Забыли пароль Регистрация
img

Главная > Симптомы болезней

Миома матки симптомы

Миома симптомыМиома матки - это доброкачественная, незлокачественная и весьма разнообразная, множественная опухоль, растущая из незрелых миоцитов сосудистой стенки матки. Образование может быть одно или их может быть целая группа, оно может меняться в размере от горошины до грейпфрута и может быть прикреплено к стенке матки или выходить наружу на тонкой ножке: Миома часто не вызывает никаких симптомов, если она не становится слишком большой и не начинает давить на другие органы или даже искажать форму живота. Миома на ножке может перекручиваться, в результате чего кровь перестает поступать к ней, и возникает острая сильная боль, требующая срочной операции. Миомы встречаются часто и затрагивают женщин в возрасте от 30 до 45 лет, а в период менопаузы могут уменьшаться или исчезать совсем. Миома редко бывает злокачественной, хотя большое образование может сузить полость матки и привести к ложной беременности или бесплодию. Как лечить народными средствами этот недуг смотрите тут.

До настоящего времени недостаточно известно, относится ли миома матки к истинной доброкачественной опухоли или это так называемое опухолевидное образование по типу «регенераторного пролиферата», который образуется в участках поврежденного миометрия.

Миома матки развивается из мышечной ткани, которая в своей структуре содержит соединительно-тканные компоненты, кровеносные сосуды, поэтому в зависимости от соотношения паренхимы (мышечная ткань) и стромы (соединительная ткань) эта опухоль ранее имела различные названия: миома, фиброма, фибромиома, лейомиома.

Однако, принимая во внимание, что эта опухоль развивается именно из мышечной клетки, (точнее, из одной мышечной клетки) и имеет моноклональное происхождение, большинство авторов считают более правильным термин «лейомиома (миома)».

Миоматозный узел повторяет морфологическое строение одного из трех слоев миометрия, из которого он первоначально развивался, поэтому содержание паренхимы и стромы весьма различно.

Миома матки имеет свои характерные особенности:

•    Это самая распространенная опухоль у женщин, особенно позднего репродуктивного (35-45 лет) и пременопаузального возраста (46-55 лет).
•    Способна к росту, регрессии и даже полному исчезновению в менопаузу (естественную и искусственную).
•    Может долго сохранять стабильные размеры или увеличиваться в размерах медленно, быстро и очень быстро («скачок роста»),
•    Характерно многообразие клинических вариантов (симптомная и бессимптомная).

•    Миома весьма неоднородна:

—    по локализации (подбрюшинная, межмышечная, подслизистая), имеет много промежуточных вариантов;
—    по размерам (небольшие, средние, большие узлы);
—    по расположению (дно, тело, перешеек, шейка матки);
—    по характеру роста (ложный, обусловленный нарушением кровоснабжения, отеком зла, и истинный — за счет процессов пролиферации гладкомышечных клеток);
—    по морфо-гистохимическим особенностям (простая, пролиферирующая).

Возникновение и развитие миомы матки синхронно с патологией других органов и тканей репродуктивной системы (яичники, эндометрий, молочные железы, шейка матки, нейроэндокринные нарушения системы, регулирующей репродуктивную функцию, функциональные нарушения щитовидной железы и коры надпочечников).

Преморбидным фоном развития и роста миомы матки являются хронические соматические заболевания (печеночно-желудочно-кишечного комплекса и сердечно-сосудистой системы), гинекологические (сальпинго-офориты, эндомиометриты) и нейроэндокринные заболевания, а также перенесенные стрессы, прерывания беременности, выскабливания матки и др.

Миома матки - явление исключительное, если не уникальное. Основная причина, заставляющая хирургов-гинекологов проводить радикальные операции на матке в репродуктивном возрасте, она до сих пор изучена недостаточно.

Частота миомы матки, по данным разных авторов, варьирует от 10 до 27%. Некоторые авторы обнаруживают ММ у 77% современных женщин (Вихляева Е.М., 2004). Очевидно, что в последние десятилетия отмечается увеличение частоты встречаемости данной патологии у молодых женщин. Так, У Бек с соавт. (1997) пишут, что миома матки встречается у 20% женщин, достигших 30-летнего возраста.

Результаты клинико-генеалогического обследования пациенток с миомой матки показали высокую степень их наследственной отягощенности нейроэндокринными и опухолевыми заболеваниями (Вихляева Е.М., Ходжаева З.С., 1998). По мнению М.Х. Курбановой с соавт. (1990) и J.B. Simpson (1992), предрасположенность к миоме матки имеет мультифакторную природу, причем значение имеет суммарный эффект генных и средовых факторов.

К факторам риска миомы матки относят, с одной стороны, этнический фактор, а именно принадлежность к черной афроамериканской (негроидной) расе. Афроамериканки имеют в 2-3 раза более высокий риск развития миомы матки, чем представительницы белой расы (Chel С.В. et al., 2001). Для них же характерны более раннее менархе и большая предрасположенность к развитию избыточной массы тела.

С другой:

•    проживание в городах;
•    смену климатических зон;
•    отсутствие родов в анамнезе;
•    наличие абортов в анамнезе (данные противоречивы);
•    гипертоническую болезнь, особенно при выявлении ее до 35-летнего возраста или при продолжительности ее в течение 5 лет и более;
•    сахарный диабет с аналогичными гипертонической болезни закономерностями,;
•    пристрастие к мясной пище;
•    ожирение.

Ряд авторов относят миому матки к группе психосоматических заболеваний. Да и исследователи, рассматривающие ее как сугубо гинекологическую проблему, описывая динамику изменений симптоматики ММ в последние десятилетия, вынуждены использовать такое понятие, как экосоциальный пресс (Савицкий Г.А., 1994).

При сравнении частоты встречаемости ММ у жительниц Крайнего Севера было выявлено, что большинство больных (около 90%) - это приезжие из других климатических зон (Вихляева Е.М., Палладии Г.А., 1982). Относительный риск развития ММ снижается пропорционально увеличению количества родов и возрастает при искусственном прерывании беременности. При этом возраст при первых родах существенного значения не имеет, а последние роды в старшей возрастной группе значительно снижают риск развития ММ (Вихляева Е.М., 2004).

У пациенток, больных ММ, выявляется четкая наклонность к преимущественно мясной диете с потреблением говядины, другого красного мяса и ветчины (Chiaffarino F. et al., 1994). Возможна связь между данным фактором и наследственной предрасположенностью. Значительно меньшее, чем в общей популяции, потребление фруктов и свежих овощей может снижать защитный эффект последних по отношению к развитию опухоли. Этот же фактор значим и для развития предменструального синдрома и климактерического синдрома, также относящихся к болезням цивилизации (Линде В.А., Татарова Н.А., 2005).

Избыточная масса тела является неоспоримым и значимым фактором риска развития ММ (Вихляева Е.М., 2004). Для женщин с массой тела более 70 кг риск развития миомы матки в 3 раза выше, чем для женщин с массой тела 50 кг и менее. При ожирении риск возникновения миомы матки возрастает примерно на 21% с прибавкой каждых 10 кг массы тела (Sato F. et al., 1998). Для женщин, предрасположенных к миоме матки, более характерно распределение жировой ткани преимущественно на верхней половине туловища. В качестве самостоятельного фактора риска избыточная масса тела наиболее значима в поздний репродуктивный период.

Еще раз повторим, отнесение ММ к болезням цивилизации заставляет нас отказаться от чисто этиопатогенетического подхода к проблеме и сконцентрироваться на основных, во многом независимых вариантах развития данной патологии.

Природа заболевания

До настоящего времени имеются разные взгляды на природу этого заболевания: истинная ли опухоль или так называемое опухолевидное образование, представляющее собой очаговый гиперпластический процесс миометрия.

По мнению ряда авторов, миома матки — это очаговая гиперплазия гладкомышечных клеток. Только в 15-20% имеются критерии истинного роста. Полагают, что миома матки не что иное, как патологический регенераторный пролиферат, возникающий как следствие повреждения миометрия.

Сторонники этой точки зрения приводят следующие факты в пользу очаговой гиперплазии или регенераторного пролиферата:

•    В миоме практически отсутствуют митозы.
•    Миоматозный узел состоит из хаотически расположенных гладкомышечных пучков с различным содержанием фиброзной ткани. В ряде узлов ГМК замещаются стромальной субстанцией (гиалиноз).
♦    Только при быстром росте наблюдаются скопления малодифференцированных миобластов.

С другой стороны, миома матки имеет характерные черты истинной опухоли:

♦    Миома матки носит моноклональный характер, т.е. развивается из одной клетки или клона клеток, как любая опухоль. В зависимости от клетки-родоначальницы миома матки может быть сосудистая, эпителиоидная, аденоматозная, интравенозная (интравенозный сосудистый лейомиоматоз).
♦    В большинстве закладываются сразу несколько очагов роста (в 85% случаев миома матки множественная). Но увеличиваются в размерах они с разной скоростью и не всегда в одно и то же время.
♦    Миома матки имеет автономный рост (аутокринный механизм регуляции роста), обусловленный воздействием ростовых факторов (ИПФР, ЭФР и др.) и их рецепторов. При аутокринном механизме роста опухоли экспрессируются факторы роста и рецепторы к ним (онкобелки, являющиеся аналогами ФР или их рецепторов). Образованные одной и той же клеткой, ФР и соответствующие им рецепторы взаимодействуют между собой, что и вызывает аутостимуляцию роста миоматозных узлов. Однако возможен паракринный механизм регуляции роста опухоли, при котором одни клетки (фибробласты) вырабатывают ФР, другие (миоциты) образуют рецепторы к ФР, что стимулирует рост клеток.
♦    Как всякая опухоль, для своего роста миома сопровождается образованием новых сосудов (процесс неоангиогенеза), обусловленных СФР, ФРФ, ЭФР. Стимуляция экспрессии факторов роста усиливает пролиферацию эндотелиальных клеток. Сосуды миомы матки отличаются от нормальных по своему строению, так как имеют синусоидный характер, лишены мышечной оболочки; кровоток в таких сосудах носит низкорезистентный характер.
♦    Для пролиферирующих миом матки характерна повышенная «клеточность» (большее число клеток на единицу площади), более крупное, гиперхромное ядро, которое содержит повышенное количество ДНК (увеличен синтез ДНК и РНК). Наблюдаются полиплоидия, анеуплоидия.
♦    В растущих миоматозных узлах наблюдаются биохимические изменения, свойственные опухоли: повышена скорость гликолиза (как аэробного, так и анаэробного).
♦    И хотя митотическая активность миом, как правило, низкая или отсутствует вовсе, клетки миомы экспрессируют факторы пролиферации и факторы, снижающие процесс апоптоза (генетически запрограммированное самоуничтожение измененной, больной, зараженной вирусом клетки).
♦    Миомы матки, как всякая опухоль, растут, увеличиваются, могут достигать очень больших размеров (масса до 3-5, редко до 16 кг, диаметром 35-40 см и более), что невозможно для процесса регенерации очаговой гиперплазии.
♦    В последние годы доказано наличие генетических нарушений при наследственной миоме (транслокация делеция в длинном плече 7 хромосомы, аберрации короткого плеча 6 хромосомы, трисомия 12 и замена 12 q).
♦    Наблюдается большое морфологическое разнообразие миомы матки, что объясняется ее мезенхимальным происхождением (из полового бугорка), а также из целомического эпителия мюллерова протока. Из этих клеток дифференцируются миобласты-стромы, перициты, фибробласты, тучные и плазматические клетки.

Причины

•    Причина миомы матки неизвестна.
•    Принимаемые перорально противозачаточные средства или беременность могут способствовать росту миомы.

Диагностика

•    Обследование тазовых органов может показать наличие миомы матки.
• Ультразвуковое обследование таза может подтвердить диагноз.

Целью диагностических мероприятий является:

   Наиболее раннее выявление миоматозных узлов.
   Установление диагноза в соответствии с клинико-морфологической и гистохимической классификацией (локализация, размеры, расположение, множественная или единичная, характер роста, морфогистотип).
   Составление плана лечения (оперативное, консервативное, консервативно-пластические операции).
   Осуществление контроля эффективности лечения, исходя из первичных данных.
   Проведение реабилитационных и профилактических мероприятий по предупреждению рецидивов или дальнейшего роста миоматозных узлов.

Обследование и протокол лечения составляются в соответствии с предложенной клинико-морфогисто-химической классификацией, а также с учетом следующих данных:

I.    Возрастной период жизни пациентки:

-    репродуктивный (выделить поздний репродуктивный),
-    пременопаузальный (выделить перименопа-узальный),
-    постменопаузальный.

II.    Состояние репродуктивной функции:

-    не нарушена,
-    отягощенный акушерско-гинекологический анамнез,
-    бесплодие (первичное, вторичное),
-    ановуляторные или овуляторные менструальные циклы, а также недостаточность лютеиновой фазы цикла, патологические кровотечения,
-    невынашивание беременности.

III.    Состояние эндометрия:

-    нормальное, соответствует фазе менструального цикла,
-    гиперплазия (полипоз, очаговая, тотальная),
-    атипическая гиперплазия.

IV.    Состояние яичников:

-    поликистоз,
-    киста,
-    кистома.

V.    Состояние шейки матки:

-    не изменена,
-    фоновые заболевания,
-    предраковые заболевания.

VI.    Молочные железы.

VII.    Сопутствующие осложнения и заболевания (анемия, патологические кровотечения, нарушение питания миоматозного узла, ожирение и др.).

Алгоритм диагностического поиска

Обследование больных начинается с изучения анамнеза и объективных данных, полученных с помощью рутинных методов, включая гинекологическое исследование.

Сбор анамнеза

В анамнезе следует обратить внимание на факторы, характерные для этого заболевания: поздний репродуктивный возраст 30-35 лет и отсутствие к этому времени родов. Отягощенный акушерско-гинекологический анамнез (нерегулярная половая жизнь, длительная контрацепция, аборты, бесплодие, воспалительные гинекологические заболевания, раннее менархе и поздняя менопауза, обильная менструальная кровопотеря).

Следует обращать внимание на возможность наследственной миомы (у матери пациентки и близких родственниц). Наследственные миомы чаще всего возникают у женщин молодого возраста (до 30 лет), после перенесенных стрессов, частых заболеваний в подростковом возрасте (период становления менархе).

Характерны жалобы больных (метроррагии, гиперполименорея, боли внизу живота и в пояснице, нарушение функции смежных органов, анемия).

Осмотр и гинекологическое обследование

При общем осмотре имеет место: нарушение жирового обмена (60-65%), заболевания сердечно-сосудистой системы (60%), нарушения со стороны желудочно-кишечного комплекса (40%), гипертоническая болезнь (19%).

Миома матки часто сочетается с заболеваниями печени, где экспрессируется большинство факторов роста, и происходит метаболизм гормонов и синтез белков.

Особого внимания заслуживает обследование мочевыводящих путей, так как при миоме матки нередко имеют место анатомо-функциональные изменения (снижение кинетики и тонуса мочеточников, восходящая инфекция — пиелонефрит, цистит, цисталгии и др.).

При бимануальном исследовании определяется матка увеличенных размеров, бугристая, плотная. При наличии подбрюшинных узлов последние легко контурируются. Чаще матка малоподвижна, особенно если миоматозный узел имеет большие размеры, располагается интралигаментарно или ретроцервикально.

При узлах межмышечной локализации наблюдается деформация контуров матки, которая имеет неправильную форму.

Миоматозно измененная матка может достигать очень больших размеров. Дно ее может определяться на уровне пупка или даже выше. При подслизистом миоматозном узле матка может быть обычных размеров с гладкой поверхностью, и только несомкнутый шеечный канал должен вызывать подозрение на наличие подслизистого узла.

В постановке диагноза подслизистой миомы помогают специфические жалобы больной (схваткообразные боли в низу живота, патологические маточные кровотечения типа гиперполименореи и ациклических кровянистых выделений), анемия. Четкая клиническая ориентация в большинстве наблюдений позволяет правильно поставить диагноз.

Дополнительные методы исследования

1. Ультразвуковое исследование (эхография)

Метод высокоинформативный, безопасный, доступный. Наиболее целесообразно использовать сочетание трансабдоминального и трансвагинального исследования органов малого таза. Метод позволяет определить локализацию, величину, расположение, структуру миоматозных узлов. Чувствительность УЗИ-метода составляет 80-100%, специфичность 90-94%. Метод применяется как в амбулаторно-поликлинических, так и в стационарных условиях.

При простой миоме матки изменяются акустические свойства тканей опухоли, и как результат отека позади узла вместо привычного эффекта звукопоглощения возникает эффект звукоусиления. При некротических изменениях внутри опухоли наблюдаются эхонегативные зоны, представляющие собой участки кистозной дегенерации.

У больных с пролиферирующей миомой размеры матки больше и чаще соответствуют 14-17 неделям беременности. Миомы с пролиферирующим развитием узлов, в основном изоэхогенны. Для них характерно наличие большого количества узлов преимущественно с межмышечной локализацией.

Характерными ультразвуковыми признаками для гиперплазии эндометрия являются: неоднородность структуры, наличие эхопозитивных и эхонегативных включений в виде мелких кисточек и эхопозитивных образований различной величины.

Злокачественной трансформации эндометрия свойственно выявление расширенной срединной гиперэхо-генной структуры до 25 мм с нечеткими неровными наружными контурами. Выявляются гипоэхогенные включения неправильной формы.

Опухоль яичников выявляется как образование различных размеров и формы, расположенное сбоку или над маткой с четкими контурами. Содержимое может быть различным: от однокамерного анэхогенного (кисты) до резко неоднородного гиперэхогенного многокамерного (кистомы).

Для выявления пролиферирующих миом или при подозрении на злокачественную трансформацию миоматозного узла или эндометрия, опухоль яичников используются высокие технологии — цветовое допплеровское картирование, с помощью которого можно оценить кровоток, наличие интенсивной неоваскуляризации, резистентность сосудов.

В простых миомах матки отмечается выраженный артериальный кровоток с низкими показателями периферического сопротивления. Сосуды выявляются чаще в периферических отделах узла.

В пролиферирующих миомах интенсивная васкуляризация узлов представлена в основном венозными сосудами с высокими показателями скорости (7-23 см/с), хаотичным расположением и мозаичной формой картирования.

Применение ЦДК с анализом кривых скоростей кровотока является более точным в диагностике карциномы эндометрия, так как в подавляющем большинстве случаев заболевания отмечаются патологические кривые скорости кровотока, характерные для сосудистой сети сниженной резистентности.

Доброкачественные опухоли яичников характеризуются наличием единичных сосудов с нормальными кривыми скоростей кровотока, тогда у злокачественных опухолей имеется богатая сосудистая сеть с «турбулентным» низкорезистентным кровотоком.

2. Гистеросальпингография — рентгенологический метод оценки состояния полости матки и маточных труб (состояние проходимости). На гистерограммах визуализируется деформация внутренней поверхности матки, аденомиоз, внутриматочные сращения, подслизистые миоматозные узлы, центрипетальный рост опухоли. В диагностике внутриматочной патологии чувствительность ГСГ составляет 92-95%, специфичность 80-86%.

Показания к гистеросальпингографии:

—    подозрение на подслизистую миому (подтверждение диагноза, уточнение локализации перед консервативной миомэктомией, планирование рационального разреза на матке;
—    исключение деформации полости матки перед назначением консервативной миомэктомии;
—    оценка проходимости маточных труб (сочетание миомы матки и бесплодия);
—    выявление аденомиоза.

3.    Рентгенотелевизионная гистеросальпингография — расширяет возможности визуального контроля в процессе исследования, позволяет получить избирательные рентгеновские снимки (по показаниям).

4.    Цитологическое исследование содержимого матки позволяет выявить наличие или отсутствие злокачественного процесса эндометрия, цервикального канала и шейки матки.

5.    Радиометрия — применение фосфатной соли, меченной Р32 для оценки накопления Р32 в различных участках матки и цервикального канала. 'В норме в верхней трети матки накопление составляет 240 ± 14%, при сочетании миомы и аденомиоза — 350 ± 14%. Радиоизотопное исследование производится амбулаторно, в процессе решения вопроса об объеме операции.

6.    Диагностическое выскабливание эндометрия и эндоцервикса. Гистологическое исследование соскоба.

Метод используется для диагностики состояния эндометрия. В силу онкологической настороженности необходимо произвести гистологическое исследование под контролем гистероскопии.

Результаты гистологического исследования существенно влияют на тактику ведения больных с миомой матки. Так, наличие рецидивирующей и атипической гиперплазии в пре- и постменопаузальном возрасте является показанием к удалению матки.

Гистологическое исследование эндометрия необходимо перед назначением консервативной терапии, перед проведением органосохраняющих операций, а также перед радикальными операциями.

Показания к диагностическому выскабливанию эндометрия и эндоцервикса:

—    быстрый рост миомы матки,
—    подозрение на патологию эндометрия или эндоцервикса,
—    планируемое консервативное лечение миомы матки,
—    решение вопроса об органосохраняющей операции (миомэктомия).

7. Диагностическая гистероскопия — высокоинформативный метод, позволяющий визуально оценить полость матки, выявить наличие эндометриальных полипов, подслизистых миом, центрипетальный рост опухоли, патологию эндометрия, произвести прицельное диагностическое выскабливание.

Чувствительность и специфичность метода приближаются к 95-100%. В то же время выскабливание эндометрия без контроля ГС в 30-90% наблюдений не эффективно, в 25-30% случаев ведет к расхождению диагноза.

Для пациенток с миомой матки и бесплодием ГС должна быть обязательным исследованием.

Нередко объем хирургического вмешательства при лейомиоме зависит от сопутствующей патологии и требует дифференцированного подхода.

Для оценки состояния мочевыводящих путей производят (перед оперативным вмешательством) УЗИ почек; экскреторную урографию в сочетании с сонографией; ретроградную уретеропиелографию.

Для оценки состояния нервной системы и психологических особенностей личности пациентки рекомендуются консультации невропатолога и психолога (психопатолога).

Дополнительные методы исследования (УЗИ) необходимы при наличии беременности при миоме матки, подозрении на саркому, для оценки состояния эндометрия и яичников, для выявления хронических воспалительных заболеваний придатков матки, эктопической беременности, опухоли кишечника.

Такие методы исследования, как геникография, пневмогеникография, газовая рентгенопельвиография, тазовая чрезматочная флебография, в настоящее время теряют свое значение.

Дифференциальная диагностика

Миому матки следует дифференцировать с узловатой формой аденомиоза. Последняя отличается различиями в размерах матки в различные фазы менструального цикла (перед менструацией матка при аденомиозе значительно увеличивается, после менструации — явно уменьшается), кроме того, для аденомиоза характерны альгодисменорея, приступообразный характер болей, длительные мажущие кровянистые выделения до и после менструации, округлая форма матки из-за увеличения передне-заднего размера. В анамнезе у женщин с аденомиозом нередко имеются указания на выскабливания матки, половую жизнь во время менструальных кровотечений.

Дифференциальная диагностика пролиферирующей миомы и лейомиосаркомы

Миома матки пролиферирующего типа и лейомиосаркомы в миоматозных узлах имеют частое сочетание. Так, приводятся данные, что более чем в 50% случав у больных с лейомиосаркомой последняя локализовалась в узлах миомы (из 94 сарком в 54 случаях имела место саркома в миоме).

Следует подчеркнуть, что саркома в миоме имеет более благоприятный прогноз, так как миоматозный узел (пучковая организация его структуры) как бы отграничивают распространение злокачественного процесса, нежели в миометрии, где саркома быстро проникает в отдаленные участки матки.

Оба заболевания имеют сходную клиническую картину: быстрый рост, маточные кровотечения по типу менометроррагий (при саркоме кровотечения чаще ациклические), гиперхромная анемия.

При ультразвуковом исследовании или при операции можно наблюдать сходные изменения, обусловленные нарушением питания опухоли: отек узла, кровоизлияния, образование полостей.

При морфологическом исследовании при пролиферирующей миоме и при лейомиосаркоме отмечают сходную картину: высокую клеточность, наличие больших и гигантских многоядерных клеток.

Высокодифференцированные лейомиосаркомы по своей структуре очень приближаются к пролиферирующим миомам матки. Они также состоят из гладкомышечных клеток веретенообразной формы, имеют пучковое строение, ориентированное в разных направлениях. Признаки клеточной атипии не всегда выражены, но в отличие от пролиферирующей клеточной лейомиомы имеют большое число митозов (более 5 на 10 полей зрения).

В низкодифференцированных лейомиосаркомах нет пучкового строения, так же как нет и волокнистых структур. Опухоль богата кровеносными и лимфатическими капиллярами.

Морфологическая дифференциальная диагностика затрудняется вследствие определенного субъективизма («больше», «меньше») или из-за процессов дистрофии, гипоксии, воспаления, анемизации ткани опухоли.

Злокачественный процесс отличается от доброкачественного наличием:

—    инфильтративного (инвазивного) роста,
—    анаплазии,
—    митотической активности,
—    полиморфизма клеток,
—    атипии ядер,
—    широкой хромосомной изменчивости (анеуплодия ядер),
—    отставания хромосом в метафазе или анафазе.

Митотическая активность миом низкая (2,4%) или совсем отсутствует. У сарком количество митозов в 8 раз выше (19,9%).

Наличие отставания хромосом в миоме тоже имеет место, но частота отставания не превышает 1,1%, при саркоме в 6 раз чаще (6,9%).

Миома не имеет патологических митозов, в саркоме патологические митозы встречаются в значительном числе.

Алгоритм обследования больных с миомой матки в женской консультации

1.    Анамнез, жалобы.
2.    Общее обследование (физикальное и лабораторное).
3.    Гинекологическое исследование, в том числе обязательно кольпоскопия.
4.    УЗИ (брюшностеночное и трансвагинальное, допплерометрия по показаниям ), оценка матки и миоматозных узлов, эндометрия, яичников.
5.    Оценка состояния эндометрия (цитологическое исследование аспирата из матки и шеечного канала). По показаниям — радиометрия с Р32 (можно амбулаторно).
6.    Оценка состояния яичников (тесты функциональной диагностики, данные УЗИ, по показаниям — компьютерная томография).
7.    Гистеросальпингография (по показаниям рентгенотелевизионная гистеросальпингография).
8.    Консультации смежных специалистов (уролог, невропатолог, психолог, эндокринолог).

Алгоритм обследования больных с миомой матки в стационаре

1.    Анамнез, жалобы.
2.    Общее обследование (физикальное и лабораторное).
3.    Гинекологическое исследование (в том числе обязательно кольпоскопия).
4.    УЗИ (брюшностеночное и трансвагинальное, допплерометрия, по показаниям — ЦЦК).
5.    Оценка состояния эндометрия и яичников.
6.    Гистероскопия; выскабливание эндометрия и эн-доцервикса; гистологическое исследование соскоба.
7.    Лапароскопия (по показаниям — биопсия миоматозного узла).
8.    По показаниям — ядерно-магнитный резонанс (ЯМР) или КТ (компьютерная томография) — дифференциальная диагностика с аденомиозом, опухолью яичника, оценка структуры миомы.

Симптомы

•    Более сильное кровотечение во время менструаций.
•    Дискомфорт и боль в животе, его увеличение.
•    Боль в нижней части спины.
•    Частое мочеиспускание; запор.
•    Симптомы чрезвычайной ситуации: острая, внезапная боль в нижней части живота (когда миома на ножке перекручивается).

Клинические проявление миомы матки зависят от локализации и расположения узлов, возраста пациентки, размеров опухоли, сопутствующих заболеваний эндометрия, шейки матки, яичников и молочных желез.

У 25-30% больных миома матки развивается медленно и первоначально не сопровождается выраженными клиническими признаками. Выявляется миома матки впервые чаще во время беременности, когда плотные миоматозные узлы легко пальпируются на фоне размягченного миометрия или во время профилактического осмотра, гинекологического исследования, при ультразвуковом сканировании органов малого таза или применении других методов обследования (гистероскопия, лапароскопия, гистеросальпингография и др.).

Клиника миомы матки зависит прежде всего от локализации узла (направленности роста).

При подбрюшинной локализации корпоралъной миомы на широком основании или на ножке, (через которую проходят сосуды), питающие опухоль, перечисленные симптомы чаще всего отсутствуют, так как функциональная активность матки не изменяется.

При расположении подбрюшинной миомы в области перешейка (или шейки матки) возникают боли и проблемы с мочевым пузырем (частое, затрудненное мочеиспускание, цистит, неприятные ощущения во влагалище, затруднение опорожнения мочевого пузыря даже при энергичном натуживании, неполное опорожнение). Шеечная и перешеечная миома матки вызывает деформацию шейки матки, бесплодие, самопроизвольный выкидыш, если наступила беременность, симптомы сдавления смежных органов.

Расположение узлов в шейке матки или в области перешейка может нарушать кровоснабжение в области малого таза, венозный застой, тромбоз вен малого таза и нижних конечностей.

При перекруте ножки подбрюшинной миомы развивается клиника острого живота (резкие боли, повышение температуры тела, тошнота, рвота, признаки раздражения брюшины). Необходима дифференциальпая диагностика с перекрутом кисты или кистомы яичника, острым аппендицитом, острым воспалением придатков, внематочной беременностью.

При наличии миоматозного узла по задней стенке тела матки самым частым клиническим симптомом являются ноющие боли в крестце и пояснице. При развитии миомы ретроцервикально опухоль заполняет малый таз, смещая матку кпереди, прижимая ее к симфизу, сдавливая прямую кишку (вызывая хронический колит, геморрой, частые позывы к дефекации, ощущение неполного опорожнения прямой кишки).

При интралигаментарном росте опухоли появляются признаки сдавления мочеточников, нарушения оттока мочи. Нередко присоединяется хронический пиелонефрит.

В тяжелых случаях — возникает гидроуретер и гидронефроз. При вторичных изменениях в миоматозных узлах (отек, некроз, дегенерация) возникает картина острого живота с соответствующим изменением формулы крови (лейкоцитоз, сдвиг влево). Вторичные изменения могут иметь место при больших размерах миоматозного узла, перекруте ножки опухоли, а также и при миомах любой локализации и расположения.

Следует выделять клинику некроза узла, при котором необходимо срочное оперативное вмешательство.

Процесс воспаления, тромбоза мелких сосудов и ишемии распространяется далеко за пределы миоматозного узла в отдаленные зоны миометрия, поэтому при некрозе узла производится удаление всей матки.

При пальпации некротизированного узла отмечается не только резкая локальная болезненность, но и болезненность всей матки. Повышается температура, язык сухой, обложен, живот вздут. Нарастают признаки раздражения брюшины и лейкоцитоз. Применяемая инфузионная терапия спазмолитиками, антибиотиками, антиагрегантами, дезинтоксикационными препаратами не дает эффекта. Состояние пациентки ухудшается. Промедление с операцией может вызвать разлитой гнойный перитонит.

Редким осложнением, которое возникает после физической нагрузки, во время беременности или без видимых причин, является разрыв одного из сосудов миоматозного узла. Данное осложнение также сопровождается приступом резких болей и признаками внут-рибрюшного кровотечения (шок, коллапс). Необходима дифференциальная диагностика этого осложнения с внематочной беременностью, перекрутом ножки кисты или кистомы яичника, панкреатитом, острым аппендицитом и др. Ведущими признаками этого осложнения являются болевой синдром и анемия.

При наличии миоматозных узлов межмышечной локализации возникает деформация контуров матки и/ или ее полости. Нарушается топография органов малого таза (смещение круглых связок, маточных труб и яичников, мочеточников, мочевого пузыря), что необходимо учитывать при оперативных вмешательствах по поводу миомы. Операции, произведенные в этих случаях (миомэктомия, тотальное или субтотальное удаление матки), могут быть простыми (типичными) и необычайно трудными, так как нередко происходит сильное смещение мочевого пузыря, мочеточников, возникает множественный спаечный процесс, особенно если в анамнезе у пациентки уже имелись миомэктомии, чревосечения или если миома развивается совместно с эндометриозом (аденомиозом).

Межмышечные миомы нарушают функциональную способность матки, снижают ее сократительную функцию, увеличивают и деформируют полость матки и площадь эндометрия. При этом утолщается срединный слой миометрия, нарушается микроциркуляция и кровоток в матке и соседних органах малого таза. Даже при сохранении соответствующей трансформации эндометрия в процессе менструального цикла, во время менструации у больных с миомой матки имеют место длительные и обильные маточные кровотечения.

Причины меноррагии при миоме матки:

   увеличение размеров матки и соответственно площади эндометрия,
   снижение сократительной способности миометрия,
   нередко сопутствующая миоме гиперплазия эндометрия,
   увеличение количества венозных сплетений при миоме,
   изменение строения сосудистой сети миометрия и эндометрия при миоме (сосуды без мышечной оболочки синусоидного типа множество артериоло-венулярных анастомозов, повышенная проницаемость сосудистой стенки увеличение массы капилляров в процессе неоангиогенеза, характерного для миом матки больших размеров).

Меноррагия наиболее характерна для активной, пролиферирующей, быстрорастущей миомы.

Для узлов межмышечной локализации частым симптомом являются боли, альгодисменорея. При этом, если узел быстро растет, боли принимают почти постоянный характер.

Наиболее тяжелой является подслизистая локализация миоматозных узлов. Миоматозные узлы, имеющие центрипетальный рост, расположены либо на широком основании, либо на тонкой ножке, которая постепенно удлиняется, пока миоматозный узел не достигнет наружного зева шейки («рождающийся подслизистый миоматозный узел»).

Для узлов с подслизистой локализацией типичны периодически возникающие схваткообразные боли внизу живота, маточные кровотечения по типу мено- и метроррагии, а также появление жидких кровянистых выделении с ихорозным запахом из влагалища.

Боли и выделения усиливаются в период менструации. После ее окончания, когда шейка матки частично закрывается, клинические проявления подслизистои миомы стихают.

Представляет интерес клиническое течение миомы матки в возрастном аспекте.

Принято рассматривать следующие возрастные периоды:

   репродуктивный — от 15 до 45 лет. Выделяется поздний репродуктивный период 35-45 лет.
   пременопаузалъный — от 45 до 50 лет (до наступления менопаузы).
перименопаузальный — 1-2 года до и после менопаузы.
   менопауза — 50,8 лет.
   постменопаузальный — от 51 года до 70 лет.
старческий возраст — 70 лет и позже.

Не всегда бывает соответствие календарного и биологического возраста, поэтому обозначенные периоды носят условный характер.

Репродуктивный возраст — продолжается в жизни женщины в течение трех десятков лет (условно с 15 до 45 лет). Это самый прекрасный период — расцвета физической красоты и совершенства. С физиологической точки зрения все изменения женского организма направлены на реализацию репродуктивной функции (воспроизводство себе подобных). Однако цивилизация, урбанизация, экономические и социальные проблемы, множество различных причин (и без причин) изменяют отношение женщины к рождению детей.

Длительная контрацепция, полигамность партнерства, аборты, перенесенные инфекционные и воспалительные заболевания органов репродуктивной системы отодвигают рождение ребенка на поздний возраст (30-35 лет). К этому сроку накапливаются отрицательные эффекты перенесенных заболеваний, суммируются вновь приобретенные болезни, сказываются неблагоприятные факторы окружающей среды. К 30-35 годам у нерожавших женщин начинаются процессы старения матки.

Доказано, что миоциты в матке молодой женщины имеют средние размеры. Структура миометрия прочная, пластичная.

С возрастом происходит постарение миоцитов, они становятся более крупными, плохо адаптируются к функциональным нагрузкам. Эластические и коллагеновые волокна, составляющие каркас (основу) для пучков и слоев миометрия, частично замещаются более грубыми и хрупкими соединительно-тканными волокнами.

С 35 лет снижается функциональная активность яичников и соответственно продукция стероидных гормонов. Чтобы слишком рано не разомкнулась кибернетическая связь яичников с гипофизом и гипоталамусом, последние усиливают продукцию гонадотропных гормонов.

Начало развития миомы матки от микроскопического узелка чаще всего остается неизвестным, предполагается с 30-33 лет. От начала субъективных ощущений (тяжесть, боли внизу живота) до обращения к врачу проходит 1-3 года. В этом возрасте миому матки нередко обнаруживают при наступившей беременности, ультразвуковом обследовании или профилактическом осмотре.

Постепенно боли в низу живота, в пояснице, гиперполименорея возрастают, увеличиваются размеры матки. Некоторые миоматозные узлы долгое время не увеличиваются, оставаясь в пределах 2-3 — 3-4 см, другие проявляют тенденцию к росту.

Основным направлением в ведении больных с миомой матки является своевременная реализация репродуктивной функции, сохранение беременности, предупреждение преждевременно возникающих гормональных нарушений.

На поздний репродуктивный возраст приходится «пик» обнаружения миомы матки. По данным Е.М. Вихляевой (1998), средний возраст выявления миомы матки составляет 33-35 лет. Через 10-12 лет у большинства больных имеет место прогрессия опухолевого роста, а у 40-65% имеются показания к хирургическому лечению.

Тенденция к росту опухоли возрастает с 35 лет, когда накапливаются последствия многих перенесенных заболеваний, суммируются гормональные нарушения, на молекулярном уровне происходит мутация гена-супрессора опухолевого роста р53, который в норме (дикий тип) восстанавливает поврежденную ДНК. Экспрессируются гены, подавляющие апоптоз — самоликвидацию клеток с поврежденными ДНК, клеток, зараженных вирусом, старых и ненужных организму биологически нецелесообразных.

Многие гормональные сдвиги (процессы постепенного старения яичников, снижение их гормональной функции, повышенная гонадотропная стимуляция, стрессовые гормоны) снижают процессы апоптоза.

Проведенные под нашим руководством исследования показали, что репродуктивная функция больных с миомой матки характеризуется высоким процентом беременностей (4-5 на каждую пациентку), большинство из которых оканчивается абортами (3-4 на каждую больную).

Воспалительные гинекологические заболевания переносят от 30 до 80% больных с миомой матки.

Многофакторность отрицательных воздействий общего и местного характера на клетки миометрия оказывают влияние на тончайшие механизмы клеточно-межклеточного сообщества, нарушая экспрессию генов и онкогенов. И тогда изменения гормонов, иммунитета, нейровегетативной и сосудистой регуляции усиливают трансформацию нормальных мезенхимальных клеток в миоматозные узлы, клеток эндометрия в гиперпластическую ткань. Впрочем, даже при отсутствии выраженных нейроэндокринных и иммунных нарушений опухолевая трансформация ткани может возникать и у здоровых женщин, потому что основные этиопато-генетические факторы заключены в клетках, клеточном сообществе и внеклеточном матриксе.

Репродуктивный возраст заканчивается к 40-45 годам, и начинается постепенный переход к полному прекращению гормональной функции яичников — пременопаузальный период.

Таким образом, основными клиническими проявлениями миомы матки в репродуктивном возрасте являются:

•    Увеличение размеров матки, четко определяемые миоматозные узлы.
•    Болевой синдром (внизу живота и в пояснице).
•    Гиперполименорея.
•    Дисфункциональные маточные кровотечения, как следствие нарушения циклической секреции гормонов в яичниках, преждевременного снижения их функциональной активности или хронического воспалительного процесса.
•    Повышение частоты ановуляторных циклов или циклов с недостаточной лютейновой фазой, что чаще всего является причиной бесплодия.
•    У большинства больных с миомой матки (78-90%) синхронно развивается дисгормональная патология молочных желез (фиброзно-кистозная мастопатия).
•    Анемия.
♦    Нарушение функции смежных органов.
♦    Бессимптомное течение при небольших размерах подбрюшинно-межмышечной локализации, медленном росте.
♦    Осложненное течение наступившей беременности.

Фоном развития или роста существующих миоматозных узлов в репродуктивном периоде являются:

♦    Преждевременное прекращение репродуктивной функции или запоздалая ее реализация.
♦    Преимущественно ановуляторные менструальные циклы с недостаточной лютеиновой фазой.
♦    Нарушение корреляционной зависимости между синтезом стероидных гормонов в яичниках и гонадотропной стимуляции (ФСГ, ЛГ, ТТГ, АКТГ).
♦    Чрезмерная масса тела пациентки (ожирение II-IV степени) и заболевания печени, пролонгирующие ароматизацию предшественников эстрогенов.
♦    Сопутствующая стимуляция пролиферативных процессов в эндометрии (гиперплазия, полипоз, атипическая гиперплазия, аденомиоз, аденоматоз).
♦    Накопление хронических соматических и гинекологических заболеваний (чаще воспалительных), а также результат длительного отрицательного влияния факторов окружающей среды.
♦    Воздействие наследственных факторов (врожденные повреждения ДНК).

Пременопаузальный возраст (46-50 лет) — прекращение гормональной функции яичников происходит постепенно, в среднем в течение пяти лет. Снижается чувствительность яичников к гонадотропной стимуляции.

Прежде всего нарушаются гормональные соотношения между продукцией гонадотропных и стероидных гормонов. Из-за возрастных структурных изменений яичников последние все меньше синтезируют эстрогены и прогестерон.

Повышение секреции ФСГ начинается с 35 лет, ЛГ с 40 лет и к концу пременопаузального периода возрастает в 10-14 раз и 3-4 раза соответственно. Постепенно прекращаются овуляторные «пики» выброса ФСГ и ЛГ. Одновременно возрастают содержание АКТГ и периодические выбросы адреналина и норадреналина, вызывающие в организме на внешние воздействия либо реакцию «льва» (агрессия), либо кролика (паника, тревога). Продукция (3-эндорфина, определяющая ощущение радости, счастья, удовлетворения, напротив, с возрастом снижается. Отсюда особенности психологического состояния женщины: склонность к раздражительности, плаксивости, неустойчивому и тревожному настроению, вспышки гнева. Возрастной период отличается лабильностью показателей гомеостаза, артериального давления, увеличением массы тела.

В яичниках прогрессирует гибель ооцитов, происходит массовая атрезия фолликулов. Малое количество созревающих фолликулов приводит к увеличению интервалов между менструальными циклами и периодическому выпадению циклов с олигоменореей. Все менструальные циклы становятся ановуляторными.

Постепенно уменьшаются размеры яичников и матки, а также соотношение длины тела матки к ее шейке. Снижается толщина коркового слоя яичников, ухудшается их кровоснабжение.

Недостаток эстрогенов частично компенсируется повышением массы тела в пременопаузальном возрасте. Увеличение подкожно-жирового слоя на животе, бедрах, жировое перерождение ткани молочных желез являются как бы депо эстрогенов. Надпочечники в этом возрасте постепенно становятся основным источником андростендиона, ароматизация которого происходит в жировой ткани, поэтому умеренное развитие подкожно-жирового слоя к 50-55 годам является биологически целесообразным.

Отсутствие прогестерона (сохраняется только базальный уровень), относительная гиперэстрогения с преобладанием Э2 способствуют возникновению гипер-пластических процессов эндометрия и других гормональнозависимых тканей.

У больных с миомой матки в пременопаузальном возрасте часто (в 40-65%) развиваются дисфункциональные маточные кровотечения, а также гиперполименорея и менометроррагии, как следствие сопутствующих гиперпластических процессов эндометрия и патологических изменений в яичниках (кистозное изменение, гиперплазия тека-ткани, кисты и кистомы). Частота патологических кровотечений у больных с миомой матки в возрасте 40-50 лет составляет 48-58%.

Повышается частота сочетания миомы матки с аденомиозом (65-84%), обусловленная не только снижением апоптоза и повышением пролиферирующего потенциала клеток эндометрия, но и возрастным изменением структуры эндометрия. С возрастом базальный слой эндометрия глубже проникает в миометрий, поэтому создаются условия для развития аденомиоза. Ряд авторов считают, что поверхностный аденомиоз на пятом десятке лет имеет место у 85-90% женщин.

У большинства пациенток в этом возрастном периоде наблюдается быстрое увеличение миоматозных узлов, которое в совокупности с патологическими кровотечениями, гиперпластическими процессами эндометрия и анемией являются основными показаниями к операции удаления матки.

Необходимо подчеркнуть роль возраста в развитии гиперпластических процессов эндометрия. По данным Я.В. Бохмана (1989), если атипическая гиперплазия эндометрия у женщин до 40 лет без миомы матки встречается только у 5%, то в 40-50 лет она диагностируется у каждой третьей (31-32%); с 50 до 60 лет — у 44-46%.

На фоне очаговой гиперплазии рак эндометрия развивается в 0,4%; при тотальной ее форме в 20%; при атипической гиперплазии в 24-25% в течение ближайших 1-4 лет.

Конечно, не все гиперпластические процессы эндометрия переходят в рак, как и рак эндометрия может развиваться без предварительных гиперпластических трансформаций.

Необходимо принимать во внимание, что в этом возрастном периоде происходит снижение компенсаторных и адаптационных реакций в ответ на гормональную перестройку, что проявляется климактерическим синдромом. Если в общей популяции климактерический синдром наблюдается у 25-30% женщин, в основном перименопаузального периода, то при миоме матки он встречается в 2-2,5 раза чаще.

Сущность климактерического синдрома заключается в вазомоторных, эндокринно-обменных и нервно-психических нарушениях: приливы жара, потливость, сердцебиение, эмоциональная лабильность, нарушение сна, гиперхолестеринемия, ослабление процессов внутреннего торможения.

Функциональное состояние организма определяется степенью взаимного регулирования ЦНС, эндокринно-вегетативной реактивностью и другими системами, сохраняющими постоянство внутренней среды организма.

Угасание репродуктивной и гормональной функции яичников на фоне общей возрастной инволюции, накопление болезней (к этому возрасту не менее 5-6 хронических заболеваний), мутация антионкогенов (р53), повышенная экспрессия генов, тормозящих самоликвидацию «больных» клеток (с поврежденной ДНК) являются факторами, ведущими к развитию миомы матки и/или ее интенсивному росту.

Тяжелое течение климактерического периода у больных с миомой матки, которое наблюдается у каждой второй пациентки, обусловлено «расплатой» за отягощенный акушерско-гинекологический анамнез, аборты, контрацепцию, нереализованную репродуктивную функцию, множество перенесенных гинекологических заболеваний (чаще воспалительного характера). Следует заметить, что у ряда больных с миомой матки сохраняются высокие защитно-приспособительные механизмы, которые обеспечивают вполне физиологическое течение пре- и перименопаузального периода.

Таким образом, наиболее типичными клиническими проявлениями миомы матки в пременопаузальном возрасте пациенток являются:

•    Быстрый рост миоматозных узлов, ранее существовавших или диагностированных впервые.
•    Маточные кровотечения, сопровождающиеся хронической анемией (48%).
•    Вторичные изменения в узлах миомы (14-16%).
•    Гиперплазия и рак эндометрия (42%).
•    Сочетание миомы матки с кистами и кистомами яичников (15%).

Постменопаузальный возраст. Менопауза у больных с миомой матки наступает на 1-3 года позже, чем у женщин без миомы.

Содержание эстрогенов, секретируемых яичниками, становится столь мало, что пролиферативные процессы в эндометрии не развиваются. Менструальный цикл прекращается, а с ним и циклические гормональные изменения, происходящие в гормональнозависимых тканях. Преобладающим эстрогеном является эстрон, с низкой гормональной активностью, но способный на молекулярном уровне усиливать экспрессию онкогенов и факторов роста. Тем самым повышенное содержание эстрона активизирует опухолевые процессы в матке.

Повышенный уровень эстрона наблюдается при ожирении, хронических заболеваниях печени, гипертекозе яичников, гиперплазии коры надпочечников.

Прогрессирует уменьшение массы и размеров яичников и матки в начале пременопаузы до 60 гр. к 55 годам, до 30 гр. — к 65-летнему возрасту. С наступлением менопаузы эндометрий атрофируется. Одновременно с инволюцией матки у большинства больных уменьшаются, регрессируют и полностью исчезают миоматозные узлы. Сохраняются маленькие фибромы с гиалинозом, которые не уменьшаются в силу особенностей стромального компонента.

Факторами риска отсутствия регрессии миомы матки или даже увеличения ее размеров являются: наличие кистом яичников, гиперплазия тека-клеток, гиперпластические процессы эндометрия на фоне или при отсутствии возрастной атрофии.

Продукция эстрогенов яичниками в постменопаузе настолько низкая, что удаление яичников не сопровождается сколько-нибудь заметным дополнительным снижением их содержания в крови или экскреции с мочой. В крови, оттекающей от яичников, содержание тестостерона и андростендиона повышено.

Со временем у пожилых и старых женщин изменяется даже тип телосложения, принимая черты андроидного. Во 2-м и 3-м десятилетиях постменопаузального возраста присоединяется системный остеопороз как результат апоптоза и резорбции костной ткани. Но этот процесс, как и неопластическая трансформация клеток при возникновении или длительно существующих опухолях (в том числе миомы матки), не являются гормонально зависимыми или гормонально обусловленными.

В постменопаузальном возрасте возникает скачок роста заболеваемости раком эндометрия, шейки матки, яичников.

Продукция гонадотропинов стабильно высокая (в несколько десятков раз выше по сравнению с показателями репродуктивного возраста). Доказано, что гонадотропины являются прямыми ингибиторами апоптоза и посредниками-индукторами пролиферации. Возрастных десятилетних различий в концентрации ФСГ и ЛГ установить не удалось. Каких-либо особенностей гормональных нарушений у больных с миомой матки в постменопаузе не выявлено.

Если миома матки не регрессирует в менопаузу и первые 1-2 года постменопаузы, дальнейшее ее существование сопровождается опасностью возникновения рака эндометрия, яичников, саркомы матки (чаще в толще миоматозного узла).

Известный отечественный онколог Я.В. Бохман (1987) считал, что «нерегрессирующая миома матки в постменопаузальном периоде является маркером онкопатологии органов репродуктивной системы».

Основными клиническими проявлениями нерегрессирующей миомы матки в постменопаузе являются:

•    Позднее наступление менопаузы (позже 50-51 года).
•    Кровянистые выделения из матки. Периодически возникающие, повторные, однократные, мажущиеся, значительные после 1 года стойкой менопаузы.
•    Отсутствие регрессии миоматозных узлов и возрастной инволюции матки в первые 1-2 года менопаузы.
•    Патология эндометрия (железисто-кистозная гиперплазия, полипоз, атипическая, рецидивирующая гиперплазия, отсутствие атрофии эндометрия (увеличение М-эхо до 5-8 и более мм) в сочетании с миомой матки).
•    Патология яичников (увеличение размеров, кистозное изменение, кисты, кистомы, гиперплазия тека-ткани) в сочетании с миомой матки.
•    Хроническая анемия, не обусловленная другими причинами (заболевания крови, язвы желудочно-кишечного тракта).

Онкологическую настороженность должны вызывать:

   женщины с увеличенными размерами яичников в периоде вступления в постменопаузу. В первые 5 лет менопаузы их размеры снижаются на 15-20%, после 10 лет на 30-35%. К 60-70 годам на 50% от исходной величины (маленькие, сморщенные, атрофичные яичники).
   женщины, вступающие в менопаузу:
с большими размерами миоматозных узлов,
с подслизистой локализацией, с центрипе-тальным ростом миомы,
с рецидивирующей и атипической гиперплазией эндометрия,
при сочетании миомы матки и аденомиоза II-III степени,
при выраженном нейроэндокринном синдроме (ожирение, сахарный диабет, артериальная гипертензия),
при отсутствии регрессии миомы, существующей на фоне длительной возрастной инволюции матки. Этот вариант особенно опасный, так как пролиферативные процессы в миоматозных узлах гормонально независимы. Такие миомы являются этапом на пути превращения в саркому.

Фоном нерегрессирующей миомы матки в постменопаузе является:

♦    запоздалая менопауза;
♦    несвоевременное прекращение гормональной активности яичников;
♦    чрезмерная ароматизация андростендиона в жировой клетчатке за счет выраженного ожирения или заболевания печени;
♦    нарушение жирового и углеводного обмена;
♦    соматическая миграция клеток, как следствие накопления перенесенных и сопутствующих заболеваний, снижения иммунологической защиты, отрицательного воздействия окружающей среды, нарушенной экологии, снижения защитно-приспособительных реакций;
♦    патология яичников;
♦    гиперплазия (атипическая гиперплазия) и рак эндометрия (по нашим данным, их частота 56,7% и 13,9% соответственно).

Рост миомы матки в постменопаузе имеет гормонально независимый характер (низкий апоптоз, повышенная пролиферативная активность, нарушение ауто-и паракринной регуляции клеточно-межклеточного сообщества).

Частота

Миома матки является самым частым заболеванием у женщин репродуктивного возраста, составляя, по данным различных авторов, от 10 до 30%. Среди женщин при профилактических осмотрах впервые миома матки выявляется от 1 до 5% обследуемых, среди гинекологических больных до 30-35%.

При патоморфологическом исследовании 100 умерших женщин различного возраста миома матки выявлена у 77%. Множественность миоматозных узлов составила 84%.

Миома матки значительно реже встречается в молодом возрасте до 20-30 лет, составляя 0,9-1,5%. Чаще всего это так называемая наследственная миома, когда у матери, близких родственниц также имелось данное заболевание.

С годами частота миомы матки увеличивается. Рост частоты миомы матки возникает после 30 лет. Средний возраст выявления миомы матки составляет 32-33 года. Пик заболеваемости приходится на 35—45 лет.

Так как развитие опухоли в среднем занимает 5 лет, можно полагать, что начало возникновения узлов миомы матки приходится на 30 лет, когда у женщин накапливается несколько соматических, гинекологических заболеваний или нейроэндокринных изменений. Суммирование патологических факторов в этом возрасте вызывает мутацию клеток органов репродуктивной системы, что, вероятно, способствует возникновению миомы матки.

Для дальнейшего развития и роста узлов опухоли требуется дальнейшее накопление неблагоприятных факторов (отсутствие родов к 30 годам, аборты, длительная неадекватная контрацепция, воспалительные заболевания матки и придатков, стрессы, солнечная инсоляция, образование кист и кистом яичников и др.).

На 44-45 лет приходится самая высокая частота оперативных вмешательств (чаще всего это удаление матки), показанием к которым является быстрый рост миомы матки, ее большие размеры или сочетание миомы с патологией эндометрия и яичников.

Таким образом, тенденция к росту опухоли усиливается в период, предшествующий и совпадающий с климактерием, при накоплении факторов, вызывающих соматическую мутацию клеток, а также клеток гормонально-зависимых органов и тканей. На этот возраст приходится функциональное напряжение нейроэндокринной системы, регулирующей репродуктивную систему, снижение гормональной функции яичников, повышенная продукция гонадотропных и кортикоидных гормонов.

В первые два года после наступления менопаузы чаще всего происходит регрессия и исчезновение миоматозных узлов. Однако у 10-15% больных миома матки не исчезает. Это пациентки, вступающие в постменопаузу, с довольно большими размерами миома-тозных узлов (соответствующие величине 14-16 и более недель беременности); сочетание миомы матки с гиперплазией эндометрия, кистами и кистомами яичников, эндометриозом (аденомиозом) и другими факторами, которые оказывают друг на друга стимулирующее влияние.

Этиология

Этиология миомы матки до настоящего времени неизвестна, хотя исследователи довольно близко подошли к решению этого вопроса.

Известен традиционный взгляд на дисгормональную природу миомы матки. Много лет считали, что основной причиной ее возникновения является гиперэстрогения, гипергормонемия, в том числе локальная, недостаточность лютеиновой фазы менструального цикла и соответственно прогестероновая недостаточность, хроническая ановуляция и повышенная продукция гонадотропных гормонов.

Одновременно публиковались данные о том, что у 70-75% больных содержание эстрогенов и прогестерона во время менструального цикла находилось в пределах нормальных значений.

Разнонаправленные данные были получены в отношении пролактина, а также гормональных рецепторов в тканях миомы и окружающего миометрия. Определение цитоплазматических рецепторов в ткани опухоли позволяет выявить чувствительность миомы матки к стероидам и обосновать назначение гормональной терапии.

Однако и здесь получены неоднозначные результаты. Ряд авторов выявили в миоматозных узлах повышенное содержание рецепторов Э2 и прогестерона по сравнению с отдаленными участками миометрия, но ниже, чем в эндометрии. Тем не менее сделано заключение, что по степени гормональной чувствительности ткань миомы ближе к ткани эндометрия, нежели миометрия.

Другие исследователи обнаружили колебания в содержании рецепторов Э2 и прогестерона, соответствующие данным здоровых женщин в процессе нормального менструального цикла, а также увеличение количества рецепторов к прогестерону в миоматозных узлах.

Анализируя данные литературы о гормональных колебаниях в периферической крови и содержании гормональных рецепторов в тканях миомы, создается впечатление гетерогенности этой распространенной опухоли и чрезвычайной вариабельности полученных данных, а также что сама миома матки, по-видимому, далеко не всегда не накапливает гормоны.

Патогенез

Патогенез миомы матки остается дискутабельным и до конца неизученным. Установлено, что образование зачатка миоматозного узла может происходить из трансформированных гладкомышечных клеток миометрия, точнее, из перицитов — мышечной оболочки тонкостенного сосуда матки.

Возникает активная зона роста, затем происходит рост опухоли без признаков дифференцировки и далее — рост опухолевого узла с дифференцировкой и созреванием миоцитов.

Изначально клетки миоматозного узелка дифференцируются из миобластов — клеток мезенхимального происхождения. Последние в течение всей постнаталь-ной жизни способны к дифференцировке в гладкомышечные клетки, что определяет процессы регенерации и заживления поврежденной структуры миометрия (после кесарева сечения, консервативно-пластических операций). Однако соматическая мутация клеток, которая накапливается в организме женщины к 35-45годам, а также гормональные нарушения, местные факторы риска, воспалительные заболевания, аборты и выскабливание матки могут вызвать неопластическую трансформацию незрелых и малых миоцитов, миобластов и фибробластов в миому.

Миоматозные узлы не имеют капсулы и окружены уплотненным слоем гистохимически измененного миометрия, который становится источником дальнейшего роста миоматозных узлов или образования «дочерних» миом, когда следующий миоматозный узел растет из ранее образовавшейся миомы.

Кроме того, лейомиоциты всех внутренних органов, в том числе и матки, имеют разный уровень дифференцировки, морфометрические и метаболические характеристики. Различают малые, средние и большие миоциты.

Малые миоциты — клетки камбиального слоя, малодифференцированные, небольших размеров, содержат крупное ядро, обладают повышенным пролифера-тивным потенциалом, располагаются чаще в трубных углах, по передней стенке, в области крупных маточных сосудов, в местах наиболее сложных переплетений гладкомышечных волокон.

Средние миоциты — относятся к типичным, морфо-функционально зрелым гладкомышечным клеткам, которые хорошо приспособлены к процессам растяжения и сокращения, именно они составляют основу популяции миометрия в репродуктивном возрасте женщины.

Большие миоциты являются конечными клетками мышечной дифференцировки, весьма чувствительны к повреждающим факторам и не способны к адаптации. Эти клетки присущи миометрию женщин более позднего возраста (40-50 лет). Наличие больших миоцитов в более раннем возрасте свидетельствует о преждевременном старении миометрия. Чаще всего это наблюдается у «пожилых» первородящих.

Морфо-функциональные проявления реактивности различных ГМК определяются характером их функциональной нагрузки и модулирующей силой воздействующих факторов (растяжение, гипертрофия, гиперплазия при беременности, длительное автоматическое сокращение и расслабление в процессе родового акта, уменьшение в размерах при послеродовой инволюции матки и др.).

Организация структуры гладких мышц всех висцеральных органов определяется их функциональной активностью и моторной деятельностью, для которой они предназначены. Нарушение их сократительной функции в результате болезни, гипо- или гиперфункции неизменно приводит к структурной перестройке.

Клиницисты выделяют поздний возраст (30 и более лет) первородящих как фактор высокого риска функциональной неполноценности матки, при котором в несколько раз увеличивается число осложнений беременности и родов, обусловленных нарушением сократительной деятельности матки.

При наличии факторов неблагоприятного воздействия (травматическое, гипоксическое, воспалительное) неопластическая трансформация клеток миометрия в миоматозные узлы происходит скорее всего на фоне структурно-функциональной неполноценности матки.

Понятно, что сохранение нормальной функциональной активности матки в репродуктивном возрасте, когда первые роды приходятся на 20-22 года, вторые на 25 лет, третьи на 30-34 года, является лучшей профилактикой преждевременного постарения клеток миометрия и миоматозного повреждения матки.

Разнообразие миом по морфологическому строению и гистохимическим особенностям (активная — неактивная) зависят, по-видимому, от родоначальной клетки, из которой и происходит миоматозный узел. Доказано, что миома матки имеет моноклональное происхождение, т.е., как всякая опухоль, развивается из одной клетки или клона клеток.

Выявлено, что при формировании и росте миомы матки изменяется фенотип миоцита. Из сократительного он переходит в синтетический, продуцируя коллаген, гликопротеиды, протеогликаны. Миоциты замуровываются в соединительнотканный матрикс, прогрессирует разобщение контактного взаимодействия клеток миометрия. Разобщение клеток и потеря ингибирующего влияния со стороны окружения ведет к стимуляции процессов пролиферации, так как клетки начинают активно обмениваться ростовыми факторами.

В большинстве случаев (чаще при простой миоме) рост узла обусловливается не столько пролиферативной активностью, сколько усилением синтеза внеклеточного матрикса и гипертрофией миоцитов. Возможно, процесс гипертрофии следует отнести к компенсаторному, так как он уменьшает разобщенность клеток.

Нарушение клеточно-межклеточных взаимодействий первично или вторично связано с продукцией ростовых факторов — переносчиков митогенного сигнала клетки, которые усиливают их деление и дифференцировку.

Именно через ростовые факторы опосредовано действие эстрогенов, прогестерона, гонадотропинов и стрессовых гормонов.

Без открытия действия системы ростовых факторов, куда входят факторы роста, их клеточные специфические рецепторы, связывающие белки, регулирующие количество ФР, ни одному автору не удалось доказать прямое опухолевое воздействие эстрогенов в организме человека.

Считают, что именно факторы роста вместе с гормонами составляют молекулярную основу многих физиологических и патологических процессов: воспаление, иммунный ответ, опухолевый процесс, координация защитно-приспособительных реакций, неоангиоvенез.

В развитии миомы матки особое значение имеют различные факторы роста.

ИПФР — увеличивает в ядре накопление ДНК, после чего клетка обязана войти в митотический цикл. При миоме завершению клеточного цикла мешает активная экспрессия некоторых генов (с-myc). Этот фактор роста потенцирует и усиливает воздействие гонадотропинов, ФСГ, Э2 и прогестерона на клетки матки и эндометрия, стимулирует образование рецепторов к ЛГ. Экспрессия ИПФР возрастает под влиянием гормона роста, эстрогенов (эстрадиол), прогестерона, паратиреоидного гормона. Доказана эстрогенная зависимость экспрессии ИПФР в матке (миометрий, эндометрий), яичниках, молочных железах. Добавление эстрадиола к культуре клеток миомы матки приводит к возрастанию экспрессии ИПФР и Ki 67 — важнейшего антигена пролиферации. Доказано, что клетки миомы матки экспрессируют ген, кодирующий синтез ИПФР. При миоме содержание этого фактора значительно повышено. ИПФР подавляет процессы апоптоза, стимулирует образование фибробластов и эндотелиальных клеток за счет экстрацеллюлярного матрикса.

ЭФР — воспроизводит многие эффекты эстрогенов, так как взаимодействует с аналогичными гормональными рецепторами. Рецепторы ЭФР по структуре сходны с некоторыми онкогенами, которых много в эмбриональных тканях, пролиферирующем эпителии, эктопическом и злокачественном эндометрии, опухолях матки, молочных желез, желудочно-кишечном тракте, печени. Эстрогены воздействуют через ЭФР, поддерживая клеточную пролиферацию. Индуцирует протоонкогены c-fos, c-myc. Наиболее тесно кооперирует с ИПФР.

Такие ростовые факторы, как СЭФР, ТФР, ФРФ, играют важнейшую роль в процессе неоангиогенеза, модуляции роста новых сосудов, кровоснабжающих миоматозные узлы и способствующих их росту и развитию иногда до очень больших размеров.

СЭФР — является важнейшим фактором, определяющим процессы образования новых сосудов синусоидного типа и повышенную сосудистую проницаемость. Гипоксия ткани внутри узла стимулирует экспрессию СЭФР и нарушает водно-электролитный баланс в миоме (отек узла). Сосуды, которые вновь образуются при росте миомы матки, резко отличаются от нормальных. Они капиллярного типа, лишены мышечной оболочки, синусоидного типа, с низкорезистентным кровотоком, независящим от тонуса матки.

ТФР — является структурным аналогом ЭФР, он является сильным митогеном для фибробластов и эпителиальных клеток. При эпителиоидных миомах его экспрессия значительно повышена. Является аутокринным фактором роста для опухолей матки, яичников, молочных желез. Стимулирует экспрессию мРНК для ТФР. ТФР обладает прежде всего иммуноподавляющим действием, чем отличается от других факторов роста. Снижение активности клеточного иммунитета играет определенную роль в патогенезе миомы матки.

ФРФ — контролируется исключительно прогестероном, осуществляет пролиферацию клеток стромы матки, воспроизводит многие эффекты ИПФР.

Повреждение структуры матки (травма при выскабливании, воспаление, гипоксия, преждевременное постарение ГМК, нарушение соотношения малых и средних миоцитов при аномалиях развития матки, разобщение клеточно-межклеточной кооперации, соматическая мутация клеток) вызывает экспрессию факторов роста, искажающих нормальную реакцию миометрия и/или эндометрия на гормональную и другие взаимодействия, что наиболее часто способствует миоматозному изменению матки и гиперпластическим процессам в эндометрии.

Именно многофакторность в генезе миомы матки объясняет столь частое ее распространение с повышением возраста, при наличии осложненного гинекологического и соматического анамнеза, различных гормональных отклонений или без них, сочетание с патологией других гормонально-зависимых органов.

Разнообразие факторов, участвующих в возникновении и развитии миомы матки, объясняет и неоднородность миоматозных узлов по локализации, распространенности, темпу и характеру роста, морфогисто-химическим особенностям и клиническому проявлению.

Различные факторы роста оказывают свое действие на фазы митотического клеточного цикла, а также на две важнейшие точки его регуляции: ограничительную точку, в которой клетка нацеливается (обязана) вступить в S-фазу, и точку, расположенную в начале перехода от покоя Go к активности G1.

Повышенная экспрессия некоторых факторов роста, генов пролиферации и апоптоза нарушают нормальный митотический цикл клетки, искажают его, растягивают, прекращают в одной из фаз, что и происходит при миоме матки, где митотическая активность низкая или отсутствует.

В последние годы выявлено нарушение соотношения процессов пролиферации и апоптоза в развитии миомы матки, аденомиоза, эндометриоза, которые столь часто сопутствуют друг другу.

Роль апоптоза в развитии миомы матки в настоящее время изучена недостаточно.

Апоптоз, как известно, запрограммированная гибель неполноценных клеток, которые заражены вирусом, имеют генетические нарушения — повреждения ДНК или просто постаревших, утративших свою функциональную активность, а также ненужных, лишних клеток, что имеет место в онтогенезе.

При развитии опухолевого процесса снижается регуляция апоптоза, связанная с повышенной экспрессией белков семейства ФНО (bax, c-myc, bcl-2). Белку bcl-2 отводится ключевая роль в регуляции апоптоза, bах — определяет скорость процесса апоптоза.

Повышение процесса апоптоза и соответственно уменьшение размеров опухоли связывают с лекарственными препаратами цитохрома и агонистами гонадотропина.

В индукции апоптоза важная роль принадлежит белку р53, который способствует задержке клетки в фазе клеточного цикла G1.

При повреждении ДНК под действием ионизирующего излучения или УФ-лучей происходит активация экспрессии гена р53, который защищает организм от мутантных клеток, способных к злокачественной трансформации. Мутация гена р53 позволяет клеткам с поврежденной ДНК сохранять жизнеспособность в митозе, что приводит к опухолевой трансформации.

Подавляют апоптоз аденовирусы, цитомегаловирус, вирус герпеса человека, поэтому заболевания, связанные с перенесенной вирусной инфекцией, часто являются преморбидным фоном миомы матки.

На основании знаний регуляции апоптоза используется ряд препаратов, воздействующих на этот процесс (антиоксидантные препараты, препараты, регулирующие концентрацию кальция).

Наиболее эффективным для коррекции апоптоза является регуляция апоптозоспецифических генов. Именно генная терапия считается наиболее перспективным направлением в лечении ряда гормонально-обусловленных опухолей органов репродуктивной системы. Генно-терапевтические подходы позволяют либо усиливать действие отдельных генов, например гена bcl-2, либо ослаблять их экспрессию (р53). Для селективного подавления экспрессии генов в настоящее время используют технику антисмысловых олигонуклеотидов (антисенсов), которые снижают синтез определенных белков, что влияет на регуляцию апоптоза.

Подавление гена bcl-2 в экспериментах с культурой клеток, позволяет клиницистам надеяться на эффективность терапии антисенсов для лечения доброкачественных и злокачественных опухолей человека.

Антисенсы вызывают ингибирование процессов пролиферации и дедифференцировки клеток.

Классификация миом матки

Существует множество классификаций миом матки, но все они носят морфологический характер. Ни в одной классификации нет данных о характере роста миоматозных узлов, особенностях клинического течения, прогностическом значении выделяемых морфологических вариантов.

Для клинициста эти факторы должны иметь значение с точки зрения ведения этих больных, объема оперативного вмешательства, возможности гормонального лечения. Несмотря на то, что «обычные» миоматозные узлы состоят в основном из стромального компонента, применяются попытки их консервативного лечения гормонами (гестагены, андрогены, агонисты гонадотропинов). Основным методом лечения лейомиом с множественными узлами и активными зачатками роста является консервативная миомэктомия, при которой удаляют до 35—40 узлов опухоли, тем не менее через 3-5 лет у 30% пациенток возникают рецидивы. Известно множество пациенток, которым операция миомэктомии производилась повторно (2-4 раза). Известно, что именно миомэктомия сопровождается образованием большого количества спаек.

I. Классификация миом по локализации и направлению роста в матке

Подбрюшинная — расположена несколько ниже серозной поверхности. Растет в сторону брюшной полости. Может быть на широком основании или на ножке. Узлы миомы на ножке могут прикрепляться к смежным структурам (кишечник, сальник, брыжейка) и развивать вторичное кровоснабжение. Теряя первичное кровоснабжение от матки, миома становится «паразитирующей лейомиомой». Миомы могут расти и между широкими связками — интралигаментарная миома.

Подслизистая — расположена под эндометрием. Она может быть на широком основании или на ножке. Миомы на ножке могут рождаться через цервикальный канал, и в этих случаях они подвержены перекручиванию и инфицированию.

Межмышечная — наиболее часто встречается, развивается в толще мышечной стенки.

II.    Классификация по расположению по отношению к оси матки

Шеечная (цервикальная) (2,6%) — растет во влагалище, вызывая инфекционные осложнения;

Перешеечная (истмическая) (7,2%) — часто вызывает боль и проблемы с мочевым пузырем;

В теле матки (корпоральная) (90,2%) — наиболее частое месторасположение.

III.    Классификация ВОЗ (1997 г.)

Обычная лейомиома — зрелая доброкачественная опухоль. Источником развития могут быть гладкие мышцы матки и стенки сосудов — артерий, вен и капилляров. Макроскопически опухоль представляет собой четко отграниченный узел плотной консистенции, окруженный слегка склерозированными тканями, что создает впечатление наличия капсулы, хотя таковая в миоме отсутствует.

Нередко опухоль сохраняет анатомическую связь со стенкой сосуда. Тогда на большом протяжении она интимно связана с мышечным слоем сосуда. Рост узла направлен в сторону мягких тканей без нарушения целостности эндотелия. Узлы опухоли от окружающих тканей отграничены гиалинизированной прослойкой соединительной ткани. Митозы в ядрах не обнаруживаются.

Микроструктура миомы меняется в зависимости от ее «возраста». В молодых растущих опухолях строма построена из молодых аргирофильных волокон с небольшим количеством фиброцитарных элементов. На границе опухоли с окружающими тканями реактивные изменения могут быть выражены слабо и опухоль нечетко ограниченна, что создает впечатление инфильтрирующего роста, хотя он миоме совершенно не характерен.

С течением времени количество стромы увеличивается, мышечные клетки атрофируются, вследствие чего опухоль приобретает характер фибромиомы и превращается в четко ограниченный узел. Строма миомы и особенно стенки сосудов подвергаются гиалинозу. Как выражение дистрофических процессов и инволютивных изменений возможны пикноз ядер мышечных клеток, появление уродливых форм, вакуолизация цитоплазмы. При этом создается картина полиморфизма, как бы связанного с дальнейшей катаплазией и озлокачествлением опухоли.

Своеобразие строения узлов различной локализации может быть объяснено различными паренхиматоз-но-стромальными соотношениями в различных слоях миометрия. В наружном слое стромы больше, по сравнению со средним и внутренним слоями, т.е. опухолевый узел в том или ином слое «повторяет» строение того слоя миометрия, из которого он впервые образовался.

Субсерозные узлы имеют соотношение паренхимы и стромы 1 : 3. В узлах преобладает соединительная ткань, поэтому эти узлы имеют структуру фибромиомы.

Узлы, расположенные в среднем слое, и особенно во внутренних слоях миометрия, где соотношение паренхимы и стромы 2:1, относятся к лейомиомам матки.

Межмышечный (интрамуральный узел), как и средний слой, занимает промежуточное положение.

В подслизистых узлах и внутреннем слое миометрия выявляется большое количество гликогена, рибонуклеопротеидов, повышенная активность ферментов (ЛДГ и ЩФ), поэтому эта миома в отличие от под-брюшинной обладает способностью к более быстрому росту.

В узлах миомы матки нередко возникают нарушения ее питания, приводящие к отеку и некробиозу ткани с последующим омертвением, образованием очагов некроза и кист. На периферии таких очагов происходит усиленная пролиферация клеток опухоли и ее стромальных элементов с полиморфизмом клеточных структур.

Хотя макроскопически опухоль четко очерчена, при гистологическом исследовании границы ее сливаются с окружающим ее миометрием. По мере удлинения срока существования опухоли количество соединительной ткани увеличивается, она становится более грубой, гиалинизируется.

Клеточная лейомиома состоит из мышечных клеток округлой формы. Пучки клеток контурируются плохо, зато хорошо выделяются ядра. Обычно клетки сохраняют единообразие. Митозов мало, или они отсутствуют вообще.

«Причудливая» лейомиома. Наибольшие трудности представляет диагностика «странной» или «причудливой» миомы. Она состоит из округлых мышечных клеток, содержит помимо этого крупные клетки полигональной формы, которые часто бывают многоядерными, и поэтому при морфологическом исследовании опухоль может быть принята за саркому. Однако отсутствие инфильтративного роста, малочисленность или отсутствие митозов позволяет подтвердить ее доброкачественный характер.

Эпитедиоидная лейомиома (лейомиобластома) — встречается редко.

Это доброкачественная опухоль из гладкой мышечной ткани. Наиболее характерной составной частью опухолевой ткани являются сосуды, расположение и количество которых определяет группировку опухолевых клеток. Митозов немного, в большинстве случаев они отсутствуют. Происхождение эпителиальной лейомиомы связано с элементами сосудистых стенок, поэтому их считают ангиолейомиомами.

Внутрисосудистый лейомиоматоз, или «метастазирующая» лейомиома, — опухоль, имеющая гистологически все черты доброкачественности, но способная давать рецидивы и метастазы в сосудистые щели. Растет в просвет сосуда. Клетки ее могут отрываться и перемещаться в легкие, желудок, где развивается миоматозный узел (по морфологии абсолютно идентичен родоначальной миоме).

Растущая (пролиферирующая) лейомиома — опухоль с наличием зон пролиферации, которые располагаются чаще по ее периферии, реже — в ее толще. Очаги пролиферации наблюдаются вокруг сосудов синусоидного типа. В очагах пролиферативного роста повышена интенсивность окислительно-восстановительных процессов и щелочной фосфатазы. В них различаются пролиферирующие клеточные элементы мышечной и адвентициальной оболочки сосудов, которые вначале имеют вид муфт, затем трансформируются в гладкомышечные тяжи, врастающие, а затем сливающиеся с окружающей тканью опухоли.

Малигнизирующиеся лейомиомы (миомы с явлениями предсаркомы) характеризуются наличием мультицентрических очагов, в которых имеется атипия ядер и клеток. Отмечаются клетки со светлыми более крупными ядрами, овальной или округлой формы. Иногда встречаются многоядерные клетки, напоминающие атипичные миобласты с большими гиперхромными ядрами. Гиперхроматоз ядер увеличенных мышечных клеток имеет диагностическую ценность при определении малигнизации лейомиом. Цитоплазма клеток с гиперхромными ядрами базофильная. Могут наблюдаться клетки с фигурами митоза, в том числе и атипическими.

Таким образом, группа доброкачественных опухолей миометрия весьма разнородна по характеру морфологического строения, по типу и биологическим особенностям роста.

IV. Классификация Н.А. Краевского, А.В. Смольянникова, Д.С. Саркисова (1993 г.)

Лейомиома (фибромиома) относится к числу наиболее частых новообразований. Встречается преимущественно в возрасте старше 35 лет. В постменопаузе наблюдается реже. Микроскопически опухоль аналогична лейомиоме других органов.

Клеточная леомиома — мягковатая опухоль с четкими границами, часто располагается интрамурально. Микроскопически богата клетками, состав их полиморфен; преобладают клетки с вытянутыми, несколько укрупненными ядрами. Митотическая активность низкая. В период беременности эта опухоль может быстро расти.

«Причудливая» лейомиома содержит крупные причудливой формы гиперхромные ядра, включая многоядерные гигантские клетки. Эти клетки могут быть единичными либо множественными, занимая значительные участки среди обычных мышечных клеток опухоли. Чаще всего эти клетки располагаются в виде гнезда в участках с дистрофическими изменениями типа гиалиноза и миксоматозных изменений. В отдельных случаях в опухоли обнаруживают одновременно картины клеточной и «причудливой» лейомиомы. Такие опухоли трудно отличимы от лейомиосаркомы. Полезным дифференциально-диагностическим критерием является митотическая активность, которая обычно низкая.

Лейомиобластома (эпителиоидная лейомиома) — опухоль, в которой преобладают мышечные клетки округлой и полигональной формы с ацидофильной цитоплазмой и перинуклеарной зоной просветления, частично или полностью окружающей ядро. Митозы редки или отсутствуют. Иногда можно видеть переходы этих клеток в вытянутые мышечные клетки.

Среди других исключительно редких вариантов следует указать «метастазирующую лейомиому» — опухоль доброкачественную, но метастазы которой находят в легких. Предполагают, что в таких наблюдениях речь идет о первично-множественных опухолях, а не об их метастазировании. Гистологически опухоли в матке и легких имеют аналогичное строение — лейомиомы с признаками морфологическолй доброкачественности. Распространение лейомиомы по венам матки и малого таза — редкая неизученная патология. Обозначается термином «интравенозный ле-омиоматоз». Проводят дифференциальный диагноз с «эндолимфатическим стромальным миозом», лейомиосаркомой и метастазирующей лейомиомой.

V. Классификация миомы матки по Г. Аккерман (1997 г.)

Описано много вариантов развития миомы матки. Основные из них — следствие вторичных изменений и выявляются приблизительно в 65% случаев. Эти изменения включают гиалиновую дегенерацию (63%), мукоидную или миксоматозную дегенерацию (19%), кальциноз (8%), кистозную дегенерацию (4%), жировое перерождение (3%).

Красная дегенерация (присутствует в 3% случаев) может быть причиной абдоминальных болей, рвоты и лихорадочного состояния. Эти изменения обусловлены развивающимся коагуляционным некрозом и часто сочетаются с беременностью или возникают при приеме контрацептивных средств.

Апоплектическая лейомиома патогенетически связана с красной дегенерацией. Она определяется у пациенток, принимающих контрацептивные средства, и характеризуется наличием звездообразных зон кровоизлияний внутри пролиферирующих гладкомышечных узлов с немногочисленными или отсутствующими митозами.

Отечная дегенерация характеризуется накоплением отечной жидкости. Часто сочетается с отложением коллагена. Эти изменения могут симулировать интравенозный лейомиоматоз или слизеподобную лейомио-саркому.

Лейомиома с лимфоидной инфильтрацией может симулировать злокачественную лимфому из-за наличия воспалительного компонента, который определяется маленькими лимфоцитами, иммунобластами и плазмацитарными клетками. Могут присутствовать центры роста. Окружающий миометрий не изменен.

Клеточная лейомиома обнаруживается в тех опухолях, где имеется увеличение клеточности, но среди повышенной митотической активности нет атипических митозов. Этот вид миомы развивается на фоне простой миомы. Дифференциальный диагноз следует проводить с лейомиосаркомой и эндометриальными стромальными неоплазмами.

Атипическая, аномальная, многоядерная или плеоморфная леомиома содержит аномальные опухолевые клетки различные по форме и размерам, гиперхромные ядра, многоядерные формы, но без увеличения митотической активности. Они могут возникать спонтанно, но часто выявляются у пациенток, принимающих прогестиновые препараты.

Митотически активная лейомиома относится к опухолям с 5-15 митозами на 10 полей зрения и без цитологических признаков атипии.

Лейомиолипома содержит смесь гладкомышечных клеток и зрелую жировую ткань. Считают, что липома — результат адипозной метаплазии в лейомиоме.

«Палисадная» лейомиома характеризуется увеличением ядерного компонента.

Доброкачественная лейомиобластома (чистая клеточная или эпителиоидная лейомиома) частично или полностью состоит из округлых или полигональных клеток. Смешивание эпителиоидных клеток и переплетенных структур происходит чаще, чем обнаруживаются варианты с одноморфной структурой.

«Паразитическая» лейомиома аналогичная маточной, которая располагается отдельно от матки, кровоснабжается от сосудов сальника, стенки малого таза или других внутрибрюшинных структур, например от стенки слепой кишки.

Лейомиома с дифференцировкой скелетной мускулатуры.

Диффузный лейомиоматоз. При этой форме в миометрии определяются множество лейомиом, многие микроскопического размера.

Интравенозный лейомиоматоз характеризуется ростом зрелых гладкомышечных клеток внутри просвета маточных вен, или вен таза. Это часто сочетается с типичными лейомиомами матки. Клинически этот процесс симулирует одну из разновидностей эндометриальной саркомы, известной как эндолимфатический стромальный миоз. Митотическая активность низкая или отсутствует. Диссеминация происходит по сосудам круглой связки, маточным и подвздошным венам, далее по нижней полой вене и в правое предсердие. Однако отделенные метастазы редкие, прогноз благоприятный.

VI. Гистологическая характеристика миом матки (по С. Hamlin, N. Finkler, 1992)

Гистологическое строение некоторых миоматозных узлов необходимо дифференцировать со злокачественными опухолями матки, что в некоторых случаях является весьма непростым, вследствие схожести морфологической картины.

Клеточная миома. Отличительной особенностью этой опухоли является большое количество клеточных элементов по сравнению с соединительной тканью. Обычно клетки сохраняют единообразие. Митозов мало (количество митозов менее 5 на 10 полей зрения) или их нет вовсе. Атипия отсутствует. В клетках хорошо контурируются ядра. Маленькие по размеру клетки со скудной цитоплазмой делают похожей данный тип миомы на стромальную опухоль.

Атипическая миома. Отличительной особенностью данной опухоли является наличие атипических клеток, располагающихся либо по всему миоматозному узлу диффузно, либо группирующихся отдельными пучками. Многоядерные гигантские клетки могут быть многочисленными или иметь необычный вид, главный дифференциально-диагностический признак — низкая митотическая активность (менее 5 митозов на 10 полей зрения), атипия сама по себе не может быть критерием злокачественности, а может стать результатом воздействия гормональных факторов.

Доброкачественная метастазирующая лейомиома — это редкий синдром, при котором гистологически доброкачественная миома матки проникает за пределы ее обычного месторасположения.

Эпителиоидная миома. Иногда эту опухоль называют «причудливой». Данный тип миомы включает лейомиобластому и светлоклеточную миому. Эта миома не особенно отличается от других видов миом, однако она значительно мягче. Обычно она является одиночной и крайне редко множественной. Гистологически клетки имеют округлую форму (в норме строение клеток преимущественно веретенообразное) с гигантскими множественными ядрами. Опухоли редко метастазируют, что подчеркивает их доброкачественность, имеют преимущественно округлые или полигональные клетки с ацидофильной цитоплазмой и перинуклеарное клеточное пространство, митозов немного или они отсутствуют.

Метастатическая (внутривенный лейомиоматоз — ВВЛ) — это редкий синдром, характеризующийся доброкачественными узелками, растущими в просвете вен. Эта форма встречается крайне редко и характеризуется бессимптомностью течения. В большинстве случаев ВВЛ представляет собой узелки в миометрии с червеобразными выростами в маточные вены, рост никогда не происходит в артериях и клеточный состав идентичен обычной миоме. Иногда из-за выраженной гиалинизации гладкие клетки не идентифицируются. В некоторых случаях ВВЛ выросты достигают нижней полой вены и правого предсердия. На сегодняшний момент нет четких данных об источнике ВВЛ: либо источником опухоли является миометрии, либо мышечные элементы венозной стенки. Лейомиомы имеют все черты доброкачественности, но способны давать рецидивы и метастазы в сосудистые щели.

Диссеминированный перитонеальный лейомиоматоз — крайне редкое доброкачественное состояние, характеризующееся наличием множества мелких узелков на поверхности брюшины, симулирующих метастатическую карциному.

Ведущим критерием в характеристике миоматозных узлов является определение функционального состояния мышечных волокон, степени их пролиферации, дифференцировки и атипии. В практике врача-клинициста правильное понимание данных характеристик является ключом к обоснованной патогенетической терапии заболевания. Гистологически доброкачественные миомы могут маскироваться под злокачественные опухоли.

VII. Классификация, рекомендованная М3 РФ, из раздела МКБ-Х

МКБ-Х — Международная классификация болезней десятого пересмотра определяет 4 варианта миомы матки:

Д 25.0. Подслизистая лейомиома Д 25.1. Интрамуральная лейомиома Д 25.2. Субсерозная лейомиома Д 25.9. Лейомиома неуточненная (первичный гинекологический осмотр)

Так как перечисленные формы могут иметь различные сочетания, в диагнозе дополнительно указывается локализация, которая требует радикального и срочного вмешательства («подслизистое расположение миоматозного узла», «перекрут ножки субсерозной миомы», «межмышечный миоматозный узел больших размеров» и т.д.).

Из всех приведенных классификаций следует, что по морфологической структуре миома матки не только весьма разнообразная: от обычной (фиброма) до метастатической (интравенозный лейомиоматоз) и перитонеального лейомиоматоза, но и весьма непростая в морфологической трактовке.

Лечение

•    Бессимптомная миома редко требует лечения.
•    Добавки, содержащие железо, могут использоваться, если у пациентки наблюдается сильное кровотечение во время менструаций.
•    Хирургическое удаление миомы, при котором матка остается неповрежденной (миомэктомия), возможно для некоторых пациенток. При миомэктомии обычно наблюдаются большие потери крови, чем при гистерэктомии, однако при этом сохраняется шанс забеременеть в будущем.
•    Эмболизация маточной артерии может быть эффективной в некоторых случаях.
•    Срочная операция необходима для удаления перекрученной миомы.
•    Гистерэктомия, хирургическое удаление матки (и возможно других репродуктивных органов), может быть произведена при выраженном развитии или рецидивах болезни.
•    Обратитесь к гинекологу, если вы чувствуете симптомы миомы матки.
•    Внимание! Срочно обратитесь за помощью при внезапной острой боли в нижней части живота.

Лечение больных с миомой матки должно начинать как можно раньше, сразу после постановки диагноза. Пассивное наблюдение за больными (3-5 лет и более) приводит к прогрессированию заболевания: рост миоматозных узлов, усугубление патологических маточных кровотечений, формирование хронической железодефицитной анемии, гиперпластических процессов эндометрия, системных нарушений в организме. Временной фактор существования миомы матки определяет глубину развивающихся функциональных и метаболических нарушений в миометрии и миоматозных узлах. Многочисленными исследованиями доказаны вторичные системные нарушения у больных с миомой матки, которые развиваются через 5-10 лет у нелеченых женщин. К ним относится гиповолемия, снижение иммунологической реактивности, сосудистые нарушения, гиперпластические процессы в гормональнозависимых тканях.

Тактика лечения больных с миомой матки зависит от локализации, размеров, темпа и характера роста миоматозных узлов, клинико-морфологического варианта опухоли, возраста пациентки, состояния ее репродуктивной системы, гормонального статуса и ряда других факторов. Все это свидетельствует об индивидуальном прогнозе и индивидуальном составлении программы лечения и реабилитации для каждой больной.

Существуют общие принципы в современной тактике ведения этих больных.

Прежде всего необходимо выявить, нет ли показаний к хирургическому лечению.

Безусловные показания к хирургическому лечению миомы матки:

   подслизистая локализация миоматозного узла;
   большие размеры миоматозно измененной матки (общая величина составляет размеры 14-недельного срока гестации и более);
   патологические маточные кровотечения, вызывающие хроническую гипохромную анемию, не поддающиеся консервативной терапии;
   быстрый рост миоматозного узла;
   острое нарушение питания миомы;
   выраженные вторичные изменения ишемического или дегенеративного характера (перекрут ножки узла, некроз, образование полостей в миоме);
   сочетание миомы матки с рецидивирующей или атипической гиперплазией эндометрия, опухолью яичника, аденокарциномой матки;
   сдавление мочеточника, мочевого пузыря, прямой кишки (интралигаментарная, ретроцерви-кальная миома, узел, располагающийся в пред-пузырной клетчатке);
   наличие миоматозного узла в области трубного угла матки, который является причиной бесплодия у женщин репродуктивного возраста;
   шеечная и шеечно-перешеечная локализация;
   нерегрессирующая и растущая миома матки в постменопаузальном возрасте пациентки.

Объем хирургического вмешательства во многом определяется возрастом пациентки. До 40 лет при наличии показаний к хирургическому лечению, если позволяют технические возможности, производят консервативную миомэктомию, кроме случаев сочетания миомы с онкологической патологией органов репродуктивной системы.

После консервативной миомэктомии проводят реабилитационные мероприятия, направленные на профилактику рецидивов заболевания. Рекомендуют наступление беременности.

После 40 лет предпочтительно выполнять удаление матки: надвлагалищную ампутацию тела матки (при нормальном состоянии шейки матки) или экстирпацию матки.

В постменопаузальном возрасте удаление матки производят с обоими придатками, так как в этот период участие яичников в формировании гормонального фона организма женщины минимальное, а онкогенный риск — высокий, при этом по мере старения он многократно возрастает.

Выбор метода операции (эндоскопический, лапароскопический, лапаротомический, трансвагинальный) определяется здравым смыслом хирурга. Вряд ли оперативный доступ (поперечный или продольный разрез передней брюшной стенки) нуждается в регламентации.

В настоящее время усилены позиции функциональной хирургии, позволяющей производить разнообразные консервативно-пластические операции на матке.

Консервативное лечение позволяет в ряде случаев избежать удаления матки, так как в первые два года постменопаузы миома матки регрессирует или даже полностью исчезает.

Консервативная терапия нередко позволяет затормозить дальнейший рост опухоли, нормализовать гормональные нарушения.

Консервативное лечение направлено на коррекцию имеющихся нарушений, а именно:

нормализация менструального цикла;
осуществление репродуктивной функции (сохранение беременности);
лечение бесплодия (возможна активная тактика ЭКО и переноса эмбриона, если нет деформации полости матки).

При лечении больных миомой матки необходимо соблюдать следующие принципиальные положения:

•    В возрасте до 40 лет необходимо поддерживать репродуктивную функцию женщины (нормализовать нарушенный менструальный цикл; лечить бесплодие, если оно имеется; сохранять наступившую беременность).
•    При решении вопроса о консервативной миомэктомии принимать во внимание морфогистотип опухоли (простая, пролиферирующая). При про
лиферирующей миоме неудаленные множественные микроскопические узлы имеют дальнейший рост, поэтому следует ожидать рецидива опухоли. Это требует соответствующей коррекции после консервативно-пластических операций.
•    В пери- и постменопаузальном возрасте следует сохранять разумную онкологическую настороженность в отношении возможной злокачественной трансформации эндометрия, возникновения опухоли яичника, саркомы матки.
•    Наличие нерегрессирующей или растущей миомы матки через два года постменопаузального периода следует рассматривать как фактор риска развития онкопатологии.
•    Эффективность гормональной терапии может быть весьма различной, так как зависит от характера гормональных нарушений, наличия и плотности рецепторов в миоматозных узлах и миометрии.
•    При наследственной миоме матки пациентке необходимо своевременно реализовать репродуктивную функцию (первые роды рекомендуется до 22 лет, вторые до 25-27 лет, третьи — до 35 лет).

К методам коррекции системных нарушений относится общеукрепляющая терапия:

•    здоровый образ жизни (нормальный сон, рациональное питание, физическая активность, отказ от вредных привычек, избегать накопления массы тела);
•    нормализация половой жизни (гармония супружеских отношений);
•    витамины с микроэлементами в зимне-весенний период (гендевит, пентовит, витамины С, А, Е, фолиевая кислота);
♦    лечение анемии, волемических и метаболических нарушений;
♦    нейротропное воздействие, если пациентка проявляет черты дисгармоничности личности (склонность к негативным реакциям, хронический эмоционально-

Профилактика

Женщины должны ежегодно проходить обследование тазовых органов по достижении 18-летнего возраста или с началом ведения половой жизни для раннего обнаружения и лечения любой аномалии. Ежегодные обследования тазовых органов особенно важны для женщин с бессимптомными миомами, чтобы контролировать их рост.

Кроме общих рекомендаций (соблюдение рационального гигиенического режима с периода полового созревания, планирование семьи исключение абортов, своевременная коррекция гормональных нарушений, лечение гинекологических заболеваний) для больных с миомой матки существуют специфические советы.

К ним относятся:

1.    Своевременное, в отношении возраста, наступление беременности и родов: первые роды рекомендуются в 22 года, вторые — в 25 лет, третьи и более до 35 лет. Важно осуществить репродуктивную функцию до 27-30-летнего возраста, что предупреждает преждевременное старение миоцитов.
2.    Следует помнить, что самый частый возраст миомы матки приходится на 30-35 лет. Учитывая, что миома матки растет 3-5 лет (до появления макроскопически определяемого узла) именно на этот возраст приходится суммирование действий повреждающих факторов (воспалительные гинекологические заболевания, прерывание нежелательной беременности, психоэмоциональные стрессы). Поэтому именно в этом возрастном периоде следует избегать неблагоприятных воздействий (внешних и внутренних).
3.    При наступлении беременности сохранять ее (с учетом противопоказаний), так как аборт вызывает скачок роста опухоли из микроскопически активного зачатка роста до образования большого миоматозного узла.
4.    Следует избегать чрезмерных солнечных инсоляции, повышенных температурных воздействий, особенно в 30 лет и позже.
5.    После 30 лет и отсутствия родов меняется структура миоцитов. Наблюдается постарение мышцы матки, преобладание больших миоцитов со сниженной растяжимостью и сократительной активностью. Своевременное выполнение репродуктивной функции предупреждает преждевременное старение матки.
6.    При наличии наследственной миомы матки, которая развивается на 5-10 лет раньше (в 20-25 лет), рекомендуется сохранение первой беременности.
7.    Осуществление грудного вскармливания не менее 6 мес. предупреждает дальнейшее развитие миомы матки, останавливает ее рост (пролиферативную активность).
8.    Для профилактики стимулирующего влияния миомы матки больших размеров на развитие атипических гиперпластических процессов эндометрия необходимо своевременное удаление миоматозных узлов (если в первые два года менопаузы миоматозные узлы практически не исчезают, необходимо их удаление).

Миома матки является результатом соматической мутации клеток вследствие многочисленных повреждающих факторов, поэтому в основе профилактики этого самого распространенного заболевания должны превалировать здоровый образ жизни и сохранение репродуктивного здоровья женщины.

Вопросы патогенеза миомы матки

В области наших представлений об этиологии и патогенезе лейомиомы или просто миомы матки нет практически ни одного более или менее общепринятого положения. Возьмем хотя бы определение. По Н.Д. Селезневой (1990), миома матки - доброкачественная опухоль из мышечных и соединительнотканных элементов. В случае преобладания в опухоли мышечных элементов пользуются термином «миома» матки, при превалировании соединительнотканной стромы - «фиброма», а при одинаковом содержании обеих тканей - «фибромиома». Последняя встречается чаще всего. При этом автор отмечает, что наиболее распространен термин «миома» матки.

O.K. Хмельницкий (1994) в разделе, посвященном опухолям миометрия, описывает «лейомиому» и «фибромиому» матки. Первая состоит преимущественно из концентрически расположенных слоев мышечных клеток. Вторая - из веретенообразных гладких мышечных клеток и тонких или толстых прослоек плотной соединительной ткани.

И.С. Сидорова (1985) со ссылкой на Е.М. Вихляеву (1976) пишет, что с морфологической точки зрения миому матки нельзя безоговорочно отнести к истинным опухолям. Миоматозные узлы представляют собой очаговую доброкачественную гиперплазию миометрия, развивающуюся нередко из тех же элементов мезенхимы сосудистой стенки, которые подвергаются физиологической гиперплазии во время беременности. Это позволяет ряду исследователей рассматривать миому матки как опухолевидное образование по типу «регенераторного пролиферата», образующегося в участках поврежденного миометрия (Сидорова И.С., 2002).

Д.Л. Марфунин (1988) также считает, что миому матки нужно рассматривать не как опухоль, а как доброкачественную гиперплазию миометрия или очаговый неконтролируемый рост мышечной ткани. Однако грань между понятиями «доброкачественный очаговый неконтролируемый рост клеток» и «доброкачественная опухоль» столь тонка, что подобное деление отражает в конечном итоге не столько суть процесса, сколько точку зрения автора.

Поскольку считается доказанным, что ММ имеет моноклональный характер, т.е. растет из одной клетки или одного клона клеток, что характерно для опухолей, вопрос - опухоль или не опухоль, кажется, отпадает, что не мешает достаточно часто ММ вести себя как очаговой гиперплазии. То, что в большинстве случаев закладывается сразу несколько очагов роста (множественная миома), значения в данном случае не имеет. Редкая форма - диффузный лейомиоматоз, когда в патологический процесс вовлечен практически весь миометрий, также представляет собой бесчисленное количество мелких узелков. Впрочем, в литературе можно встретить и наблюдения, позволяющие усомниться или отрицать моноклональность происхождения относит миому матки к группе мезенхимальных опухолей, считая, что она образуется из мезенхимы полового бугорка, окружающей зачатки Мюллеровых протоков. Мезенхима является предшественником миобластов и других клеток, из которых образуются сосуды. Кроме лейомиомы матки из этих зачатков образуются ангиомы, внутривенные лейомиомы, гемангиоперицитомы, лейомиосаркомы и т.д.

Не рассматривая вопрос терминологии в качестве кардинального в решении данной проблемы и учитывая, что, по современным взглядам, миома является патологией преимущественно мышечных клеток матки, считаем целесообразным, как и В.И. Кулаков с соавт. (1999), использовать термины «миома» и «лейомиома» как равноценные и наиболее точно отражающие суть происходящего. Таким образом, если говорить о патогенезе ММ как о едином внутренне непротиворечивом патогенезе, то лейомиома или миома матки - это доброкачественная опухоль, состоящая из гладкомышечных клеток и соединительнотканных элементов. Однако насколько это возможно, станет ясно из дальнейшего текста.

Того, что представляется на сегодняшний день очевидным, достаточно мало. Это генетическая предрасположенность к ММ, ее (миомы матки) участие за счет рецепторного аппарата в функционировании репродуктивного звена эндокринной системы и корреляционная связь между вероятностью возникновения миомы матки и теми факторами, которые мы относим к цивилизационным. Кроме того, накапливается все больше данных в пользу гетерогенности понятия «миома матки», содержащего как минимум два относительно независимых патологических состояния.

К патогенетически значимым факторам развития ММ различные авторы относят длительную абсолютную и относительную гиперэстрогению, локальную гипергормонемию, дефекты рецепторного аппарата, соматические мутации, ишемизацию мимометрия, инфекционный фактор (в частности, цитомегаловирусы, вирусы простого герпеса, хламидии, уреоплазма и микоплазма), писхосоматическую предрасположенность и генетические факторы. Безусловно, значимость каждого из перечисленных факторов - вопрос, не имеющий на настоящий момент однозначного решения. Также очевидно, что при любой исходной значимости каждого фактора решающее значение может иметь та или иная комбинация этих факторов у конкретной пациентки. И все-таки трудно представить единый патогенез ММ, в котором органично сочетаются все перечисленные факторы. Проще предположить, что сама патология, которую мы обозначаем как ММ, неоднородна. В настоящее время это почти не вызывает сомнений.

А.Л. Тихомиров с соавт. (2006) выделяют две основные теории возникновения клетки-предшественницы ММ: онтогенетическую и вторичной соматической мутации, отдавая предпочтение онтологической. И.С. Сидорова с соавт. (2001) возрастанием вторичных соматических мутаций объясняют увеличение частоты ММ с возрастом. При этом А.Л. Тихомиров и Д.М. Лубнин (2006) выделяют понятие «пролиферирующая миома». И.С. Сидорова с соавт. (2002) подразделяют ММ на две формы: простую и пролиферирующую. Этой же точки зрения придерживается J. Crow (1998). А Е.М. Вихляева (2004) вслед за И.А. Яковлевой и Б.К. Кукутэ (1976) кроме указанных двух форм, простой («первичная» по Е.М. Вихляевой) и пролиферирующей («вторичная» по Е.М. Вихляевой), миомы матки выделяет еще предсаркому. При этом Е.М. Вихляева идет дальше. С ее точки зрения, простая миома матки - это, по сути, доброкачественная очаговая гиперплазия миометрия (в отличие от Д.Л. Марфунина она считает ее контролируемой). Пролиферирующая миома матки - это доброкачественная опухоль миометрия. А предсаркома матки - промежуточная или пограничная опухоль миометрия, характеризующаяся множественными очагами пролиферации миогенных элементов с явлениями атипии. При этом автор отмечает, что предсаркома не обязательно превращается в саркому. По мнению же А.Л. Тихомирова с соавт. (2006), это вообще достаточно редкое явление.

Перед тем как перейти к описанию конкретных звеньев патогенеза ММ, отметим, что мы полностью согласны с А.Л. Тихомировым и Д.М. Лубниным (2006) в том, что понятия типа «дисфункция гипоталамо-гипофизарно-надпочечниково-яичниковой системы» применимы к описанию патогенеза практически любого неинфекционного заболевания. А понятия типа «нарушение гомеостаза и обмена веществ» - к описанию патогенеза и инфекционных заболеваний тоже. То есть, по сути, это штампы, не описывающие и не объясняющие ничего.

Первый вопрос - вопрос происхождения гладкомышечных клеток (ГМК), последующее деление которых определяет рост миоматозных узлов.

Более или менее общепринято происхождение миомы из мышечных элементов матки. Причем считается, что эти мышечные элементы являются элементами стенки маточных сосудов (Яковлева И.А., Кукута Б.Г., 1976; Вихляева Е.М., Паллади Г.А., 1982; Савицкий Г.А., 1994). Или это клетки из «зон роста», расположенных вокруг тонкостенных сосудов (Рыжова О.О., 2002).

Остановимся на этом вопросе чуть подробнее. Ткани матки формируются из двух источников мезодермального происхождения (Карлсон Б., 1983). Во-первых, это Мюллеровы каналы, происходящие из промежуточной мезодермы, формирующей также канальцевую систему почек, проток придатка семенника и т.д. Во-вторых, это мезенхима, происходящая из висцеральной мезодермы, из которой, в свою очередь, происходят соединительнотканная строма и гладкая мускулатура всех внутренних органов, в частности матки и сосудов. Таким образом, мышечные клетки сосудов и внутренних органов дифференцируются из одних и тех же клеток-предшественниц. Тот же источник имеет и строма сосудов и внутренних органов. Поэтому «активированные» гладкомышечные клетки, появляющиеся, например, в мышечном слое сосуда при его регенерации или в миометрии при беременности, цитологически неразличимы. Так же как неотличимы они по ультраструктурным признакам от фибробластов.

Структура локальной сосудистой сети, выраженность ее мускулатуры, богатство ее различными нервными окончаниями (хемо- и барорецепторы), теснейшие связи чувствительных и эффекторных нейронов на периферии по принципу местных рефлекторных дуг и аксон-рефлексов являются факторами, посредством которых осуществляется функциональное единство тканей, строящих тот или иной орган, и его (органа) автономизация (Давыдовский И.В., 1969). Следовательно, развитие локальной сосудистой сети и мышечной ткани того или иного органа, происходящих из одних и тех же клеток-предшественниц, - это во многом синхронизированные процессы, если только не параллельные звенья одного процесса.

 Гормонзависимость миомы матки

С практической точки зрения очень важен вопрос: почему так часто возникает миома матки и гораздо реже - другие опухоли мезенхимального происхождения? При этом кардинальным вопросом в построении патогенеза ММ становится его пусковой механизм. Наличие такого редкого патологического состояния, как диссеминированный лейомиоматоз брюшины, при котором образуются множественные лейомиоматозные узелки на поверхности органов брюшной полости, сальнике и париетальной брюшине, свидетельствует о потенциальной возможности мезенхимальных клеток становиться источником образования миоматозных узлов (Lau W.Y. et al., 1990; Тихомиров А.Л., Лубнин Д.М., 2006). Ассоциированность диссеминированного лейомиоматоза брюшины с беременностью или приемом КОК и регресс образований при снижении уровней половых гормонов (ПГ) ставит вопрос о возможной гормонзависимости роста миоматозных узлов из мезенхимальных клеток-предшественниц (Fujii S. et al., 1980; Gremer H. et al., 1982).

Правда, просто экстраполировать выявленные закономерности с диссеминированного лейомиоматоза брюшины на миому матки не получится. Так, по многим данным, прием КОК является скорее фактором профилактики ММ, чем фактором риска ее возникновения (Аганезова Н.В., 2004). По мнению О.О. Рыжовой (2002), каждые 5 лет приема КОК снижают риск развития ММ на 17%. Вообще зависимость развития ММ от уровня ПГ вызывает большое количество споров и сомнений.

С одной стороны, нельзя не согласиться с Г.А. и А.Г. Савицкими (2000), что гормонзависимость - коренное свойство любой высокоспециализированной структуры. Чем выше степень дифференцировки ткани в целом и составляющих ее специализированных клеток, тем больше эта ткань будет зависеть от регулирующих воздействий организма, т.е. от ВНС, эндокринной системы и иммунных факторов. Если речь идет об органах репродуктивной системы, то эндокринными агентами в первую очередь будут ПГ. И с этой точки зрения гормонзависимость миометрия сомнений не вызывает.

Но, с другой стороны, степень зависимости от ПГ функциональной активности зрелого, готового к выполнению своих биологических функций миометрия никоим образом не подразумевает столь же высокого уровня зависимости от ПГ миометрия формирующегося. Более того, вряд ли его формирование вообще выраженно зависит от уровня каких-либо гормонов в организме плода или матери. Скорее, это в первую очередь генетически детерминированный процесс. Если считать, что накопление массы ГМК миоматозным узлом в какой-то степени повторяет путь формирования миометрия, то и оно вряд ли будет выражено зависеть от уровня каких-либо гормонов. Во всяком случае, никаких корреляционных связей между диссеминированным лейомиоматозом брюшины и ММ в литературе не описано. А ассоциированные с ним беременность и прием КОК - факторы профилактики, а не риска развития миомы матки.

Однако в этом случае возникает вопрос о природе гиперплазии миометрия во время беременности. Правда, не все авторы эту гиперплазию допускают (Савицкий Г.А., 1994). И все же большинство исследователей считают факт гиперплазии миометрия в первой половине беременности доказанным (Вихляева Е.М., 2004). Причем источником для этой гиперплазии, своего рода камбием, являются те же зоны роста, что и при развитии ММ (Сидорова И.С., 2002). Более того, ряд авторов находят циклическую гиперплазию миометрия с последующей атрофией части волокон на протяжении МЦ (Рыжова О .О., 2002; Тихомиров А.Л. и др., 2006). Циклическая гиперплазия миометрия рассматривается в этом случае как подготовка к «быстрому старту» накопления мышечной массы матки при беременности (Тихомиров А.Л., Лубнин Д.М., 2006).

Считается, что данный процесс гормонзависим. Большинство авторов в качестве гормона роста для миометрия при беременности рассматривают эстрадиол (Савицкий Г.А., Савицкий А.Г., 2000; Вихляева Е.М., 2004). Другие исследователи считают, что эстрогены стимулируют экспрессию рецепторов прогестерона в миометрии, а гиперплазию миометрия во вторую фазу МЦ и при беременности стимулирует прогестерон.

Высказана мысль, что эстрогены и прогестерон по-разному влияют на эндометрий и миометрий: гиперплазию эндометрия стимулируют в основном эстрогены, а миометрия - прогестерон (Тихомиров А.Л., Лубнин Д.М., 2006). Хотя гиперплазию эндометрия принципиально может вызывать как гиперэстро-гения, так и гиперпрогестеронемия (Кустаров В.Н. и др., 2008). Y. Shimomura с соавт. (1998) нашли, что пролиферацию клеток нормального миометрия стимулирует эстрадиол, а ГМК миоматозного узла - сочетание эстрадиола и прогестерона.

При этом известно, что длительное, в течение нескольких лет, применение больными с дисгенезией гонад эстрогенов оказывает выраженное пролиферативное воздействие на миометрий только до тех пор, пока исходно резко гипопластичные матки не достигают размеров, характерных для здоровых женщин, после чего этот эффект прекращался (Савицкий Г.А. и др., 1981). Кроме того, не вызывает сомнений тот факт, что примерно у 2/3 больных развитие опухоли проходит на фоне гормональных соотношений, соответствующих нормальному менструальному циклу (Вихляева В.М., Василевская Л.Н., 1981).

Правда, при нормальных соотношениях ПГ в крови может иметь значение повышенная чувствительность рецепторов клеток - предшественниц миоматозных узлов к их воздействию (Тихомиров А.Л. и др., 2006). Представляется, что нарушения в рецепторном аппарате клеток, дающих старт развития ММ, могут быть как генетически детерминированными, так и приобретенными. Причем выраженное увеличение частоты встречаемости ММ в последние десятилетия заставляет предположить, что приводить к нарушениям в рецепторном аппарате клеток могут откладывание родов, травма и ишемизация миометрия и т.д.

Если учесть, что к образованиям под общим названием «миома матки» относят весьма разные по свой патоморфологической структуре процессы (Рыжова О.О., 2002; Вихляева Е.М., 2004), то взвешенной представляется позиция И.С. Сидоровой (2002), считающей, что ММ гетерогенна по своей чувствительности к гормонам. Другими словами, создается впечатление, что разные формы ММ по-разному реагируют на гормональную стимуляцию. При. этом сама значимость гормонзависимости ММ в чистом виде явно преувеличена. У большинства женщин возникновение и первичный рост ММ скорее всего никак не зависят от состояния репродуктивного звена эндокринной системы, а инициируются совсем другими факторами.

Что касается того, какие именно гормоны могут способствовать гиперплазии ГМК миоматозных узлов, то речь, видимо, действительно должна идти о сочетании эстрогенов и прогестерона. При этом эстрогены могут провоцировать старт развития миоматозного узла, а прогестерон - поддерживать его рост. В любом случае рост миометрия до объема, характерного для здоровых маток, на фоне длительного приема эстрогенов при гипоплазии матки - факт доказанный. При этом риск развития ММ не увеличивается. С другой стороны, возможность достаточно быстрого роста миоматозных узлов на фоне беременности сомнений не вызывает. Как, впрочем, и инволюция узлов в послеродовом периоде и снижение риска развития ММ при первых родах до 28-29 лет.

Особого разговора заслуживает найденная и описанная Г.А. Савицким (1994) при миоме матки локальная гормонемия (причем как гиперэстрогенемия, так и гиперпрогестеронемия) в бассейне маточных и яичниковых сосудов при нормальных показателях яичниковых гормонов в периферической крови. Концентрации гормонов в крови в каждый отдельный момент времени должны зависеть от уровня их секреции железами и от площади связывающего их рецепторного аппарата. То, что мы измеряем в периферической крови, - это не абсолютные концентрации данного гормона, а концентрация свободной его составляющей. При этом нормальные уровни концентраций в крови гормонов говорят о том, что система «гипоталамус - гипофиз - периферическая эндокринная железа - рецепторный аппарат» находится в сбалансированном состоянии. Уникальность репродуктивной системы состоит, в частности, в том, что основная площадь рецепторного поля сконцентрирована в одном органе - матке. Выраженное увеличение рецепторного аппарата при миоме матки должно сопровождаться адекватным увеличением секреции гормонов яичниками. Но при сбалансированной работе всей системы ровно настолько, насколько в единицу времени больше связывается гормонов рецепторным аппаратом матки. Причем это характерно не только для ММ, но и для АДМ (Линде В.А., Татарова Н.А., 2009).

Генетические аспекты развития миомы матки

Поскольку рост и развитие миоматозного узла могут идти разными путями, представляется очевидным, что увеличивать риск развития ММ может достаточно широкий круг хромосомных нарушений, реализующих разные патологические механизмы (Тихомиров А.Л., Лубнин Д.М., 2006). Взвешенной представляется позиция М.Х. Курбановой с соавт. (1990) и J.B. Simpson (1992), считающих, что предрасположенность к миоме матки имеет мультифакторную природу, причем значение имеет суммарный эффект генных и средовых факторов.

По данным A.J. Tiltman (1997), при цитогенетическом исследовании хромосомные изменения обнаруживаются только в 40% МУ С. Stern с соавт. (1992) считают, что и в остальных 60% МУ генетические изменения должны присутствовать, только характер их пока не уточнен. В любом случае результаты клинико-генеалогического обследования пациенток с миомой матки показали достаточно высокую (от 14,4 до 51,6%) степень их наследственной отягощенности нейроэндокринными и опухолевыми заболеваниями (Вихляева Е.М., Ходжаева З.С., 1998).

Считается, что возможность обнаружения опухоли у ближайших родственниц больных в 1,5-2 раза превышает частоту миомы в популяции. Ряд исследований показал, что в 100% случаев в опухолях в 9,2 раза снижена экспрессия гена EGR1 (early response gene), который, предположительно, может играть важную роль в образовании и росте миомы матки (Ishwad C.S., 1995).

Обнадеживающие с точки зрения дифференциальной диагностики и прогноза разных форм ММ данные можно найти в исследовании Н.В. Кулагиной (2008). По мнению автора, носительство гомозиготного генотипа ММР-1 (1G/1G 1607) является прогностически благоприятным вариантом клинического течения миомы матки. Носительство аллеля 2G в гетерозиготной (1G/2G 1607) или гомозиготной форме (2G/2G 1607) способствует быстрому росту, развитию многоузловых форм миомы матки. У носителей аллеля 5G гена PAI-1 (4G/5G'675) и (5G/5G'675), а также ассоциации аллелей ММР-1 2G и PAI-1 5G отмечена значительно повышенная частота быстрорастущих форм миомы матки.

Более того, Н.В. Кулагина (2008) считает, что наличие аллеля 2G гена ММР-1 в гетеро- или гомозиготном варианте и/или ассоциации аллелей 2G ММР-1 и 5G PAI-1 является прогностическим критерием быстрого роста миомы матки. Тогда как частоты полиморфизмов ММР-3 (5А/6А"600) и MTHFR (С677Т) не различаются в группах с различными клиническими вариантами течения миомы матки.

 Ишемизация и травма в развитии миомы матки

Повторим, что соединительнотканная строма и гладкая мускулатура всех внутренних органов, в частности матки и сосудов, происходят из висцеральной мезодермы. Мышечные клетки сосудов и внутренних органов дифференцируются из одних и тех же клеток-предшественниц. Тот же источник имеет и строма сосудов и внутренних органов. Поэтому «активированные» гладкомышечные клетки, появляющиеся, например, в мышечном слое сосуда при его регенерации или в миометрии при беременности, цитологически не различимы. Более того, специфика регенерации гладкомышчной ткани заключается в отсутствии в ней камбиального слоя низкодифференцированных клеток, роль которых выполняют фибробласты (Давыдовский И.В., 1969). При этом направление и степень регенерации тесно связаны не столько с функциональным состоянием самой гладкомышечной ткани, сколько с функциональным состоянием органа или организма, являясь, по сути, компенсаторно-приспособительной реакцией.

Ишемия - важнейший неспецифический системный фактор активации гиперплазии и гипертрофии мышечной ткани. Локальная ишемизация ткани миометрия вследствие нарушения микроциркуляции, наблюдающаяся в основном в местах наиболее сложных переплетений мышечных волокон, может приводить к локальной гиперплазии клеток миометрия и формированию миоматозных узлов (Вихляева Е.М., Паллади Г.А., 1982). Единственное, что здесь нужно отметить, что резистентность ткани к гипоксии имеет индивидуальные функциональнодинамические характеристики, определяемые гено- и фенотипическими особенностями, т.е. имеет наследственную предрасположенность (Кустаров В.Н., Линде В.А., 2000). Это подтверждает значимость наследственных факторов в формировании миомы матки (Кулаков В.И. и др., 1999).

Диффузное расширение матки растущим плодным яйцом в сочетании с изменением гормонального статуса беременной женщины приводит к характерному для беременности изменению структуры матки, являющемуся, по сути, конечным этапом формирования ее как органа. Именно во время беременности матка окончательно становится той функциональной единицей, которую можно рассматривать как окончательно сложившийся орган. До этого она находится в «недозрелом» состоянии. И если вернуться к тезису, что менструальный цикл - это цикл подготовки материнского организма, и матки в первую очередь, к имплантации и вынашиванию плода, становится очевидным,

что к моменту овуляции в каждом менструальном цикле матка оказывается на границе процесса своего окончательного формирования, одним из первых этапов которого является пролиферация ткани миометрия. В этой ситуации ишемизация ткани миометрия может привести к локальной гиперплазии клеток миометрия, т.е. к старту роста миомы матки.

Привести к локальной ишемизации миометрия, особенно в местах наиболее сложных переплетений мышечных волокон, могут и внутриматочные вмешательства. Так, ряд авторов относит к факторам риска развития ММ наличие абортов в анамнезе (Вихляева Е.М., 2004). Другие авторы указывают на то, что после артифициальных абортов в областях повышенной травматизации миомерия при их проведении, таких как трубные углы и область внутреннего зева, увеличивается риск возникновения МУ (Сидорова И.С., 2002).

Правда, другим механизмом формирования МУ может быть и травма рецепторного аппарата ГМК, и извращенная реакция на ПГ. Однако вряд ли эти два механизма развития ММ можно рассматривать как строго альтернативные. Вполне допустимо, что локальная ишемизация и/или травма запускает метаплазию фибробластов в способные к активному делению ГМК с неполноценным рецепторным аппаратом. Во всяком случае, ряд исследователей проводят параллели между формированием атеросклеротической бляшки в стенке артериального сосуда и миоматозного узла в матке (Nowak R.A., 2001). Причем речь может идти как о доброкачественной очаговой гиперплазии миометрия, так и о моноклональной доброкачественной опухоли (Вихляева Е.М., 2004; Cramer S.F. et al., 1995).

Психосоматические аспекты развития миомы матки

В.И. Ильин (1988), относящий миому матки к группе психосоматических заболеваний, так описывает психологический тип женщин, предрасположенных к этой патологии. Большинство больных миомой матки отличается от остальных женщин выраженным стремлением отрицать по отношению к себе любые факты нарушения даже самых незначительных социальных норм, высоким уровнем притязаний, желанием подчеркивать общественную значимость своей деятельности. При этом они имеют повышенную склонность к реакциям гнева, реализация которых затруднена вследствие ориентированности на соблюдение социальных норм и одобрение окружающих. Это неизбежно приводит к интрапсихическому конфликту с исходом в хронический психогенный стресс с развитием пограничных психопатологических состояний.

На высокий уровень притязаний предрасположенных к миоме матки женщин указывает и рассматриваемое И.С. Сидоровой (1985) в качестве важного фактора ее развития длительное предохранение от нежелательной беременности. Так, по данным автора, роды у этих женщин происходят через 10-12 лет после начала регулярной половой жизни.

Психосоматический путь развития миомы матки не противоречит ни варианту развития ее вследствие гормонального дисбаланса, ни варианту развития ее вследствие ишемизации тканей.

Первый механизм становится очевидным, если учесть, что в 23,4% случаев нарушение в системе «гипоталамус - гипофиз - яичники - матка» начинается с нарушений в гипоталамо-гипофизарной подсистеме (Василевская Л.Н., 1973; Тебелев Б.Т., 1982). А гипоталамические структуры, отвечающие за эндокринную регуляцию и, в частности, за синтез и секрецию гонадотропин-рилизинг-гормона, реагируют не на какой-либо отдельный, изменяющий их активность фактор, а на сумму или, правильнее, интегральную составляющую воздействий гипоталамических и экстрагипоталамических центров, обеспечивающих поддержание гомеостаза (Луцик Е.А., 1993). При этом с активацией гипоталамических структур связана реализация вегетативного компонента эмоциональных реакций, что дало возможность некоторым исследователям называть его «психосоматическим перекрестом» (Щеглов Л.М., 1993). Доказано, например, что различные формы поведения отличаются друг от друга по регуляторным пептидам гипоталамуса, реализующим специфические реакции (Чернышова М.П., 1993).

Второй механизм еще более очевиден. Во-первых, женщины с сильным неуравновешенным типом нервной деятельности предрасположены к патологии сердечно-сосудистой системы. Локальная ишемизация ткани миометрия вследствие нарушения микроциркуляции, наблюдающаяся в основном в местах наиболее сложных переплетений мышечных волокон, приводит к локальной гиперплазии клеток миометрия и формированию миоматозных узлов. Во-вторых, откладывание родов неизбежно увеличивает риск артифициальных абортов как способа прервать нежелательную беременность.

Однако психологический тип женщин, предрасположенных к ММ, все-таки выглядит достаточно расплывчато. Тем интереснее данные, полученные Н.В. Кулагиной (2008) при изучении психологических различий женщин с разным течением данной патологии.

Для анализа Н.В. Кулагина (2008) разделила всех женщин с ММ на две группы: пациенток с бессимптомцым течением ММ и пациенток с симптомным ее течением. По данным автора, пациентки в обеих группах в большинстве случаев имели среднее специальное или высшее образование. При этом 76,2% пациенток, имевших бессимптомную миому матки, работали по специальности. Тогда как среди женщин с симптомной ММ лишь 41,9% женщин имели работу, соответствовавшую их профессии.

Были выявлены достоверные различия между двумя группами пациенток в степени сексуальной удовлетворенности. Пациентки первой группы чаще отмечали сексуальное удовлетворение при половом общении, чем пациентки второй группы.

У женщин с бессимптомным течением миомы матки выявлен высокий показатель уровня внутреннего локуса контроля в области семейных отношений, у пациенток с клиническими симптомами заболевания - в области производственных отношений и достижений.

Больные с «бессимптомной» миомой матки в своем большинстве не считали, что могут контролировать собственное здоровье, они были убеждены, что процесс выздоровления зависит от других людей (например, от врачей), верили в зависимость состояния своего здоровья от воли случая, судьбы или везения. Тогда как больные с «симптомной» миомой матки часто интерпретировали значимые события в жизни как результат своей собственной деятельности, они были менее склонны подчиняться давлению других, сопротивлялись, когда чувствовали, что ими манипулируют, сильнее реагировали на утрату личной свободы.

Женщины с «симптомной» миомой матки были более склонны приписывать свои достижения собственным способностям и усилиям. Они, как правило, действовали более энергично и настойчиво, поскольку полагали, что предпринятые усилия ведут к достижениям. Больные с «бессимптомной» миомой матки чаще приписывали свои результаты действию внешних факторов, например везению. Они предпочитали отказываться от продолжения деятельности при возникновении угрозы неудачи.

Пациентки с «бессимптомной» миомой во всех сферах психической деятельности (когнитивной или познавательной, эмоциональной и поведенческой) реализовали преимущественно адаптивные механизмы совладающего поведения (т.е. поведения людей, преодолевающих трудности, в отличие от избегания, защитных реакций и т.п.). При этом наиболее часто адаптивное копинг-поведение (т.е. осознанное поведение, направленное на психологическое преодоление стресса) встречалось в поведенческой сфере, что давало возможность больным направить активные действия непосредственно на разрешение внешних и внутренних трудностей и стрессов. Из адаптивных когнитивных копинг-стратегий пациентки с «бессимптомной» миомой использовали преимущественно «проблемный анализ» (38,1% наблюдений).

Психическая деятельность больных с «симптомной» миомой характеризовалась преимущественным использованием адаптивных стратегий в когнитивной сфере. В то же время пациентки этой группы отличались частым использованием неадаптивных копинг-стратегий: «подавление эмоций» в эмоциональной сфере, «активное избегание» в поведенческой сфере - и относительно адаптивным типом приспособительного поведения: «религиозность» в когнитивной сфере психической деятельности. Больные с симптомным течением ММ использовали «проблемный анализ» значительно реже (11,8% случаев).

 Этиопатогенетические модели развития миомы матки

Выраженная разнородность клинических проявлений ММ заставила А.Л. Тихомирова и Д.М. Лубнина (2006) говорить о различных клинических «портретах» заболевания при сохраненном единстве его этиопатогенеза. С нашей точки зрения, ближе к истине И.С. Сидорова (2002), Е.М. Вихляева (2004) и другие исследователи, рассматривающие в рамках понятия «миома матки» несколько независимых или как минимум автономных процессов.

Слишком очевидны различия, например, в клинических проявлениях и прогнозе быстрорастущей и медленнорастущей миомы матки, чтобы рассматривать их в рамках одного процесса. Так, И.С. Талина с соавт. еще в 1985 году выявили достоверную разницу между частотой возникновения или прогрессирования различных соматических заболеваний после удаления матки в зависимости от быстрого или медленного роста миомы до операции. По данным авторов, артериальная гипертензия после операции развивалась в 2,5 раза чаще у больных с медленным ростом миомы, чем с быстрым. Вновь выявленные заболевания желудочно-кишечного тракта в 1,4 раза чаще выявлялись после операций по поводу медленнорастущих миом, чем быстрорастущих. Сахарный диабет проявлялся также в 4 раза чаще у пациенток с медленным ростом миомы матки. Вряд ли подобные различия можно объяснить в рамках единого патогенеза миомы матки. Более того, создается впечатление, что медленнорастущая миома матки не может рассматриваться как чисто гинекологическая патология.

Понятно, что рост узлов - явление само по себе достаточно неоднозначное и неоднородное, и вряд ли его скорость может быть надежным классификационным признаком. Поэтому современные исследователи рассматривают дифференциальную диагностику различных этиопатогенетических моделей развития миомы матки как многоступенчатый алгоритм. Он достаточно подробно разработан в исследовании С.А. Леваковой (2002) (табл.).

Таблица. Клинико-морфологическая характеристика простой и пролиферирующей миомы матки (по С.А Леваковой (2002) с сокращениями и изменениями)

ПризнакФорма миомы матки
Простая миомаПролиферирующая миома
Частота встречаемости79%21%
Наследственная

предрасположенность

5%37%
АнамнезАборты, выскабливания матки, ВЗОМТ, эндометриоз. Отсутствие или малое количество родов. Вторичное бесплодие То же и дополнительно: первичное бесплодие, тяжелые стрессы, выраженность отягощенного гинекологического и соматического анамнеза, ожирение 3-4 ст.
Локализация узлов (преимущественная)Субсерозная,

интрамуральносубсерозная

Интрамуральная, субмукозная
Расположение узлов (преимущественное)Дно и тело матки.

Редко - шейка матки

Трубные углы, ребра матки, шеечно-перешеечная и межсвязочная области
Количество миоматозных узловКак правило от 1 до 4Всегда множественное (5 и более)
Репродуктивная функцияЧаще не нарушенаЧаще нарушена
Течение наступившей беременностиВынашивание беременности, как правило, не сопровождается серьезными осложнениями Осложненное течение беременности и родов: невынашивание и недонашивание беременности (угроза или факт), рождение маловесных детей, быстрый рост и некроз узлов
Клинические проявления в репродуктивном возрастеЧасто бессимптомное течениеСимптомная миома матки (гиперполименорея, болевой синдром), быстрый рост
Течение в

пременопаузальный

период

Постепенный рост узлов. Вторичные изменения в узлах. ДМКБыстрый рост миоматозных узлов, менометроррагии. Анемизация. ГПЭ
Наступление менопаузы и течение в постменопаузе51,6 + 0,5 года.

Регрессия узлов вплоть до полной

52,7 + 0,3 года.

В 18-20% случаев нерегрессирующая миома матки

Состояние придатков маткиВ 46,6% случаев имеют место воспалительные изменения придатков матки Часто доброкачественные опухоли и гиперплазия тека-ткани яичников
Состояние эндометрияЧасто хронические эндометритыБолее высокая частота ГПЭ

Мы вслед за И.А. Яковлевой, Б.К. Кукутэ (1976) и Е.М. Вихляевой (2004) выделяем три этиопатогенетических варианта развития миомы матки. Их основные различия представлены в габл.

Таблица. Ориентировочная характеристика заболеваний, объединенных в понятие «миома матки»

Этиопатогенез Характеристики

Очаговая

гиперплазия

Доброкачественная

опухоль

Промежуточная

или

пограничная

опухоль

Название

Простая или первичная ММ

Пролиферирующая или вторичная ММ

Предсаркома

Источник

ГМК артериолы

Мутировавшая ГМК миометрия

Мутировавшая ГМК миометрия

Локализация

источника

Мышечные элементы стенки маточных сосудов

Клетки из «зон роста» вокруг сосудов

Клетки из «зон роста» вокруг сосудов

Гистологичекая

характеристика

Лейомиома

Фибромиома

Предсаркома

Гормонзависимость

Относительно независима

Эстрогены могут провоцировать старт развития миоматозного узла, а прогестерон -поддерживать его рост

Повреждение рецепторного аппарата клеток, извращенная реакция на ПГ

Генетические

особенности

Носительство гомозиготного генотипа ММР-1 (1G/1G-1607)

Носительство аллеля 2G в гетерозиготной (1G/2G-1607) или гомозиготной форме

(2G/2G-1607)

Не изучено

Психологические

особенности

Преимущественное использование адаптивного типа совладающего поведения в форме «проблемного анализа». Высокий показатель уровня внутреннего локуса контроля в области семейных отношений

Редкое использование адаптивного типа совладающего поведения в форме «проблемного анализа». Высокий показатель уровня внутреннего локуса контроля в области производственных отношений и достижений

Не изучено

Суммируя имеющиеся в литературе разнообразные данные о различных аспектах патогенеза, или, точнее, патогенезов явления, объединяемого в понятие ММ, мы должны отметить следующее.

• На данный момент нет и принципиально не может быть разработано единой патогенетической терапии ММ.
•    Радикальная операция безоговорочно может рассматриваться как операция с адекватным объемом лишь при одной самой редкой форме ММ - предсаркоме.
•    При пролиферирующей или вторичной ММ радикальный объем оперативного вмешательства выглядит обоснованным в позднем репродуктивном периоде, т.е. у женщин 44-45 лет и старше.
•    Простая, или первичная, ММ не может рассматриваться как чисто гинекологическая проблема, следовательно, радикальный объем оперативного вмешательства по ее поводу в любом возрасте пациентки не выглядит полностью обоснованным.
•    В этих условиях возрастает значимость консервативных или функциональных операций на матке и МЭ как наиболее точно и полно отражающей функциональность оперативного вмешательства.

В этой связи представляется более чем уместным вспомнить позицию известного румынского специалиста профессора П. Сырбу, еще в 1973 году писавшего: «Клинические исследования подчеркивают гонадный дефицит, появляющийся после гистерэктомии, в особенности у женщин старше 40 лет, как и психо-половые расстройства, обусловленные отсутствием менструации... Противопоказание миомэктомии связано только с сочетающимися патологическими поражениями (шейки или придатков) и с возрастом женщины. У хорошо обследованных больных (кольпоскопия, биоптическое выскабливание, патологические мазки) мы производим миомэктомию до 45-летнего возраста с целью поддержания менструальной функции».

Патоморфологические аспекты миомы матки

Согласно классификации ВОЗ лейомиомы подразделяют на несколько разновидностей (Хмельницкий O.K., 1994). Обычная лейомиома состоит из переплетающихся пучков гладких мышечных клеток и различного количества фиброзной ткани. Клеточная лейомиома состоит из мышечных клеток округлой формы. Пучки клеток контурируются плохо, зато хорошо выделяются их ядра. Клетки, как правило, сохраняют единообразие. Митозов мало, или они отсутствуют. Лейомиобластома (эпителиоидная лейомиома) - гладкомышечная опухоль с преимущественно округлыми или полигональными клетками с ацидофильной цитоплазмой и перинуклеарным светлым пространством. Митозов также мало, или они отсутствуют. «Метастазирующая лейомиома» имеет все гистологические признаки доброкачественного образования, но при этом способна давать рецидивы и метастазы в сосудистые щели. Кроме того, выделяют растущие (пролиферирующие) лейомиомы, которые характеризуются наличием участков пролиферации в уже сформировавшейся опухоли. Участки пролиферации обнаруживаются чаще по периферии опухоли, реже в толще ее, но, как правило, вокруг сосудов, причем чаще синусоидального типа.

По В.В. Серову и Л.Н. Василевской (цитата по O.K. Хмельницкому, 1994), выделяют три стадии роста лейомиом: стадию образования активного зачатка роста, стадию быстрого роста опухоли без признаков дифференцировки и стадию экспансивного роста опухоли с дифференцировкой и созреванием. В зависимости от направления роста узлов различают три типа лейомиом.

Если опухоль развивается в толще стенки матки, говорят об интрамуральном (внутримышечном) типе миомы.

Если узел опухоли растет в сторону эндометрия, располагаясь фактически под ним и деформируя полость матки, говорят о субмукозной (подслизистой) миоме матки. Данный тип миомы может быть связан с миометрием только тонкой ножкой. Если узел миомы вышел через цервикальный канал, говорят о родившемся субмукозном узле на ножке. Субмукозные миомы обычно быстрее растут и часто сопровождаются изменением покрывающего их эндометрия и кровотечениями.

Растущие в сторону брюшной полости и оттого расположенные под серозной оболочкой матки узлы трактуют как субсероз-ную миому матки. Эти опухоли, как и предыдущий тип лейомиомы, часто связаны с миометрием только ножкой различной толщины и длины. Как правило, такие миомы достаточно подвижны, из-за чего могут возникнуть трудности с дифференциальной диагностикой их и солидных образований придатков матки. Узлы на ножке могут фиксироваться к сальнику или брыжейке тонкой кишки. При этом они могут получать кровоснабжение из мест вторичного прикрепления. При некрозе ножки, например вследствие перекрута, миома становится зависимой от вторичного источника кровоснабжения, превращаясь в паразитирующую миому.

Деление миом на субсерозные, интрамуральные и субмукозные несколько условно, потому что достаточно часто нельзя однозначно трактовать расположение узла как чисто субсерозное или субмукозное. В этих случаях говорят об интрамурально-субсерозном или интрамурально-субмукозном типе лейомиомы матки. Кроме того, миомы, располагающиеся в широкой связке матке, называют внутрисвязочными. Миомы, располагающиеся в области перешейка и/или шейки матки, трактуют как шеечные, перешеечные или шеечно-перешеечные. Наиболее часто встречаются интрамурально-субсерозные лейомиомы матки.

Лейомиому матки принято рассматривать как инкапсулированное образование, поскольку она четко отграничена и не инфильтрирует близлежащие ткани. При этом необходимо помнить, что «капсула» миомы состоит из фиброзных и мышечных компонентов, уплотненных растущей опухолью, т.е. является псевдокапсулой. После операции консервативной миомэктомии ткань, вошедшая в состав «капсулы», восстанавливается, вновь приобретая свои первоначальные свойства.

При нарушении кровоснабжения узла миомы и/или его инфицировании в ткани миомы могут происходить различные дегенеративные изменения.

Гиалиновая дистрофия - наиболее часто встречающийся тип дегенерации, имеющий место в подавляющем большинстве лейомиом (Бек У и др., 1997). Избыточный рост фиброзных элементов ведет к их гиалинизации и в конечном счете кальцификации.

Кистозное перерождение может быть как следствием некроза, так и результатом гиалиновой дистрофии.

Мукоидное набухание представляет собой мукоидную дегенерацию ткани в области гиалинизации с образованием мягкого желатинообразного субстрата. Это происходит обычно в крупных миоматозных узлах при нарушении их кровоснабжения. Дальнейшая дегенерация ткани может привести к полному разжижению узла и его кистозному перерождению.

Некроз ткани узла возникает в результате ухудшения кровоснабжения или инфекционно-воспалительного процесса. Особым видом некроза является красная дегенерация, возникающая, как правило, во время беременности. Красный цвет обусловлен локальным гемолизом в очаге асептического некроза.

Менее чем в 1% случаев миома матки может малигнизироваться, т.е. подвергаться саркоматозному перерождению (Бек У. и др., 1999). Чаще саркоматозному перерождению подвергаются узлы, находящиеся в области дна и задней поверхности тела матки. Реже - узлы в области шейки матки (Хмельницкий O.K., 1994). Опухоль имеет вид солидного узла. На разрезе напоминает рыбье мясо серого или красновато-серого цвета. Если саркоматозная ткань не распространится за пределы псевдокапсулы миомы, прогноз более благоприятен, чем при истинной саркоме матки. Лейомиосаркома часто рецидивирует. Метастазирует обычно гематогенным путем в легкие, печень, иногда в кости.

<<< Плач ребенка – испытание для родителей

Инсульт симптомы >>>

Популярное

Артрит Внематочная беременность симптомы Воспитание ребенка 1 года Зрелые Кишечная инфекция симптомы Клизма Лямблии симптомы Настойка календулы Первые признаки беременности Псориаз симптомы Рак желудка симптомы Рак легких симптомы Рак прямой кишки симптомы Ревматоидный артрит лечение народными средствами Рожа лечение

Установить кнопку medn на яндекс-бар
Рейтинг
  • Итоги рейтинга 2.25/5
  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
2.3/5 (8 голосов)

Данную страницу никто не комментировал. Вы можете стать первым.

Ваше имя:
Ваша почта:

Комментарий:
Введите символы: *
captcha
Обновить

Интересное

Главная Форум

Реклама

Заметки

2705

Продолжение 18-го лунного дня. Луна в Козероге (1.27),

3-я фаза

Действуют рекомендации предыдущего дня.

Белье лучше не гладить

Медики утверждают, что проглаженные вещи не позволяют коже дышать: они хуже впитывают пот. Кожа не избавляется от ненужных ей веществ, и могут появиться различные раздражения. Но все же неглаже-

ное белье выглядит крайне неэстетично, поэтому от глажки стоит избавить лишь нательное и постельное белье. Кстати, постельное белье по этой же причине не следует крахмалить, иначе ваша кожа не получит достаточно кислорода даже ночью.

Сообщения на блогах

Методика похудения 25 Кадр.

Методика похудения 25 КадрВ последнее время существует множество различных методик похудения, к таким методикам относятся- диеты, физические нагрузки,...

Медицинское сообщество обсудило проблему аллергических реакций

10 июля 2014 года в Международном Биотехнологическом Центре Генериум (пос Вольгинский Владимирской области) состоялся вебинар «Актуальный взгляд на пр...

Форум

КАК Я БРОСИЛА КУРИТЬ

Grigoriy: Более полная информация на сайте  /clearmel

Фото