечных петель, однако в зоне препятствия признаков расстройств органной циркуляции в кишечных петлях не отмечено. Во всех случаях устранение непроходимости достигнуто рассечением сращений без резекции кишки. Эти больные отнесены в группу со спаечной тонкокишечной непроходимостью.

Из 61 больного было отмечено приблизительно равное число мужчин и женщин (соответственно 32 и 29), около половины (28 больных) находились в наиболее активном трудовом возрасте — от 17 до 40 лет. У 14 больных этой группы возраст превышал 60 лет, а четырем из них было свыше 75 лет.

У большинства больных рассматриваемой группы в генезе формирования условий для заворота тонкой кишки можно предполагать определенную роль спаечного процесса в брюшной полости: 48 из них подвергались в прошлом различным оперативным вмешательствам, а 4 были оперированы ранее по поводу кишечной непроходимости, в том числе двое — по поводу заворота тонкой кишки.

Клиническое течение заворота тонкой кишки отличается особой тяжестью и зависит от количества завернувшихся петель. Тотальный заворот начинается с шока, но и при частичном завороте наблюдаются острые внезапные боли, многократная рвота, задержка стула и газов. Живот в первое время остается мягким, равномерно болезненным, можно отметить локальное вздутие и другие признаки симптома Валя. Именно на этой стадии часто определяется симптом Тевенара — резкая болезненность на 2 см выше пупка по средней линии. В дальнейшем нарастают признаки перитонита, вздутие распространяется на весь живот, перистальтика совсем не выслушивается. Появляются симптомы раздражения брюшины.

При частичном завороте дистальных отделов тонкой кишки все симптомы непроходимости будут менее выраженными. При этом может быть даже стул, а в некоторых случаях он бывает частым и жидким. Такие больные попадают в инфекционные больницы с диагнозами: острая дизентерия, пищевая токсикоинфекция. Интенсивность болевого синдрома побуждает больных в ранние сроки обращаться за медицинской помощью, что в значительной мере определяет и сроки госпитализации. В наблюдениях 45 больных были госпитализированы в течение 1-х суток от появления жалоб, а 12 из них — в течение первых 6 ч.

В связи с остротой развития и выраженностью клинической картины диагностика острой кишечной непроходимости, обусловленной заворотом тонкой кишки, в большинстве случаев не вызывает затруднений. Однако при вовлечении в процесс проксимальных отделов тонкой кишки дифференциальный диагноз может оказаться сложным.

Из 12 больных, у которых на операции был диагностирован заворот тощей кишки, при поступлении кишечная непроходимость не была распознана у 8 и они были госпитализированы по поводу острого панкреатита, холецистопанкреатита, обострения язвенной болезни, перфорации гастродуоденальных язв. У 6 больных ошибочная диагностика повлекла за собой задержку оперативного пособия на различные сроки, что отразилось на исходах: 3 больных из этой группы умерли в раннем послеоперационном периоде.

Наряду со слабой выраженностью клинических проявлений важной причиной диагностических затруднений является недостаточно полное первичное обследование, относительно позднее выполнение рентгенографии брюшной полости, при которой можно выявить признаки высокой механической тонкокишечной непроходимости.

Несмотря на быстрое поступление больных в стационар, в некоторых случаях уже наблюдается некроз завернувшейся петли. Этому способствуют длинная нежная брыжейка тонкой кишки, на которой редко бывает рубцовый панцырь, защищающий брыжеечные сосуды, в отличие от брыжейки сигмовидной ободочной кишки.

По мнению С. И. Спасокукоцкого (1948), некроз кишки развивается даже при завороте на 180°. Д. П. Федорович (1954) считал, что повороты кишки на 90° не вызывают заметных патологических изменений, при завороте на 180° не наступает обтурация кишки и только при завороте на 270° и более развивается полная обтурация просвета кишки и сосудов брыжейки.

Развивающаяся интоксикация быстро приводит к тяжелому состоянию, что заставляло некоторых хирургов отказываться от операции [Федорович Д. П., 1954]. По данным в экспериментальных условиях продолжительность жизни животных при завороте тонкой кишки была самой короткой и колебалась от 36 ч до 2 сут 16 ч, тогда как при завороте илеоцекального угла этот период составлял 3 сут — 3 сут 20 ч, а при завороте сигмовидной ободочной кишки — 2 сут — 4 сут 6 ч.

Современные методы консервативного лечения и обоснованная предоперационная подготовка в настоящее время позволяют оперировать всех больных с диагнозом: заворот тонкой кишки.

Характер оперативного вмешательства зависит от изменений, которые обнаруживают в брюшной полости. При гангрене завернувшейся петли или при сомнении в ее жизнеспособности следует произвести резекцию в пределах здоровых сегментов кишки. Выведение некротизированного участка кишки без резекции его в настоящее время следует считать ошибкой. При завороте тонкой кишки с ее некрозом особенно четко надо выполнять требование об удалении 30—40 см макроскопически неизмененной кишки в проксимальном направлении и 15— 20 см — в дистальном После удаления измененной части кишки следует восстановить проходимость с помощью анастомоза конец в конец. Только наличие выраженного перитонита вследствие перфорации завернувшейся кишки с парезом кишечника и тяжелое общее состояние больного могут послужить причиной отказа от формирования анастомоза. Но и в этих условиях надо воздерживаться от наложения высокого свища (еюностомы), который, как правило, приводит к летальному исходу. В связи с этим отказываться от восстановления проходимости тонкой кишки можно только в тех случаях, когда возможно выведение илеостомы.

Если завернувшаяся кишка оказывается жизнеспособной, то операцию можно закончить расправлением заворота и рассечением спаек, сращений, рубцов в брыжейке кишки. Не рекомендуется фиксировать эту петлю кишки.

По данным G. Welch и соавт. (1986), из 49 оперированных по поводу заворота тонкой кишки у 34 произведена резекция и у 15 — деторзия кишки.

По нашим данным у 47 из 62 больных удалось восстановить проходимость кишечной трубки путем устранения заворота и рассечения спаек. Учитывая странгуляционную природу непроходимости, данный объем вмешательства оказался возможным у тех больных, где распознавание ОКН не вызывало особых затруднений, а хирургическое пособие не было задержано. У 15 больных потребовалась резекция тонкой кишки в связи с необратимыми ишемическими изменениями. У 2 — объем резекции превышал 2/з общей протяженности тонкой кишки, т. е. был обширным. У 33 больных операция по поводу заворота тонкой кишки завершилась дренированием кишечной трубки. У 19 больных дренирование осуществлено с целью декомпрессии перерастянутых вследствие непроходимости приводящих отделов кишки, у 2 — интубация кишечной трубки преследовала цель создания каркаса в условиях угрозы послеоперационного спаечного процесса и у 12 больных целью интубации были и декомпрессия, и каркасная функция.

Летальность после операций по поводу заворота тонкой кишки остается высокой — 25—50 % [Чухриенко Д. П., 1960; Аскерханов Р. П., 1982; Tiwari V. et al., 1982]. По данным Л. Я. Альперина (1963), летальность после расправления заворота составляла 16 %, после резекции кишки — 25,7 %. Из 25 больных с гангреной завернувшейся петли тонкой кишки после операции умерло 12 (48%), при жизнеспособной кишке из 28 умерли 3 (11 %) [Welch. G. et al., 1986].

Тяжесть рассматриваемой формы ОКН подтверждается и данными. После операции умерло 9 больных в сроки от 1-х до 28-х суток. Причинами смерти больных явились:

1) прогрессирующий тромбоз мезентериальных сосудов после устранения заворота тощей кишки (1);

2) ранний эндотоксикоз после устранения заворота всей тонкой кишки на 360° (1);

3) несостоятельность межкишечных анастомозов после резекции кишки (3);

4) сливная пневмония (1);

5) прогрессирующий перитонит (1);

6) поздние гнойные осложнения (2).

Причины послеоперационной летальности при завороте тонкой кишки убедительно подтверждают зависимость непосредственных исходов от сроков распознавания болезни и оперативного вмешательства, а также от адекватности объема и технического совершенства хирургического пособия.

Обновлено: 2019-07-09 23:33:48