Энтеровирусная и коронавирусная инфекции у детей симптомы

 Энтеровирусная инфекция —это вирусное заболевание, вызываемое группой кишечных вирусов ECHO и Коксаки и характеризующееся многообразием клинических проявлений, среди которых ведущее место занимают интоксикация, лихорадка, диарея, миалгии и поражение нервной системы.

Этиология. Возбудители острых энтеровирусных заболеваний — неполиомиелитные пикорнавирусы (сем. Picomaviridae, род Enterovinis). Известны 24 типа вируса Коксаки А и 6 типов Коксаки В. Вирусы Коксаки А и В различаются по патогенности для мышей. Вирусы группы А высоковирулентны для новорожденных мышей, вызывают тяжелый миозит скелетной мускулатуры и гибель. Вирусы группы В вызывают менее тяжелые миозиты, но при этом обусловливают поражение нервной системы, иногда поджелудочной железы, других внутренних органов. Все типы группы В и некоторые типы группы А способны размножаться в культуре клеток эмбриона человека, почек обезьян, других культурах, оказывая выраженное цитопатогенное действие.

Кроме 30 типов вируса Коксаки А и В, известны также 32 типа вирусов ECHO и 4 типа энтеровирусов (тип 68-71), хорошо культивируемые в культуре клеток почек обезьян, типы 68 и 69 являются возбудителями кишечных заболеваний, тип 70 — возбудитель острого геморрагического конъюнктивита. Большинство серотипов вирусов Коксаки и ECHO способны вызывать заболевания у человека.

Вирусы Коксаки представлены двумя группами: группа Коксаки А, включающая 23 сероварианта (А1-А22,4), и группа Коксаки В, включающая 6 серовариантов (В1-В6). Вирусы Коксаки А и В вызывают у человека по-лиомиелитоподобные заболевания, у 20-40% больных в возрасте до 20 лет инфекция осложняется миокардитом. Существует некоторая связь между серовариантом вируса и характером клинических проявлений инфекции. Так, вирус Коксаки А16 вызывает поражение слизистой оболочки рта, парезы конечностей, Коксаки А24 — острый геморрагический конъюнктивит, Коксаки от В1 до В5 — перикардиты, миокардиты и молниеносный энцефаломиокардит. Для диагностики Коксаки-инфекции используют серологические методы — РСК, РТГА и реакцию нейтрализации.
Общими свойствами этой группы вирусов являются небольшие размеры вирусных частиц, 15—35 нм, ионы магния оказывают на них стабилизирующее действие, устойчивы к 70%-ному спирту, 5%-ному лизину, к замораживанию. Инактивируются 0,3%-ным раствором формалина, хлорсодержащими препаратами при содержании хлора 0,3—0,5 г/л, при нагревании при 56 °С и выше, при высушивании и ультрафиолетовом облучении. Вирусы ECHO устойчивы во внешней среде, длительное время сохраняют жизнеспособность в сточной воде, в бассейнах, в открытых водоемах, в молоке, на овощах, в фекалиях. Единственным хозяином и источником вирусов Коксаки А и В является человек.

Источниками энтеровирусной инфекции являются больные и вирусоносители. Важную роль в распространении инфекции играют стертые формы заболевания, а также реконвалесценты, длительное время выделяющие вирусы с фекалиями в окружающую среду. В заболеваемости энтеровирусной инфекцией четко прослеживается летне-осенняя сезонность. Необходимо отметить, что энтеровирусы значительно устойчивы во внешней среде, в течение продолжителвного времени они обнаруживаются в сточной воде, в воде плавательных бассейнов, открытых водоемов, а также в молоке, на хлебе и других продуктах питания.

Наиболее часто болеют дети в возрасте от 3 до 10 лет, преимущественно посещающие детские учреждения. Энтеровирусная инфекция в детских коллективах часто протекает в виде эпидемических вспышек, имеющих много общего с острыми респираторно-вирусными заболеваниями.

Заражение происходит фекально-оральным или воздушно-капельным путем. Допускается вероятность передачи трансплацентарно, что может привести к врожденным уродствам.

Входными воротами энтеровирусной инфекции являю'тся эпителиальные клетки и лимфоидные образования верхних дыхательных путей и кишечника, где вирусы размножаются. Дальнейшее развитие патологического процесса зависит от тропизма вируса к тем или иным органам, от состояния клеточного и гуморального иммунитета. Проникновение энтеровируса через гематоэнцефалический барьер может привести к развитию острого серозного менингита или энцефалита. В других вариантах вирус преимущественно поражает скелетные мышцы с характерным восковидным некрозом и распадом мышечных волокон, наблюдается картина острого миозита. Возможны преимущественное поражение миокарда (миокардит), слизистой оболочки ротоглотки (герпетическая ангина), кожных покровов (энтеровирусная экзантема) и другие локализации инфекции. Нередко тропизм вируса проявляется ко многим органам и системам, что приводит к развитию комбинированных форм.

По ведущим клиническим синдромам различают следующие клинические формы заболевания, представленные в классификации, предложенной Н.И. Нисевич и В.Ф. Учайкиным (1990):

I. По клиническим формам:

1.    Типичные формы: серозный менингит, герпетическая ангина, эпидемическая миалгия, энтеровирусная лихорадка, энцефаломиокардит, эпидемическая экзантема, паралитическая, гастроэн-теритическая.

2.    Комбинированные формы;

3.    Атипичные формы:

•    стертая;

•    инаппарантная;

•    гипертоксическая.

II.    По тяжести процесса:

•    легкие;

•    среднетяжелые;

•    тяжелые.

III.    По течению заболевания: острое, затяжное с рецидивами и обострениями.

IV.    По характеру осложнений: отит, пневмония, микст-инфекция.

Симптомы

Инкубационный период энтеровирусной инфекции колеблется от 1 до 10 дней. Клиническая картина энтеровирусной инфекции характеризуется общими симптомами в виде лихорадки от субфебрильных до фебрильных цифр различной продолжительности (от 1 до 10 дней), головной боли, повторной рвоты, снижения аппетита. Частыми проявлениями заболевания являются умеренные катаральные симптомы (гиперемия слизистой ротоглотки, инъекция склер, краевой конъюнктивит). Как правило, имеют место признаки сердечно-сосудистой недостаточности — тахикардия, приглушенность сердечных тонов, преходящие изменения на ЭКГ. Иногда отмечается увеличение размеров печени и лимфатических узлов.

Помимо общих клинических симптомов каждая клиническая форма заболевания имеет свои характерные признаки. Так, при «герпетической ангине» ведущими симптомами являются локальные признаки поражения слизистой оболочки передних дужек, язычка, твердого неба, задней стенки глотки в виде беловато-сероватых папул, которые в течение суток превращаются в пузырьки, окруженные красным венчиком. Высыпания продолжаются несколько суток, оставляя после себя поверхностные эрозии. Течение болезни и прогноз при этой форме энтеровирусной инфекции благоприятные.

Для эпидемической миалгии (плевродиния, болезнь Борнхольма) характерно острое, внезапное начало с повышения температуры тела до фебрильных цифр, появления головной боли и острейшей боли в мышцах груди, живота и диафрагмы, отчего затрудняется дыхание, особенно глубокий вдох. Боль приступообразная, длится обычно 10—30 минут. Иногда боль локализуется в эпигастральной области, вокруг пупка или в подвздошной области или сочетается с болями в конечностях, имея мигрирующий характер. Длительность данного синдрома колеблется от 3 до 14 дней. Исход благоприятный.

Серозный энтеровирусный менингит начинается остро, с подъема температуры тела до 38—39 °С, появления головной боли, головоружения, повторной рвоты, иногда катаральных симптомов. С первого дня болезни обнаруживается менингеальный синдром: положительная ригидность мышц затылка, симптомы Кернига, Брудзинского верхний и нижний.

У детей грудного возраста отмечаются выбухание и пульсация большого родничка. В клинической картине ведущим является гидроцефально-ги-пертензионный синдром. У некоторых больных наблюдаются быстро проходящие очаговые симптомы, обусловленные отеком головного мозга. Исследование спинномозговой жидкости выявляет умеренный цитоз лимфоцитарного характера, незначительное повышение уровня белка. Энтеровирусный менингит протекает волнообразно, но исход благоприятный.

Симптоматика энтеровирусного энцефалита складывается из общеинфекционных и общемозговых симптомов: высокая температура тела, нарушение сознания, головная боль, сонливость или возбуждение, рвота, судороги. В зависимости от топики поражения мозга (стволовые, мозжечковые, полушарные) развивается соответственная симптоматика. Так, стволовые симптомы проявляются поражением языкоглоточного, блуждающего и подъязычного нервов, нарушением речи, глотания. При более высоком уровне поражения ствола имеют место страбизм, птоз. Иногда процесс сочетается с поражением спинного мозга в виде вялых парезов или параличей мышц туловища и конечностей. При развитии менинго-энцефалита присоединяются менингеальные симптомы. При этой форме энтеровирусной инфекции возможны вегетативные нарушения. Течение заболевания, как правило, очень тяжелое, возможен летальный исход.

Энтеровирусный энцефаломиокардит новорожденных — редкая, но очень тяжелая форма заболевания. Возникает чаще всего в виде вспышек в родильных домах. Ребенок заражается от матери или от персонала. Инкубационный период — от 1 до 7 дней. Начальные проявления заболевания характеризуются появлением вялости, анорексии, срыгивания, с последующим присоединением лихорадки до фебрильных цифр, тахипноэ, тахикардии, острой сердечно-сосудистой недостаточности, цианоза и общемозговых симптомов. Ребенок погибает на 2—3-й день от начала заболевания. При патологоанатомическом исследовании обнаруживают дилятацию полостей сердца, воспалительно-некротические изменения миокарда, диффузный или очаговый энцефалит, часто серозный менингит.

Энтеровирусный миокардит — тоже довольно редкая форма заболевания. Для нее характерны жалобы на быструю утомляемость, слабость, иногда неприятные ощущения в области сердца. При объективном исследовании обнаруживаются расширение границ сердца, тахикардия, приглушенность сердечных тонов, диффузные или очаговые изменения в миокарде на ЭКГ. Эта форма имеет доброкачественное течение.

Кишечная форма энтеровирусной инфекции наиболее часто встречается у детей первого года жизни. Заболевание начинается остро с повышения температуры тела до 38-39 °С, появления рвоты, болей в животе, частого, обильного, водянистого стула, иногда с небольшой примесью слизи. Симптомы интоксикации выражены слабо. Длительность заболевания не превышает 10—14 дней, нередко сочетается с катаральными симптомами и имеет доброкачественное течение.

Острый энтеровирусный гепатит встречается довольно редко и похож на атипичную, безжелтушную форму вирусного гепатита А. Клинические проявления данной формы заболевания характеризуются наличием умеренно выраженных катаральных симптомов, температуры тела, возможны миалгии и увеличение размеров печени, выявленное при объективном осмотре. Функциональные пробы печени изменяются незначительно. Отмечается быстрая положительная динамика симптомов.

Для энтеровирусной инфекции, протекающей с экзантемой, характерны острое начало заболевания с подъема температуры тела, появление катаральных симптомов, иногда диареи, болей в животе. Одномоментно со снижением температуры появляется обильная розовая пятнисто-папу-лезная сыпь на коже лица, туловища, конечностей, которая держится 12— 72 часа и исчезает, не оставляя пигментации. Заболевание напоминает краснуху, от которой его отличает отсутствие увеличения затылочных и заднешейных лимфоузлов.

Катаральная форма энтеровирусной инфекции протекает как острое респираторно-вирусное заболевание (острое начало, подъем температуры тела до 37,5—38 °С, появление насморка, кашля, реже конъюнктивита, гиперемии слизистой ротоглотки). Иногда присоединяется увеличение регионарных лимфоузлов, печени и селезенки. Симптомы интоксикации выражены незначительно. Заболевание протекает, как правило, легко, без осложнений. Длительность 5—7 дней. Эту форму энтеровирусной инфекции часто называют «летним гриппом».

Энтеровирусная лихорадка — наиболее частая форма энтеровирусной инфекции. Она характеризуется повышением температуры тела от суб-фебрильных до фебрильных цифр в течение от 2—3 дней до 2—3 недель при слабо выраженных катаральных симптомах и незначительном увеличении лимфатических узлов (полиадения). Заболевание может протекать длительно и волнообразно.

Паралитической формой энтеровирусной инфекции чаще болеют дети раннего возраста. Заболевание начинается на фоне нормальной температуры тела и относительного благополучия с появления нарушения походки, слабости в ногах, руках (вялые парезы, параличи). При объективном осмотре выявляются снижение мышечного тонуса, сухожильных рефлексов на стороне поражения. Редко наблюдается изолированное поражение лицевого нерва по периферическому типу. Заболевание протекает легко, обычно не оставляя остаточных явлений.

Диагностика

Диагноз энтеровирусной инфекции ставится на основании следующих критериев:

1.    Эпидемиологический — данные эпиданамнеза, указывающие на контакт с больными или вирусоносителями из очага инфекции. Имеет значение летне-осенняя сезонность.

2.    Клинический — наличие симптоматики, характерной для энтеровирусной инфекции в виде перечисленных ранее ведущих синдромов в моно- или комбинированном варианте (герпетическая ангина, эпидемическая миалгия, энцефаломиокардит новорожденных и др.), позволяющих предполагать энтеровирусную природу заболевания.

3. Лабораторный — наибольшую диагностическую ценность в практическом здравоохранении имеют серологические методы исследования в парных сыворотках (реакция нейтрализации, РСК, РТГА). Нарастание титра специфических антител более чем в 4 раза в динамике заболевания является подтверждением энтеровирусной инфекции. Диагноз можно подтвердить и вирусологическим исследованием смывов из носоглотки, фекальных масс, спинномозговой жидкости в первые дни болезни методом прямой и непрямой иммунофлюоресценции, к сожалению, малодоступной для широкой практики.

Дифференциальная диагностика энтеровирусной инфекции представляет определенные трудности в связи с многообразием клинических форм и широким распространением энтеровирусов среди населения.

В зависимости от клинической симптоматики энтеровирусной инфекции для дифференциальной диагностики выделяют следующие ведущие синдромы:

1.    Катаральный синдром, который необходимо дифференцировать с ОРВИ другой этиологии.

2.    Синдром вялого паралича — с полиомиелитом и невропатиями.

3.    Синдром экзантемы — с заболеваниями (инфекционного и неинфекционного генеза), сопровождающимися экзантемами.

4.    Синдром поражения ЦНС (менингит, менигоэнцефалит, энцефалит) — с менингококковым, другими гнойными и серозными менингитами и энцефалитами, комами, опухолями и другими поражениями мозга.

5.    Синдром диареи — с острыми диареями, обусловленными другими вирусами (ротавирусы, аденовирусы), условно-патогенными микробами (кишечная палочка, клебсиелла, вульгарный протей, золотистый стафилококк), а также с атипичными формами шигеллеза и сальмонеллеза.

6.    Синдром гепатомегалии — с безжелтушными формами гепатита другой этиологии.

7.    Синдром миалгии — в зависимости от топики болевого синдрома необходимо исключать следующие заболевания:

•    инфекционные — эпидемическая миалгия, лептоспироз, бруцеллез, токсоплазмоз, брюшной тиф и паратиф, трихинеллез, пневмония, плеврит;

•    неинфекционные — неинфекционная, травматическая профессиональная миалгия, дерматомиозит;

•    хирургические — острый аппендицит, острый панкреатит, острый холецистит.

16. Инфекционные болезни у детей

Отличие эпидемической миалгии от:

1. ... хирургических заболеваний (острого аппендицита, холецистита, панкреатита).

При эпидемической миалгии боли носят приступообразный характер, нет характерной для данной хирургической патологии локализации боли, отсутствуют признаки раздражения брюшины, нет воспалительных изменений в анализе крови.

2.    ... плевропневмонии.

При плевропневмонии болевой синдром обусловлен кашлем, имеются одышка, физикальные изменения в легких (разнокалиберные влажные и сухие хрипы, шум трения плевры, изменение перкуторного звука) и на рентгенограмме легких.

3.    ... лептоспироза.

При лептоспирозе наблюдаются более выраженная и длительная интоксикация, лихорадка, болевой синдром локализуется преимущественно в икроножных мышцах, характерны лимфаденопатия, гепатосплено-мегалия, желтуха, поражение почек с развитием острой почечной недостаточности, резко воспалительные изменения в периферической крови.

4.    ... бруцеллеза.

При бруцеллезе основными клиническими проявлениями являются перемежающиеся боли в суставах, главным образом в нижних конечностях, реже в икроножных мышцах на фоне интоксикации, длительной лихорадки, сопровождающейся проливными потами. Боль по интенсивности очень выраженная, мучительная, лишающая больных сна. Из лабораторной диагностики наиболее информативны внутрикожная аллергическая проба Бюрне (3—4-я неделя болезни) и серологические реакции Райта и Хеддльсона (1-2-й месяц).

5.    ... трихинеллеза.

При трихинеллезе наблюдаются лихорадка, умеренные мышечные боли, отек лица, век, кожные высыпания экссудативного или эритематоз-ного характера, лимфаденопатия, спленомегалия. В анализе периферической крови эозинофилия.

6.    ... токсоплазмоза.

При приобретенном токсоплазмозе имеются умеренно выраженные симптомы интоксикации, продолжительный субфебрилитет, лимфаденопатия, мезадениты, генерализованные артралгии без видимых изменений суставов, мышечные боли с выявлением уплотненных участков в мышцах. Частым симптомом токсоплазмоза является поражение глаз (хориоре-тинит, увеит, прогрессирующая близорукость). Для подтверждения токсоплазмоза используются иммунологические методы диагностики (ИФА и др.).7.... брюшного тифа.

Для брюшного тифа характерны выраженная интоксикация (слабость, головная боль, апатия, адинамия, анорексия, бессонница), переходящая в тифозный статус (оглушенность, сонливость, бред, галлюцинации, иногда потеря сознания), постепенно нарастающая лихорадка. На 8—10-й день на коже груди, живота появляются скудные розеолезные элементы. На высоте заболевания выявляются симптомы поражения ЖКТ — сухой язык, густо обложенный грязно-серым или коричневым налетом, умеренно вздутый живот, болезненный в правой подвздошной области, положительный симптом Падалки, склонность к запору; гепатоспленомегалия, тогда же отмечается болезненность в области прямых мышц живота. Подтвержде

нием диагноза служат выделение возбудителя из крови, мочи, испражнений, положительная реакция Видаля и РНГА.

8. ... травматической миалгии и миозита.

Травматическая миалгия и банальный миозит возникают внезапно после травмы или действия холодного воздуха на фоне нормальной температуры тела и отсутствия симптомов интоксикации, характеризуются ограниченным, как правило, односторонним болевым синдромом.

9.... дерматомиозита.

Для дерматомиозита характерно постепенное, прогрессирующее поражение мышц с нарастанием выраженности болевого синдрома, нередко приводящего к обездвиженности, наличие поражения кожи в виде различных экзантем (эритема, папулы, гиперпигментация, пузыри). Часто наблюдаются параорбитальный отек и эритема в виде «очков».

Поражение мышц всегда симметричное.

Для подтверждения необходимы результаты гистологического исследования.

Диагноз энтеровирусной инфекции можно подтвердить вирусологическим исследованием смывов из носоглотки, фекальных масс, спинномозговой жидкости в первые дни заболевания методом прямой и непрямой иммунофлюоресценции. Решающее значение в постановке диагноза имеет серологическое исследование в парных сыворотках (реакция нейтрализации, РСК, РТГА). Нарастание титра специфических антител более чем в 4 раза в динамике заболевания является подтверждением диагноза энтеровирусной инфекции.

Перспективным направлением лабораторной диагностики энтеровирусной инфекции является прямой метод выявления вируса с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР). По сравнению с серологическим и вирусологическими методами диагностики ПЦР обладает рядом преимуществ:

•    высокая чувствительность, позволяющая выявлять в исследуемых образцах РНК возбудителя;

•    высокая специфичность исследования, обусловленная подбором праймеров на уникальные для данного вида участки генома (100%);

•    возможность идентификации возбудителя в течение 4-6 часов.

Коронавирусная инфекция

Коронавирусная инфекция — острое инфекционное заболевание вирусной природы, характеризующееся катаральными явлениями с преимущественным поражением носа, возможным поражением желудочно-кишечного тракта и слабо выраженной интоксикацией. В то же время возможно развитие тяжелого острого респираторного синдрома (ТОРС, Severe Acute Respiratory Syndrome, SARS, «атипичная пневмония»). Это новое инфекционное заболевание, впервые возникшее в ноябре 2002 г. в Южном Китае и распространившееся на территории 29 государств Европы, Азии, Северной и Южной Америки, Африки и Австралии. Официально сообщается о 8422 заболевших и более чем 900 умерших от ТОРС.

Возбудителем коронавирусной инфекции является РНК-содержащий вирус. Диаметр вирионов — от 75 до 160 нм. Наружная оболочка имеет отростки в форме лепестков. Вирион содержит одну молекулу инфекционной однонитчатой РНК, являющейся наиболее стабильной из всех известных вирусных РНК. Вирусы разрушаются под воздействием эфира, хлороформа, детергентов, но устойчивы во внешней среде, хорошо переносят низкие температуры и высушивание. В то же время при температуре 56 °С они погибают за 10—15 минут, при температуре 37 °С — через 10 часов.

Выделяют три серотипа коронавирусов. Первый и второй серотипы вызывают заболевания у млекопитающих, третий — у Птиц. Коронавирус ТОРС относится к первому серотипу, но отличается от остальных вирусов по составу генома на 50—60%. Этот вирус обладает тропизмом к альвеоло-цитам и устойчивостью во внешней среде (сохраняется в течение 24 часов).

Эпидемиология. Источником инфекции является человек, больной ко-ронавирусом. Заболевание передается воздушно-капельным путем. Вместе с тем не исключена возможность фекально-орального пути, поскольку коронавирусы выделяются из кишечника.

Подъем заболеваемости этой инфекции обычно наблюдается в зимневесенний период.

ТОРС является антропозоонозом. Источником инфекции служат особые разновидности енотов, хорьков и барсуков, а также человек. Вирус выделяется вместе со слизью дыхательных путей, мочой, калом, слезной жидкостью. Пути передачи — воздушно-капельный, воздушно-пылевой, возможно фекально-оральный. Вирус обладает высокой летучестью. Дети редко болеют ТОРС и переносят его в легкой форме, что связывают с широким распространением коронавирусной инфекции у детей и наличием перекрестного иммунитета.

Патогенез. Входными воротами являются слизистая верхних дыхательных путей, в которой развивается серозное воспаление. В дальнейшем возникает вирусемия, в результате которой вирус диссеминирует по организму. Для ТОРС характерны поражение альвеолоцитов, развитие интерстициального альвеолярного отека, появление гиалиновых мембран, цитологической атипии клеток, быстрое присоединение вторичной бактериальной и грибковой микрофлоры. Исходом воспаления у части больных является фиброз легочной ткани.

Симптомы

 Частота острых респираторных заболеваний, вызванных коронавирусами, составляет от 4,2 до 9,4%. При этом обычно поражаются верхние дыхательные пути. Однако у детей с отягощенным преморбидным фоном возможно вовлечение в патологический процесс бронхов и легких.

Помимо органов дыхания, коронавирусы могут вызывать поражение желудочно-кишечного тракта и центральной нервной системы. Так, вирусы HECV-24 и HECV-25 были выделены из кишечника детей с клиническими проявлениями острого гастроэнтерита. Кроме того, имеются многочисленные сообщения о выделении коронавирусов из мозга больных рассеянным склерозом.

Обычно инфекция протекает как нетяжелое заболевание с признаками поражения верхних дыхательных путей. Основным симптомом болезни является профузный ринит, сопровождающийся умеренно выраженной общеинфекционной симптоматикой. Температура тела остается нормальной. Наряду с ринитом могут наблюдаться кашель, изредка боли в грудной клетке, свистящие хрипы в легких.

В литературе описаны вспышки, при которых коронавирусная инфекция проявлялась только кратковременным диарейным синдромом. Заболевание протекало по типу острого гастроэнтерита и сопровождалось выздоровлением.

Инкубационный период ТОРС составляет 3-10 дней. При передаче от человека к человеку он укорачивается, при передаче от животного — удлиняется до 7—10 дней.

В течении ТОРС можно выделить три этапа.

1-й    этап. Характерны острейшее начало заболевания, выраженный общеинфекционный синдром (повышение температуры тела до 38-39 °С, озноб, слабость, вялость, адинамия, головная, мышечная, суставные боли и др.). Лихорадка характеризуется значительной продолжительностью. Катаральный синдром представлен насморком, болями в горле, сухим непродуктивным кашлем с усилением в ночные часы. У части пациентов возникает водянистая диарея.

2-й    этап. На 5—7-й день болезни на фоне нарастания катаральных симптомов появляются признаки пневмонии — одышка, цианоз, мелкопузырчатые влажные хрипы, крепитация. При рентгенологическом исследовании выявляют двусторонние инфильтраты в нижних отделах легких, при компьютерной томографии — картину «матового стекла».

3-й    этап. С 7—8-го дня болезни отмечается новый пик лихорадки. Развиваются отек легкого (респираторный дистресс-синдром) и инфекционно-токсический шок, которые приводят к летальному исходу. У части реконвалесцентов развивается фиброз легочной ткани.

У детей ТОРС протекает легче, чем у взрослых. Продолжительность лихорадки сокращается до 3-10 дней, пневмонии — до 15-18 дней.

Клинико-лабораторные критерии развития бактериальных осложнений:

1.    Нарастание симптомов интоксикации с подъемом температуры до фебрильных цифр.

2.    Нарастание катарального синдрома, гнойный характер мокроты, отделяемого из носа, конъюнктив.

3.    Появление нисходящего характера воспалительного процесса в дыхательных путях, развитие клинических признаков трахеита, бронхита, пневмонии.

4.    Клинические появления бактериальных осложнений: тонзиллита, гнойного отита, синусита, эпиглоттита и др.

5.    В анализе периферической крови — лейкоцитоз, нейтрофилез со сдвигом влево, повышение СОЭ.

6.    Высев бактериальной микрофлоры из носа, ротоглотки, мочи, отделяемого из уха.

Лечение

Основной принцип терапии  — раннее начало с учетом возраста ребенка, его преморбидного фона, предполагаемого возбудителя и тяжести течения заболевания, локализации процесса, наличия осложнений.

Лечение больных  преимущественно осуществляется в амбулаторных условиях. Госпитализации подлежат пациенты с тяжелыми формами, дети раннего возраста со среднетяжелыми формами и неблагоприятным преморбидным фоном, больные с осложненным течением заболевания, по эпидемиологическим и социальным-показаниям, из-за отсутствия эффекта амбулаторного лечения в течение 48—72 часов.

Этиотропная терапия складывается из назначения препаратов, обладающих вирацидной активностью, интерферонов, индукторов интерфероногенеза, иммуноглобулинов.

Рекомендации ВОЗ по применению противовирусных препаратов:

•    желательно назначать в первые 48 часов всем госпитализированным с гриппоподобным заболеванием, не дожидаясь лабораторного подтверждения;

•    при тяжелых и среднетяжелых формах пандемического гриппа;

•    при отсутствии осельтамивира использовать занамивир;

•    обязательно назначать при наличии гриппоподобного заболевания беременным и в период лактации, детям младше 5 лет, взрослым с сопутствующей хронической патологией и из других групп риска.

А. Противовирусные препараты

1.    Препараты, обладающие вирацидной активностью:

—    Озельтамивир (Тамифлю), ингибирующий нейраминидазу вирусов гриппа, в том числе и вируса H5N1, назначается детям с 12 лет из расчета 75 мг 1 раз в день в течение 5 дней; дозы для детей от 1 года до 12 лет: весом до 15 кг — 30 мг 2 раза в день, 15—23 кг — 45 мг 2 раза в день, 23-40 кг — 60 мг 2 раза в день; детям в возрасте 0-1 мес. — по 2 мг/кг массы тела 2 раза в сутки (по строгим показания), в возрасте 1—3 мес. — по 2,5 мг/кг массы тела 2 раза в сутки, в возрасте 3—12 мес. — по 3 кг/кг 2 раза в сутки.

—    Занамавир (Реленца) назначается с 5 лет ингаляционно с использованием прилагаемого ингалятора Дискхалер по 2 ингаляции в день по 5 мг каждая с интервалом не менее 2 часов в 1-й день и 12 часов со 2-го по 5-й день.

2.    Блокаторы М₂ протеиновых каналов, производные амантина:

—    Ремантадин, подавляющий репродукцию всех штаммов гриппа типа А, респираторно-синцитиальных и парагриппозных вирусов, рекомендуется в течение 5 дней детям 3—7 лет из расчета 1,5 мг/кг/сут в 2 приема; детям 7—10 лет — по 50 мг 2 раза в день; старше 10 лет по 50 мг 3 раза в день. Ремантадин-Н — ремантадин в комбинации с ношпой, способствующей увеличению теплоотдачи. Орвирем — ремандатин в сочетании с альгинатом натрия.

—    0,2%-ный раствор альгирема детям в возрасте 1—3 лет назначается по 10 мл, 3—7 лет — по 15 мл; 1-й день 3 раза, 2—3-й дни — 2 раза, 4-й день — 1 раз в день.

3.    Другие противовирусные препараты широкого спектра действия:

—    Арбидол, ингибирующий слияние липидной оболочки вирусов с мембраной эпителиальных клеток, назначается с 2-летнего возраста: детям 2—6 лет по 50 мг на прием, 6—12 лет по 100 мг, старше 12 лет — по 200 мг на прием, 4 раза в сутки. Курс 3—5 дней.

—    Рибавирин (виразол), эффективный в отношении вирусов гриппа, парагриппа, респираторно-синцитиальных, адено-, коронавирусов, назначается детям старше 12 лет внутрь в дозе 10 мг/кг/сут в течение 5—7 дней.

—    Ингавирин, обладающий иммуностимулирующим действием, назначается пациентам 3—6 лет по 30 мг 1 раз в день в течение 5 дней, 7-12 лет — 60 мг 1 раз в день 5 дней, старше 12 лет — 90 мг 1 раз в день 5 дней. В случае присоединения вторичной инфекции препарат назначается до 7 дней.

—    Аномальные нуклеозиды (ацикловир и др.) избирательно тормозят синтез ДНК герпесвирусов, аденовирусов. Может быть назначен больному ребенку с первых дней жизни в дозе 15 мг/кг/сут в течение 5—10 дней в зависимости от тяжести заболевания.

—    Инозин пранобекс (изопринозин), обладающий противовирусным эффектом в отношении герпесвирусов, вирусов гриппа, а также возбудителей ОРВИ негриппозной этиологии, назначается в дозе 50— 100 мг/кг/сут в 4 приема в течение 5—7-10 дней.

—    Противовирусные мази: «Флореналь 0,5%», «Оксолиновая мазь 1— 2%», «Бонафтон», «Локферон» дня местного использования.

—    Больным с тяжелыми формами гриппа, других ОРЗ показаны апротинины, ингибирующие синтез вирусных полипептидов, а также слияние вирусов с мембранами клеток. Контрикал назначается в дозе 1000 ед/кг/сут, гордокс в дозе до 100 000 ед/кг/сут.

—    Иммуноглобулины: противогриппозный иммуноглобулин, простой человеческий иммуноглобулин, иммуноглобулин для внутривенного капельного введения (пентаглобин, габриглобин, интраглобин, цитотект).

—    Дезоксирибонуклеаза, сдерживающая репликацию ДНК-содержащих вирусов, применяется в виде мази, глазных капель.

—    Эпсилон-аминокапроновая кислота (апротинин) используется внутрь, а также в виде смоченных препаратом турунд в нос, ингаляций.

4.    Интерфероны, обладающие универсальными противовирусными свойствами, подавляют репликацию РНК, ДНК, стимулируют одновременно иммунологические реакции организма:

—    Нативный лейкоцитарный интерферон-альфа человеческий, содержащий в 1 мл 1000 ME, назначается 4—8 раз в день в общей дозе 2 мл в 1—2-й день болезни в виде закапывания в носовые ходы, конъюнктивальные мешки, инстилляций, ингаляций.

—    Гриппферон — интерферон-альфа-2-бета, в 1 мл — 10 000 ME, назначается в виде капель в нос в течение 5 дней; детям до года — по 1    капле 5 раз в день, от 1 до 3 лет — по 2 капли 3-4 раза в день, от 3 до 14 лет — по 2 капли 4-5 раз в день.

—    Интерлок — высокоочищенный вариант нативного лейкоцитарного интерферона-альфа человеческого, предназначен только для лечения ДНК-содержащих вирусных инфекций, в частности, сопровождающихся поражением глаз.

—    Свечи «Виферон», содержащие интерферон альфа-2-бета, витамины Е, С могут быть использованы как для лечения, так и профилактики ОРЗ у детей любого возраста.

—    Свечи «Кипферон» — препарат, содержащий иммуноглобулины классов А, М, G и рекомбинантный альфа-2-интерферон, по 1 свече 2    раза в день в течение 5 дней.

—    Реаферон-ЕС-липинт с 5-летнего возраста.

—    Лайферон — препарат интерферона альфа-2-бета, используется в виде капель в нос, а у детей старше 12 лет его вводят внутримышечно по 1—3 млн ME.

—    Цитокиновый препарат «Лейкинферон» показан больным с тяжелыми, осложненными формами ОРЗ, вводится внутримышечно по 10—20 тыс. ЕД № 3—5, в свечах и ингаляциях.

5. Индукторы интерфероногенеза, обладающие способностью стимулировать образование собственного, в основном альфа-интерферона:

—    Циклоферон — индуцирует синтез альфа/бета-интерферона, в меньшей степени — гамма-интерферона, обладает также противовирусным действием, подавляя синтез матричной РНК, нормализует дисбаланс Т-клеточного звена иммунитета. Внутрь назначается в возрасте 4— 12 лет по 2 таблетки в 1-й, 2-й день, затем по 1 таблетке на 4, 6, 8, 10, 12-й дни болезни. Детям старше 12 лет — двойная доза. Для инъекций используется 12,5%-ный раствор циклоферона детям старше четырех лет в дозе 6-10 мг/кг/сут на 1, 2, 4, 6, 8-й день болезни.

—    12,5%-ный раствор неовира — индуцирует синтез альфа- и бета-интерферонов, нормализует дисбаланс Т-клеточного звена иммунитета, усиливает активность макрофагов и полиморфноядерных лимфоцитов, назначается по 4-6 мг/кг/сут внутримышечно, через день, № 3-5.

—    Амиксин помимо индукции синтеза интерферонов восстанавливает дисбаланс Т-клеточного звена иммунитета, стимулирует антителообразование. Детям старше 7 лет назначается 1 раз в день в дозе 60 мг после еды на 1-й, 2-й и 4-й день от начала лечения.

—    Гепон, индуцирующий синтез альфа-, бета- и гамма-интерферонов, активирующий антителогенез, нейтрофильные гранулоциты, назначается в виде капель в нос в течение 5 дней.

—    Кагоцен не только стимулирует интерфероногенез, но и обладает противовирусным действием, назначается детям с 6-летнего возра

ста 4-дневным курсом: первые 2 дня по 1 таблетке (12 мг) 3 раза в день, в последующие 2 дня — по 1 таблетке 2 раза в день.

—    Анаферон детский назначается с 6-месячного возраста в первые сутки 4—7 таблеток, затем по 1 таблетке 3 раза в день. Курс 5 дней.

—    Полудан не только индуцирует синтез интерферонов, но и активирует клеточное и макрофагальные звенья иммунитета, применяется в виде глазных капель и аппликаций на пораженные участки кожи.

—    Адаптогены растительного происхождения (настойки элеутерококка, женьшеня, эхинацеи пурпурной, левзеи, прополиса).

Б. Антибактериальные средства.

При лечении неосложненных форм гриппа и других ОРВИ негриппозной этиологии у детей нет необходимости в назначении антибактериальных и сульфаниламидных препаратов, поскольку их прием способствует лишь развитию различных побочных реакций, в том числе аллергических. Нерациональное использование антибиотиков приводит к гибели нормальной кишечной, накожной и респираторной микрофлоры, к селекции антибиотикоустойчивых условно-патогенных микроорганизмов, росту грибов, формированию вторичного иммунодефицита. До 25-60% больных ОРВИ получают антибиотики с первого дня заболевания необоснованно.

Антибактериальные препараты можно разделить на две группы:

1) местные антисептики и антибиотики;

2) системные антибиотики.

Больным с очаговыми инфекциями в рото- и носоглотке можно рекомендовать назначение 1-й группы препаратов, обладающих местным, противовоспалительным и антимикробным действием (гексорал, тантаум-верде, биопарокс, септолете, фалиминт, ИРС-19, имудон, лизобакт).

Абсолютными показаниями к назначению системных антибиотиков внутрь или парентерально являются осложнения ОРВИ бактериальной этиологии (пневмония, синусит, средний отит, обострение хронического бронхита, бактериальная ангина, инфекция мочевыводящих путей) либо респираторные заболевания невирусного происхождения (хламидиоз, микоплазмоз). Однако решить вопрос о природе инфекции у постели больного можно далеко не всегда. Даже с применением специальных методов обследования идентифицировать причину заболевания удается не более чем у 50-60% больных. Поэтому системные антибиотики назначаются не только больным с явными бактериальными и вирусно-бактериальными ОРЗ, но и больным с тяжелыми формами ОРВИ (токсикоз II— III степени, обструктивный бронхит, бронхиолит, стенозирующий ларингит и др.), больным из групп риска (дети грудного возраста, хронические очаги инфекции, неблагоприятный преморбидный фон и др.), при отсутствии эффекта от проводимой терапии в течение трех дней.

Антибактериальная терапия первоначально неизбежно является эмпирической. Подбирая больному эмпирически антибактериальный препарат, врач должен учитывать ряд факторов:

—    возможность достижения эффекта наиболее щадящим способом;

—    эффективность предыдущей терапии;

—    определение тяжести болезни, активности инфекционного процесса, его локализации;

—    предположение возможного возбудителя в условиях амбулаторного и стационарного лечения;

—    адекватный выбор антибиотика и его дозы с учетом предполагаемого возбудителя;

—    учет характера побочных действий назначаемого препарата;

—    учет возраста больного, его преморбидного фона и переносимости им лекарственных препаратов, наличия аллергических реакций;

—    выбор метода введения антибактериального препарата.

Стартовый антибактериальный препарат прежде всего должен быть активным в отношении ведущих возбудителей инфекций дыхательных путей (пневмококк, гемофильная палочка, моракселла катаралис, золотистый стафилококк, патогенные стрептококки). При подозрении на хламидийную или микоплазменную этиологию заболевания назначают макролиды. Антибактериальные препараты 1-го выбора (аминопенициллины, цефалоспорины 1—2-го поколения) назначаются при отсутствии оснований думать о лекарственной устойчивости и внебольничном процессе; препараты 2-го выбора (цефалоспорины 3-го поколения) — при вероятной устойчивости возбудителя, внутрибольничном процессе; препараты резерва (цефалоспорины 4-го поколения, карбопинемы) — выраженная полирезистентность, как правило, внутрибольничного возбудителя. Распространено мнение, что после лабораторного определения возбудителя необходима обязательная коррекция с назначением патогенориентированного антибиотика. Однако при отчетливой клинической эффективности эмпирически назначенного препарата целесообразно продолжить лечение им. В случае отсутствия эффекта через 48—72 часа антибиотикотерапии (снижение температуры ниже 38 °С, уменьшение выраженности интоксикации, положительная динамике в очаге) производится смена препарата, желательно с учетом результатов дополнительного обследования. Продолжительность всего курса антибактериальной терапии определяется положительной клинико-лабораторной динамикой. Для профилактики побочных эффектов антибиотиков их назначение следует сочетать с пробиотиками.

Синдромальная терапия

1. Борьба с гипертермией

Показаниями к снижению температуры являются:

—    ранее здоровые дети в возрасте старше 3 месяцев при температуре выше 39 °С, головных и мышечных болях;

—    температура выше 38 °С больным с фебрильными судорогами в анамнезе;

—    температура выше 38,5 °С больным с тяжелыми заболевания сердца и легких;

—    температура выше 38 °С больным первых трех месяцев жизни.

Наиболее безопасными жаропонижающими для детей являются препараты парацетамола («Цефекон Д», «Тайленол», «Эффералган», «Фервекс для детей»). При необходимости получения обезболивающего и противовоспалительного эффекта показаны нестероидные противовоспалительные средства (найз, нурофен, ибупрофен). Не следует забывать и физические методы охлаждения. Хорошо зарекомендовали себя гомеопатические препараты «Антигриппин», «Агри», «Оцилококкцинум», «Афлубин», «Анафезган».

2.    Противокашлевая терапия проводится с учетом характера и механизма возникновения кашля:

—    при фарингите — полоскания отварами трав ромашки, шалфея, эвкалипта, календулы, комбинированные препараты (стрепсилс, фалиминт и др.);

—    при трахеите, ларингите с сухим мучительным кашлем показаны противокашлевые препараты: больным старше 2 лет наркотические противокашлевые, содержащие кодеин и его производные, в любом возрасте — ненаркотические противокашлевые средства (синекод, глаувент, пакселадин, стоптуссин, либексин, тусупрекс и др.), ингаляции изотоническим раствором хлорида натрия, отварами трав (ромашка, эвкалипт, мята, фенхель и др.);

—    при остром бронхите показаны отхаркивающие секретомоторные средства (листья мать-и-мачехи, фиалки, душицы, вербены, корень солодки и девясила, термопсиса и чабреца, побеги .багульника, сосновые почки, йодиды калия и натрия, натрия гидрокарбонат, 1%-ный раствор аммония хлорида, бронхикум и др.), секретолитики (лазолван, ацетилцистеин, амброксол, мукопронт, туссин и др.), эреспал (противовоспалительный, бронхолитический, секретолитический и секретомоторный эффекты), ингаляционная терапия, вибрационный массаж грудной клетки, постуральный дренаж, растирания грудной клетки («Пульмекс-бэби», «Бронхикум-бальзам», бальзам «Доктор Мом»).

3.    С целью купирования ринита рекомендуют промывания носовых ходов минеральной водой, препаратом «Аква марис», изотоническим раствором хлорида натрия с последующим закапыванием при отечности слизистой оболочки и серозном отделяемом следующих препаратов: «Длянос», «Нафтизин», «Назол», «Галазолин» и др. При густом отделяемом следует рекомендовать промывания с последующим закапыванием в носовые ходы проторгола, мирамистина, полидекса, изофры, виброцила.

4.    Местные антисептические средства, используемые для лечения острых респираторных заболеваний:

•    антибиотики местного действия — биопарокс, грамидин, изофра, ринил, полидекса, бактробан, бикарминт;

•    спирты — стрепсилс, неоангин, пропосол;

•    препараты йода — йокс, йодинол;

•    препараты тимола и его производных — гексализ, гексаспрей, гексадрепс;

•    препараты гекседина — гексорал, стопангин;

•    препараты хлоргексидина — себидин, элюдрил, дрилл при боли в горле;

•    другие препараты — каметон, фарингосепт, фалиминт, септолете.

Особого внимания заслуживают дети с тяжелыми формами заболевания, быстрым прогрессированием и генерализацией процесса, развитием нейротоксикоза, ДВС-синдрома, инфекционно-токсического шока, острой почечной недостаточности, стеноза гортани, бронхообструктивного синдрома. Эта категория больных подлежит срочной госпитализации в детское реанимационное отделение либо в палату интенсивной терапии. Основные лечебные мероприятия должны быть направлены на терапию токсикоза, восстановление функций жизненно важных органов и систем, ликвидацию метаболических нарушений.

В периоде реконвалесценции ребенок в течение 1 месяца наблюдается участковым педиатром, по показаниям консультируется ЛОР-врачом, иммунологом, инфекционистом. Показано назначение витаминов, растительных адаптогенов, местных иммуномодулирующих препаратов (ИРС-19, имудон, бронхомунал, рибомунил), при необходимости — санация хронических очагов инфекции.