Отит (воспаление среднего уха) симптомы и лечение

 Отит - это общее определение  различных воспалительных заболеваний уха.

Среднее ухо — это система воздухоносных полостей, включающая: барабанную полость, слуховую трубу, вход в пещеру, сосцевидную пещеру и открывающиеся в нее сосцевидные ячейки.

При воспалительных заболеваниях среднего уха в патологический процесс обычно вовлечены все его отделы, однако выраженность и локализация нарушений при различных заболеваниях отличаются. Важную роль в патологии играют топографо-анатомические особенности среднего уха.

Верхняя костная стенка барабанной полости и сосцевидной пещеры прилежит к дну средней черепной ямки, где располагается височная доля мозга. В этой костной пластинке у взрослых бывают дегисценции, а у детей первых лет жизни на границе каменистой и чешуйчатой частей височной кости в области крыши барабанной полости имеется незаращенная каменисто-чешуйчатая щель (fissura petrosquamosa). Контакт слизистой оболочки среднего уха с твердой мозговой оболочкой делает возможным распространение инфекции в полость черепа.

Медиальная (лабиринтная, промонториальная) стенка отграничивает барабанную полость от внутреннего уха, здесь расположены окна преддверия и улитки. Через мембранозные образования лабиринтных окон инфекция может проникнуть во внутреннее ухо и вызвать развитие лабиринтита.

Здесь же, на медиальной стенке, в костном ложе располагается канал лицевого нерва (canalis п. facialis), в котором проходит его горизонтальное колено. Поражение лицевого нерва (парез или даже паралич) при различных формах отита может происходить из-за воздействия микробными токсинами, непосредственного сдавления нерва или даже разрушения его ствола холестеатомой.

Задний отдел среднего уха представлен сосцевидным отростком (processus mastoideus), в котором имеются многочисленные воздухоносные ячейки, соединенные с барабанной полостью сосцевидной пещерой — антрумом (antrum mastoideum). Сосцевидная пещера — воздухоносная ячейка округлой формы, которая постоянно присутствует в сосцевидном отростке независимо от его формы и строения. Это надежный анатомический ориентир при операциях на ухе. У детей первого года жизни сосцевидный отросток не развит, однако сосцевидная пещера имеется уже при рождении. У новорожденных она расположена поверхностно (на глубине 2 — 4 мм) и несколько выше слухового прохода. Развитие сосцевидного отростка у ребенка начинается на 2-м году жизни и завершается к началу 7-го года, при этом пещера постепенно смещается кзади и книзу.

В зависимости от количества, величины и расположения ячеек в сосцевидном отростке различают несколько типов его строения: пневматический, диплоэтический и склеротический. От характера строения сосцевидного отростка во многом зависит характер возникающей патологии. Так, при склеротическом его строении у человека, с детства страдающего хроническим гнойным средним отитом, формируется недоразвитый сосцевидный отросток; при пневматическом строении отростка выше вероятность развития мастоидита.

К задней поверхности сосцевидного отростка прилежит сигмовидный синус (sinus sigmoideus) — венозная пазуха, через которую осуществляется отток крови из мозга в систему яремной вены. Под дном барабанной полости сигмовидный синус образует расширение — луковицу внутренней яремной вены. Синус отграничен от клеточной системы сосцевидного отростка тонкой, но достаточно плотной костной пластинкой (lamina vitrea). Развивающийся в сосцевидном отростке при некоторых заболеваниях среднего уха деструктивно-воспалительный процесс может привести к разрушению этой пластинки и проникновению инфекции в синус и заднюю черепную ямку.

Передняя стенка барабанной полости называется трубной, или сонной, стенкой (paries tubaria s. caroticus). Верхняя половина этой стенки занята двумя отверстиями, большее из которых называется тимпанальным устьем слуховой трубы (ostium tympanicum tubae auditivae). Над ним открывается полу канал мышцы, натягивающей барабанную перепонку (т. tensor tympani). В нижнем отделе передняя стенка образована тонкой костной пластинкой, отделяющей барабанную полость от ствола внутренней сонной артерии, проходящей в одноименном канале. Стенка эта пронизана тоненькими канальцами, через которые воспалительный процесс может перейти из барабанной полости на сонную артерию.

Слизистая оболочка барабанной полости является продолжением слизистой оболочки носоглотки и представлена однослойным плоским и переходным мерцательным эпителием с немногочисленными бокаловидными клетками. Покрывая слуховые косточки и связки, слизистая оболочка образует много сообщающихся карманов и синусов, среди которых наиболее значимы в клиническом отношении барабанный и лицевой синусы. Барабанный синус (sinus tympani) находится под пирамидальным возвышением и простирается до луковицы яремной вены и окна улитки. Лицевой синус (sinus facialis) ограничен медиально каналом лицевого нерва, сзади — пирамидальным возвышением и спереди — мысом.

Воспаление внешнего уха часто возникает из-за инфекции и поражает кожу внешнего уха, которое включает не только видимое ухо, но и часть ушного канала, ведущего к внутренним частям уха. Иногда воспаление имеет локализованный характер. Хотя воспаление может быть болезненным и неприятным, оно часто хорошо поддается лечению. Однако у больных диабетом, пожилых людей и людей с ослабленным иммунитетом болезнь может привести к злокачественному отиту внешнего уха, редкому не канцерогенному (несмотря на название) заболеванию. Как лечить отит у детей смотрите тут.

Причины

•    Влага в ухе способствует развитию грибковых и некоторых видов бактериальных инфекционных болезней. Плавание, особенно в загрязненной воде, увеличивает риск отита внешнего уха; купание под душем, мытье волос или -нахождение под дождем практически не повышают риск заболевания.

•    Болезни кожи, например экзема или себорейный дерматит, могут вызвать воспаление.

•    Предметы, вставленные в ухо, например ватные тампоны, могут создавать маленькие порезы, которые являются уязвимыми для инфекции.

•    Чрезмерная выработка серы делает ухо более уязвимым к инфекции.

•    Средства для удаления серы, краска для волос, шампуни, лаки или хлорированная вода могут раздражать ушной канал.

Диагностика

Врач обследует ушной канал с помощью отоскопа. Может быть сделан анализ посева жидких выделений из уха.

Симптомы

• Зуд в ушном канале на ранних стадиях.

• Боль в ухе, которая может стать сильной. Ухо становится чувствительно к прикосновениям, и боль ухудшается при отведении назад ушной раковины.

• Выделение жидкости или гноя от ушного канала.

• Краснота и распухание кожи ушного канала (и иногда внешнего уха), которое приводит к закупорке ушного канала.

• Маленький, болезненный комок или фурункул в ушном канале.

• Временная потеря слуха из-за отека и накопления гноя в ушном канале.

• Лихорадка.

Лечение

•    Можно принимать обезболивающие средства, продаваемые без рецепта. Дети должны принимать ацетаминофен, а не аспирин.

•    Ваш врач может использовать маленькое отсасывающее устройство, чтобы удалить жидкость и гной из ушного канала.

•    Антибиотики или противогрибковые ушные капли могут быть прописаны, чтобы бороться с инфекцией; в дополнение к ним используются кортикостероиды, чтобы уменьшить воспаление. Губкообразный фитиль может быть вставлен в ухо, чтобы лекарства проникли глубоко в ушной канал.

•    При сильной инфекции возможен пероральный прием антибиотиков.

•    Хирургическое удаление мертвой ткани может потребоваться при лечении сильного отита внешнего уха.

•    Кодеин или наркотики могут быть прописаны, чтобы уменьшить сильную боль.

•    После того как симптомы исчезают, избегайте попадания воды в ушной канал в течение трех недель; защищайте уши, когда принимаете душ, и не плавайте.

•    В случае повторения болезни продолжайте использовать прописанные ушные капли, чтобы ослабить симптомы.

•    Обратитесь к врачу, если симптомы сохраняются более одного-двух дней. (Люди с диабетом должны обратиться к врачу при первом признаке инфекционного заболевания уха.)

Профилактика

•    Не вставляйте в ухо никакие предметы, даже ватные тампоны, и не чистите ухо спиртом или растворами, продающимися без рецепта. Ваш врач может удалить серу.

•    Если вы часто испытываете зуд в ушном канале, проконсультируйтесь с врачом. Лечение кожной болезни поможет предотвратить вторичную инфекцию.

•    Избегайте плавать в воде, которая может быть загрязнена.

•    Если вы плавали в воде, которая могла бы вызвать отит внешнего уха, промойте уши водой, подкисленной уксусом; это может предотвратить инфекцию.

Острые воспалительные заболевания среднего уха

Преимущественное развитие патологических изменений в том или ином отделе среднего уха определяет существование различных нозологических форм заболевания. Так, локализация нарушений главным образом в слуховой трубе трактуется как евстахиит или катаральный средний отит; воспаление, развившееся преимущественно в барабанной полости, обозначают термином «средний отит», а патология в сосцевидной пещере и прилежащих к ней ячейках носит название мастоидита.

Заболевания среднего уха редко бывают первичными. Важную роль в их развитии играет дисфункция слуховой трубы, являющаяся обычно отражением патологических изменений верхних дыхательных путей. Поэтому лечебные мероприятия направлены в первую очередь на восстановление нормального функционирования слуховой трубы.

Из-за особенностей анатомо-морфологического строения среднего уха развивающиеся в нем воспалительные изменения характеризуются преобладанием экссудативной формы воспаления, при которой реакции системы микроциркуляции преобладают над процессами альтерации и пролиферации. Количество белка и клеточный состав экссудата могут колебаться в зависимости от степени нарушения сосудистой проницаемости.

Среди разных видов экссудативного воспаления слизистой оболочки среднего уха чаще всего встречаются катаральное, серозное и гнойное.

Воспаление среднего уха - это заболевание полости между барабанной перепонкой и тонкими структурами внутреннего уха. Как правило, оно происходит, когда вирусы, вызывающие заболевание верхних дыхательных путей (например, насморк), или бактерии мигрируют по евстахиевой трубе (проходу между носовыми каналами и средним ухом). Инфекция часто приводит к блокировке трубы, мешая слизи, гною и другим жидкостям, вырабатываемым во время болезни, вытекать из среднего уха. Это причиняет боль, поскольку эти жидкости оказывают давление на барабанную перепонку и могут разорвать ее. Инфекции среднего уха очень часто встречается у детей (потому что у них евстахиева труба меньше) и имеет тенденцию повторяться, особенно зимой. При быстром лечении существуют все возможности для полного выздоровления. При отсутствии лечения хронический отит среднего уха может в конечном счете вызвать серьезное структурное нарушением ухе и черепе, которое заканчивается необратимой потерей слуха или слабостью лицевого нерва.

Причины

•    Вирусная инфекция верхних дыхательных путей является наиболее частой причиной.

•    Аллергический ринит или аденоиды могут вызвать блокировку евстахиевой трубы.

•    Разорванная барабанная перепонка облегчает попадание носителей инфекции в среднее ухо.

•    Дети с врожденными анатомическими дефектами лица (типа «заячьей губы») или дети с синдромом

Дауна подвержены большему риску инфекционных заболеваний среднего уха.

•    Некоторые группы людей имеют наследственную предрасположенность к инфекционным болезням уха.

•    Пассивное курение повышает риск инфекционных болезней среднего уха у детей.

•    Повторяющиеся бактериальные болезни уха могут завершиться хроническим воспалением среднего уха.

Симптомы

• Ощущение заполненности уха, что в конечном счете ведет к сильной боли.

• Временная потеря слуха в больном ухе.

• Лихорадка.

• Головокружение.

• Тошнота и рвота.

• Щелчки или другие звуки в ухе при движении челюсти.

• Боль при отведении назад ушной раковины.

• Постоянное истечение гноя и умеренная потеря слуха часто без боли в ухе (первичные признаки хронического воспаления среднего уха).

Диагностика

•    Врач должен обследовать ушной канал с помощью отоскопа - маленького инструмента с освещением. Может быть сделан анализ посева жидких выделений из уха.

Лечение

•    Антибиотики могут быть необходимы для лечения бактериальной инфекции.

•    Аспирин или ацетаминофен принимают, чтобы ослабить боль и лихорадку.

•    Ваш врач может порекомендовать противоотечные или антигистаминные средства.

•    Может быть сделан маленький разрез в барабанной перепонке (миринготомия), чтобы выпустить гной. Этот разрез заживает через две-три недели. При миринготомии может быть введена трубка, чтобы дренировать среднее ухо в период накопления жидкости.

•    Увеличенные аденоиды могут быть удалены хирургическим путем.

•    Иногда инфекционное заболевание задевает сосцевидный отросток (кость позади уха), который должен быть удален хирургическим путем.

•    Обратитесь к врачу, если вы или ваш ребенок чувствуете боль в ухе, которая сохраняется, несмотря на лечение, особенно если признаки ухудшаются или сопровождаются опухолью вокруг уха, подергиванием лица или сильной болью в ухе, которая внезапно прекращается (что говорит о разрыве барабанной перепонки).

Профилактика

•    Мытье рук с мылом в теплой воде должно быть обязательным и для детей, и для взрослых в школах и детских учреждениях.

•    Дома регулярно стирайте постельное белье, полотенца и грелки, чтобы предотвратить повторную инфекцию от остатков гноя. Выбрасывайте ватные шарики после использования.

Острый катаральный средний отит

Катаральное воспаление слизистой оболочки среднего уха, развившееся вследствие дисфункции слуховой трубы, обозначают термином «тубоотит», или "евстахиит". Свободного выпота в барабанной полости при этом заболевании обычно нет. Основную роль играет патологический процесс в слуховой трубе, приводящий к расстройству ее функций, нарушению вентиляции барабанной полости и умеренно выраженному воспалению в последней. Инфицирование слизистой оболочки слуховой трубы происходит при острых респираторных заболеваниях, гриппе, а у детей еще и при острых инфекционных заболеваниях, сопровождающихся катаром верхних дыхательных путей. Возбудителями тубоотита являются вирусы, стрептококки, стафилококки и пр.

Тубарная дисфункция бывает более стойкой при аденоидных вегетациях, различных хронических заболеваниях полости носа и околоносовых пазух (хроническом гнойном или полипозном риносинусите, хоанальных полипах, искривлении перегородки носа, гипертрофии задних концов нижних носовых раковин и др.), а также при опухоли носоглотки. Причиной некоторых форм тубоотита могут быть резкие перепады атмосферного давления при подъеме и спуске самолета (аэроотит), при погружении и всплытии водолазов и подводников (мареотит).

При нарушении вентиляции барабанной полости содержащийся в ней воздух всасывается слизистой оболочкой, а пополнение воздушного запаса затруднено в связи со сдавлением устья трубы. В результате давление в барабанной полости падает, воздух в ней становится разреженным. При этом барабанная перепонка втягивается, а в барабанной полости может появиться транссудат.

Клиника. Больной при тубоотите жалуется на ощущение заложенности уха, понижение слуха, иногда шум в ухе, аутофонию (резонирование собственного голоса в больном ухе). Заложенность уха может появиться во время острой респираторной вирусной инфекции или в период реконвалесценции после нее, а также после перенесенного перепада атмосферного давления, например после полета в самолете. Боль в ухе обычно отсутствует или выражена незначительно, общее состояние страдает мало.

Диагностика. При отоскопии можно наблюдать втяжение барабанной перепонки, на что указывают кажущееся укорочение рукоятки молоточка, резкое выстояние в сторону слухового прохода короткого отростка, более отчетливо выраженные передняя и задняя складки, исчезновение или деформация светового конуса. Иногда определяют радиальную инъекцию сосудов барабанной перепонки вдоль рукоятки молоточка или циркулярную инъекцию сосудов в области annulus tympanicus.

Слух при остром тубоотите снижен незначительно (до 20 —30 дБ) в основном из-за нарушения звукопроведения на низких частотах. Иногда больные отмечают улучшение слуха после зевания или проглатывания слюны, что сопровождается открыванием просвета слуховой трубы.

Лечение тубоотита в первую очередь направлено на устранение неблагоприятных факторов, влияющих на состояние глоточного устья слуховой трубы. Для уменьшения отечности слизистой оболочки в этой области больному назначают сосудосуживающие капли в нос (нафтизин, санорин, тизин, називин и др.). Уменьшению отечности слизистой оболочки способствуют и антигистаминные препараты (супрастин, астемизол, кларитин и др.). Чтобы не допустить заброса инфицированной слизи из носоглотки через слуховую трубу в барабанную полость, больного следует предостеречь от чересчур энергичного сморкания.

При наличии воспалительных изменений в носоглотке не следует производить продувание слуховых труб по Политцеру; предпочтение отдают катетеризации слуховой трубы, выполняемой после тщательной анемизации ее глоточного устья. Через катетер в просвет слуховой трубы можно ввести несколько капель 0,1 %-ного раствора адреналина или дексаметазона. В комплекс лечебных мероприятий включают различные физиотерапевтические процедуры: УФО, УВЧ на нос, лазеротерапию на область устья слуховой трубы, пневмомассаж барабанной перепонки.

Острый тубоотит при адекватном лечении проходит обычно за несколько дней. Эффективность терапии зависит от своевременного устранения патологии полости носа, околоносовых пазух и носоглотки, которые способствуют возникновению и поддерживают течение тубоотита.

Экссудативный средний отит

Это заболевание развивается на фоне дисфункции слуховой трубы и характеризуется наличием в барабанной полости серозно-слизистого выпота.

Ведущим патогенетическим фактором экссудативного среднего отита является стойкое нарушение вентиляционной функции слуховой трубы. Само название этой формы заболевания указывает на усиленную секрецию слизи и затяжное течение. В связи с этим к характерным его признакам относят появление в барабанной полости густого вязкого секрета, медленно нарастающую тугоухость и длительное отсутствие дефекта барабанной перепонки.

В основе экссудативного среднего отита наряду со стойкой тубарной дисфункцией лежит изменение иммунобиологических свойств организма, снижение общей и местной резистентности. Причиной может быть перенесенная респираторная вирусная инфекция, необоснованно широкое и нерациональное применение антибиотиков. Важную роль играют иммунопатологические реакции, которые свидетельствуют о развитии сенсибилизации слизистой оболочки среднего уха.

С учетом динамики воспалительного процесса и соответствующих патоморфологических изменений выделяют четыре стадии заболевания.

I    стадия — катаральная. На этой стадии из-за нарушения вентиляционной функции слуховой трубы и формирования отрицательного давления в барабанной полости в ней создаются условия для появления транссудата. Происходит миграция небольшого количества нейтрофильных лейкоцитов и лимфоцитов, секреторные элементы обнаруживают готовность к выделению слизи. Клинически при этом выявляют втяжение барабанной перепонки. Цвет ее изменяется от мутного до розового, возникает легкая аутофония, незначительное снижение слуха (пороги воздушного звукопроведения не превышают 20 дБ, пороги костного проведения остаются в норме). Продолжительность катаральной стадии — до одного месяца.

II    стадия — секреторная. Она характеризуется интенсивной секрецией и накоплением слизи в барабанной полости. Развивается метаплазия слизистой оболочки среднего уха с увеличением числа секреторных желез и бокаловидных клеток. Субъективно это проявляется ощущением полноты и давления в ухе, иногда шумом в ухе и более выраженной кондуктивной тугоухостью (до 20 — 30 дБ). Нередко пациент ощущает переливание в ухе жидкости (плеск) при изменении положения головы и одновременно замечает улучшение слуха. Объяснить это можно тем, что при наклонах головы жидкость в барабанной полости перемещается, при этом освобождаются ниши окон лабиринта и улучшается слух.

При отоскопии отмечают, что барабанная перепонка втянута, контуры ее выражены, цвет зависит от содержимого барабанной полости и изменяется от бледно-серого до синюшного с коричневатым оттенком. Иногда при отоскопии через перепонку виден уровень жидкости в виде дугообразной линии, которая перемещается при перемене положения головы. Длительность секреторной стадии может составлять от 1 до 12 месяцев.

III    стадия — мукозная. Эта стадия отличается тем, что содержимое барабанной полости (а иногда и других полостей среднего уха) становится густым и вязким. При этом нарастает тугоухость (с порогами до 30 — 50 дБ), в ряде случаев повышаются пороги костного звукопроведения. Если вся барабанная полость оказывается заполнена экссудатом или если последний становится вязким и густым, симптом перемещения жидкости исчезает. Для обозначения такого отита (с липким, вязким содержимым в барабанной полости) некоторые авторы применяют термин «клейкое ухо». Мукозная стадия развивается при общей длительности заболевания от 12 до 24 месяцев.

IV    стадия — фиброзная. Характеризуется преобладанием дегенеративных процессов в слизистой оболочке барабанной полости. При этом продукция слизи снижается, а затем полностью прекращается, наступает фиброзная трансформация слизистой оболочки с вовлечением в процесс слуховых косточек. Прогрессирует смешанная тугоухость. Развитие рубцового процесса в барабанной полости приводит к формированию адгезивного среднего отита.

Диагностика. При диагностике экссудативного среднего отита необходимо учитывать факторы, которые могут быть причиной тубарной дисфункции. Прежде всего проводят исследование полости носа с целью выявления явных отклонений от нормы, таких, как деформация перегородки носа, воспалительные изменения со стороны околоносовых пазух, гипертрофия задних концов нижних носовых раковин и др. Учитывают также любые изменения архитектоники полости носа, сопровождающиеся затруднением движения воздушного потока на вдохе и выдохе.

Отоскопия и отомикроскопия позволяют оценить цвет барабанной перепонки, ее прозрачность, толщину, эластичность, подвижность и васкуляризацию. Тональная пороговая аудиометрия выявляет нарушение звукопроведения в зоне речевых частот и позволяет определить костно-воздушный разрыв до 30 — 40 дБ.

Высокоинформативным методом диагностики данной формы заболевания является акустическая импедан-сометрия — измерение акустического сопротивления (податливости) наружного, среднего и внутреннего уха. Методика позволяет оценить эластичность барабанной перепонки, уровень давления и наличие экссудата в барабанной полости, функцию слуховой трубы.

Патогномоничными для экссудативного среднего отита являются тимпанограммы типа С (на которых видно снижение высоты пика тимпанограммы и снижение тимпанального давления) и типа В (снижение амплитуды тимпанограммы иногда до горизонтальной линии).

В диагностике экссудативного среднего отита применяют также акустическую рефлексометрию — регистрацию податливости звукопроводящего аппарата при сокращении стременной мышцы. Порог акустического рефлекса в норме составляет 80—100 дБ. При кондуктивной тугоухости акустический рефлекс на стороне больного уха обычно отсутствует.

Лечение. Эффективность лечения экссудативного среднего отита тем выше, чем раньше оно начато. В первую очередь следует стремиться к восстановлению функции слуховой трубы. Это достигается санацией воспалительных заболеваний носа, околоносовых пазух и глотки.

Чтобы избежать инфицирования барабанной полости, проводят ирригацию полости носа препаратами физиомер или аква марис и орошение полости носа и глотки биопароксом или полидексой с фенилэфрином. Немаловажную роль играет правильная очистка полости носа. Поочередное (на выдохе) отсмаркивание каждой половины носа следует проводить без напряжения.

Анемизацию глоточного устья слуховой трубы проводят следующим образом. Металлический зонд с ватником, смоченным 0,1%-ным раствором адреналина и 10%-ным раствором лидокаина, на 5 — 10 с подводят к глоточному устью слуховой трубы. Процедуру повторяют в течение 7—10 дней.

Для уменьшения отека слизистой оболочки и экссудации в полости носа, околоносовых пазухах, слуховой трубе и барабанной полости коротким курсом (6 — 7 дней) применяют деконгестант системного действия — фенилэфрин гидрохлорид. Он входит в состав ряда комбинированных препаратов — ринопронта, колдрекса, ринзы.

Для улучшения тубарной функции проводят продувание ушей по Политцеру или через ушной катетер с одновременным массажем барабанной перепонки с помощью воронки Зигля. Через катетер в просвет слуховой трубы вводят дексаметазон, антибиотики, трипсин, химотрипсин. Достаточно эффективно проведение эндаурального электрофореза с введением протеолитических ферментов и лидазы. Назначение антигистаминных препаратов рекомендуют в тех случаях, когда серозный средний отит развивается на фоне аллергии.

В острой стадии заболевания показано назначение глюкокортикоидов, которые обладают выраженным противовоспалительным действием, уменьшают экссудацию и отек тканей. Преднизолон назначают по 30 мг внутрь или в виде инъекций в течение 6 дней. Выраженным противовоспалительным действием обладает также фенспирид (эреспал), его назначают внутрь по 80 мг 2 раза в день в течение 10 дней.

Показаны общеукрепляющие средства, витамины; в комплекс лечебных мероприятий в последнее время все чаще включают иммунокорректоры (например полиоксидоний по 0,006 г внутримышечно через день, всего 6 —10 инъекций).

Если функция слуховой трубы не восстанавливается, экссудат не рассасывается и слух не улучшается, для эвакуации секрета из барабанной полости используют хирургические методы. Наиболее широко применяют шунтирование барабанной полости. Разрез барабанной перепонки выполняют в задненижнем ее квадранте, и через разрез вводят шунт из биоинертного материала — тефлона, силикона, полиэтилена. Существует множество форм шунтов: дренажная трубка с отверстиями, катушка, трубка с полупроницаемой мембраной и др. Обычно дренаж оставляют в ухе до тех пор, пока не наступит выздоровление и улучшение тубарной функции, т.е. от нескольких недель до 1 —2 лет.

Эффективной является методика шунтирования через подкожный туннель, образованный в области задненижней стенки слухового прохода — чрезкожное ( меатотимпанальное) шунтирование барабанной полости. Дренажную силиконовую трубку проводят под annulus tympanicus, не травмируя барабанную перепонку. У входа в слуховой проход ее фиксируют к коже шелковым швом. Через эту дренажную трубку производят аспирацию секрета из барабанной полости, вводят различные лекарственные препараты.

В ряде случаев экссудативное воспаление не ограничивается только барабанной полостью, а распространяется на антрум и клетки сосцевидного отростка, и иногда развивается блок входа в сосцевидную пещеру. В этом случае выполняют антротомию, в антрум вводят дренажную трубку и оставляют ее там на 2 —4 недели. Иногда одновременно проводят антротомию (заушным подходом) и интрамеатальную тимпанотомию с введением одной дренажной трубки под меатотимпанальный лоскут на длительное время, а другой — в сосцевидную пещеру на 3 — 4 недели.

Следует отметить, что экссудативный средний отит на начальных стадиях не всегда имеет яркие клинические проявления, однако при длительном прогрессирующем течении заболевание может привести к стойкой тугоухости и кохлеовестибулярным нарушениям. В настоящее время существуют высокоинформативные методы диагностики экссудативного среднего отита, которые позволяют своевременно распознавать заболевание и контролировать эффективность его лечения.

Острый гнойный средний отит

Это острое воспаление мукопериоста барабанной полости, при котором в процесс в той или иной мере вовлекаются все отделы среднего уха. Заболевание широко распространено, оно может протекать то в легком виде, то, бурно развиваясь, вызывать тяжелую общую воспалительную реакцию организма.

Причиной заболевания является сочетание таких факторов, как понижение местной и общей резистентности и попадание инфекции в барабанную полость. Основными возбудителями острого среднего отита (до 80% случаев) у взрослых и детей являются S. pneumoniae и Н. influenzae, несколько реже — М. catarhalis, S. pyogenes, S. aureus или ассоциации микроорганизмов (рис. 8.8). Вирусные отиты чаще развиваются при эпидемиях вирусных заболеваний.

Проникновение инфекции в барабанную полость может происходить различными путями: тубогенным, гематогенным, через поврежденную барабанную перепонку при ее травме или через рану сосцевидного отростка, в результате ретроградного распространения инфекции из полости черепа или из лабиринта.

Наиболее частым путем проникновения инфекции является тубогенный — через слуховую трубу. Сравнительно редко встречается гематогенный путь проникновения инфекции в среднее ухо, он возможен при таких инфекционных заболеваниях, как грипп, скарлатина, корь, тиф, туберкулез и другие, и обычно связан с нарушением резистентности организма.

Основные возбудители острого среднего отита

Haemophilus influenzae
Streptococcus pneumoniae
Streptococcus pyogenes
Moraxella catarhalis
Другие

При попадании инфекции в среднее ухо через поврежденную барабанную перепонку при ее травме или через рану сосцевидного отростка говорят о травматическом среднем отите. В крайне редких случаях острый средний отит развивается в результате ретроградного распространения инфекции из полости черепа или из лабиринта.

Основные этапы патогенеза острого среднего отита при ОРЗ приведены на рис. 8.9. При неадекватном лечении или других неблагоприятных условиях процесс может прогрессировать и из обычной острой катаральной формы перейти в острую гнойную форму.

Основные звенья патогенеза острого гнойного среднего отита.

•    Воспаление слизистой оболочки слуховой трубы и барабанной полости, отек, лейкоцитарная инфильтрация.
•    Заполнение полостей среднего уха экссудатом, который вначале носит серозный характер, а затем становится гнойным.
•    В результате сильного давления гнойного экссудата и расстройства кровообращения происходит прободение барабанной перепонки с последующим развитием отореи.
•    Слизисто-гнойные выделения постепенно становятся густыми гнойными. По мере стихания воспалительных изменений их количество уменьшается, и гноетечение полностью прекращается.
•    Перфорация барабанной перепонки может зарубцеваться, если же она сохраняется, заболевание становится хроническим.

Клиника. Местные и общие симптомы заболевания выражены по-разному в зависимости от стадии и тяжести процесса.

Различают 3 стадии острого гнойного среднего отита:

доперфоративную;
перфоративную;
репаративную.

Не во всех случаях процесс обязательно проходит все три стадии, в ряде случаев заболевание может уже на первой стадии приобрести абортивное течение.

Начальная, доперфоративная, стадия заболевания характеризуется выраженными местными и общими симптомами. Основная жалоба — боль в ухе, нередко очень резкая, отдающая в висок, темя. Неуклонно нарастая, она иногда становится мучительной, нестерпимой. В некоторых случаях наблюдают болезненность при пальпации и перкуссии сосцевидного отростка, что обусловлено воспалением его слизистой оболочки. Одновременно, как следствие воспаления и ограничения подвижности барабанной перепонки и цепи слуховых косточек, возникают заложенность и шум в ухе. В этот период нередко нарушается общее состояние больного — появляются признаки интоксикации, температура тела повышается до 38 — 39 °С, в периферической крови выявляют характерные для воспалительного процесса сдвиги.

При отоскопии сначала видна инъекция сосудов по ходу рукоятки молоточка и радиальных сосудов перепонки, сопровождающаяся укорочением светового конуса. Затем гиперемия барабанной перепонки нарастает, становится разлитой, исчезают ее опознавательные пункты, перепонка выпячивается, становится инфильтрированной (рис. 8.10). Длительность начальной стадии острого среднего отита — от нескольких часов до 2 — 3 суток.

Перфоративная стадия характеризуется прободением барабанной перепонки и появлением гноетечения. При этом быстро стихает боль в ухе, улучшается самочувствие, снижается температура тела. Выделения из уха сначала обильные, слизисто-гнойные. При отоскопии можно наблюдать так называемый «пульсирующий рефлекс», при котором гной поступает через перфорацию порциями, синхронно пульсу.

Через несколько дней количество выделений уменьшается, они становятся густыми и приобретают гнойный характер. Гноетечение обычно продолжается 5 — 7 дней. Перфорация при остром среднем отите обычно небольшая, более обширные перфорации бывают при скарлатинозном, коревом, туберкулезном поражении.

Репаративная стадия характеризуется не только прекращением гноетечения и (в большинстве случаев) спонтанным рубцеванием перфорации, но и восстановлением слуха. Постепенно уменьшаются, а затем и прекращаются выделения, одновременно исчезают гиперемия и инфильтрация барабанной перепонки, появляется ее блеск, становятся различимы опознавательные контуры. При нормальном иммунном статусе, достаточной функции слуховой трубы и адекватном лечении выздоровление может наступить, минуя перфоративную стадию.

Длительность заболевания обычно не превышает 2 — 3 недель. Однако типичное течение острого гнойного среднего отита может быть нарушено на любой из стадий процесса. Осложненное течение и неблагоприятный исход острого гнойного среднего отита могут быть обусловлены снижением местной и общей иммунной защиты организма, высокой вирулентностью возбудителя и его резистентностью к используемым антибиотикам, а также нерациональной терапией.

Диагностика при типичном течении острого гнойного среднего отита не представляет сложности. Диагноз ставят на основании жалоб, анамнеза и особенностей отоскопической картины.

Лечение больного острым гнойным средним отитом проводят с учетом стадии заболевания, выраженности клинических симптомов и особенностей соматического статуса пациента. В острой стадии заболевания рекомендуют амбулаторный режим, а при выраженном повышении температуры, общем недомогании — постельный. Если есть подозрение на начинающееся осложнение, больной должен быть экстренно госпитализирован.

С целью восстановления или улучшения вентиляционной и дренажной функций слуховой трубы назначают сосудосуживающие капли (0,1%-ный раствор нафтизина, санорина или галазолина), которые вливают по 5 капель в нос 3 раза в день, лучше в положении больного «лежа на спине».

Лечение в доперфоративной стадии. При тяжелом течении среднего отита с выраженным болевым синдромом и повышением температуры тела до 38 °С и выше, в доперфоративной стадии показано назначение антибиотиков. Препаратом выбора при лечении неосложненных форм отита у взрослых является амоксициллин внутрь по 0,5 г 3 раза в сутки в течение 7 —10 дней. При отсутствии эффекта после трех дней терапии амоксициллином следует произвести смену антибиотика на аугментин (0,625 г внутрь 3 раза или 1,0 г 2 раза в сутки) или цефаклор цефуроксим (аксетил) (по 0,5 г внутрь 2 раза в сутки). При аллергии на р-лактамные антибиотики назначают современные макролиды (рулид по 0,15 внутрь 2 раза в день; спирамицин по 1,5 млн ME внутрь 2 раза в день).

Для обезболивания применяют местно ушные капли, содержащие поровну 70°-ный спирт и глицерин; из патентованных препаратов такое же действие оказывает оти-пакс, в состав которого входят 96°-ный спирт, глицерин, лидокаин, феназон. Этот состав оказывает обезболивающее и противовоспалительное действие.

При сильной боли в ухе эффективна эндоауральная меа-тотимпанальная блокада. В задневерхнюю стенку наружного слухового прохода на границе хрящевого и костного отделов вводят 1 мл 2%-ного раствора новокаина и 0,5 мл гидрокортизона поднадкостнично. Правильно выполненная блокада сопровождается «побелением» кожи костного отдела слухового прохода и барабанной перепонки.

Из системных анальгетиков и противовоспалительных средств назначают: парацетамол (табл. 500 мг); диклофенак (табл. 50 —100 мг, амп. 75 мг/3 мл); кеторолак (кетанов) (табл. 10 мг, амп. 30 мг/1 мл); трамадол (трамал) (табл. 150 мг, капсулы 50 мг, свечи 0,1 г, р-р для инъекций 5% 2 мл).

В лечении острого гнойного среднего отита в целях восстановления функции слуховой трубы применяют ее катетеризацию. Продувание слуховой трубы при остром среднем отите с помощью катетера позволяет дренировать среднее ухо, устранить всегда возникающее при этом заболевании разрежение воздуха в барабанной полости, а также ввести в нее лекарственные препараты. Кроме того, катетеризация оказывает благотворное действие на течение воспаления. Опасение занести при этом инфекцию из полости глотки в среднее ухо необоснованно, так как при остром гнойном среднем отите глоточная микрофлора уже проникла в среднее ухо, а слуховая труба в значительной степени потеряла свою защитную функцию.

Катетеризацию проводят с самого начала заболевания, и это нередко позволяет добиться абортивного течения процесса; во II — III стадиях острого воспаления среднего уха продувание с помощью катетера также дает хороший терапевтический эффект. Чаще всего после продувания в барабанную полость через катетер вводят смесь раствора дексаметазона и антибиотика, растворенного в изотоническом растворе хлорида натрия.

В дополнение к основному лечению больному с самого начала желательно назначить иммуно-корригирующие препараты. В некоторых случаях хорошие результаты получают от применения физиотерапии.

Если несмотря на проводимое лечение состояние больного не улучшается, сильная боль в ухе продолжается, сохраняется высокая температура, при надавливании на сосцевидный отросток ярко выражена болезненность, а при отоскопии наблюдают выпячивание барабанной перепонки, то показан парацентез — разрез барабанной перепонки.

Парацентез безусловно показан и должен быть выполнен по экстренным показаниям, если:

появляются признаки раздражения мозговых оболочек;
процесс распространяется на внутреннее ухо (о чем могут свидетельствовать головокружение, тошнота и рвота, атаксия, спонтанный нистагм);
возникает парез или паралич лицевого нерва;
развивается периостит сосцевидного отростка.

У детей младшего возраста парацентез применяют не только с лечебной, но и с диагностической целью. Процедура показана также лицам с тяжелой сопутствующей патологией внутренних органов, пожилым людям и при наличии у больного признаков снижения иммунной защиты.

Парацентез выполняют под местным обезболиванием, у очень беспокойных детей иногда применяют легкий наркоз закисью азота. Местную аппликационную анестезию осуществляют введением на 10 мин в наружный слуховой проход до соприкосновения с барабанной перепонкой ватного фитилька, пропитанного 10%-ным раствором лидокаина. Однако более надежно проводить инфильтрационную анестезию подкожно в заднюю стенку слухового прохода на границе перехода перепончато-хрящевого отдела в костный.

Разрез с помощью специальной парацентезной иглы  выполняют обычно в задненижнем квадранте барабанной перепонки (чаще это место наибольшего выбухания) снизу вверх через всю ее толщину. Глубина введения парацентезной иглы 1 —1,5 мм, при более глубоком введении можно поранить лабиринтную стенку. Разрез не должен доходить до annulus tympanicus, чтобы в последующем не сформировалась стойкая перфорация. Обычно искусственно образованная при парацентезе перфорация через несколько дней закрывается самостоятельно, при этом срастаются все три ее слоя. После прободения гноем перфорация закрывается хуже, поскольку не происходит полного слипания ее краев и она зияет. После парацентеза в наружный слуховой проход вкладывают стерильную марлевую турунду или ватку. Турунды следует часто менять, очищая при этом слуховой проход от гноя.

Лечение в перфоративной стадии. В этой стадии острого гнойного среднего отита больной продолжает получать антибиотики, антигистаминные препараты, для восстановления функции слуховой трубы ему по-прежнему вливают сосудосуживающие капли в нос. При густом гнойном отделяемом назначают муколитики (флуимуцил, АЦЦ, флуифорт, синупрет; флюдитек, мукорегулирующий препарат на основе карбоцистеина, влияющий на качество секрета (уменьшает его вязкость) и регулирующий его количество (не приводит к увеличению секрета), а также улучшающий эвакуацию секрета из барабанной полости и способствующий более быстрому восстановлению слуха) и эреспал — противовоспалительный препарат, уменьшающий гиперсекрецию и отек слизистой оболочки и стимулирующий функцию мерцательного эпителия слуховой трубы. Физиотерапевтические процедуры (УФО, УВЧ- или СВЧ-терапия, лазеротерапия) и согревающие компрессы на ухо в домашних условиях также дают хороший результат.

При наличии перфорации барабанной перепонки лекарственные препараты в среднее ухо вводят с помощью транстимпанального нагнетания. Указанную выше смесь антибиотика и дексаметазона (а в последующем и ферментов, препятствующих формированию рубцов в барабанной полости, — трипсина, химопсина, лидазы и т.п.) вливают в наружный слуховой проход в количестве 1 мл и нагнетают мягким вдавливанием козелка в наружное отверстие слухового прохода. При этом лекарственное вещество проходит через барабанную полость, слуховую трубу и может попасть в полость носа и рта. Катетеризация и транстимпанальное нагнетание лекарственных веществ являются эффективными методами лечения.

Местное лечение в этой стадии болезни направлено на обеспечение благоприятных условий для оттока гнойного отделяемого из барабанной полости. Чтобы больной мог самостоятельно 2 — 3 раза в день удалять гнойный секрет из глубины наружного слухового прохода, он должен быть соответствующим образом проинструктирован. Манипуляцию проводят так: кусочек стерильной ваты накручивают на зонд с нарезкой или на свободный конец спички. Взрослым оттягивают ушную раковину кзади и кверху (ребенку — кзади и книзу) и зонд или спичку с ватой осторожно вводят в глубь слухового прохода до барабанной перепонки. При густом гное в слуховой проход предварительно вливают теплый 3%-ный раствор перекиси водорода. Так повторяют до тех пор, пока вата не останется сухой.

После удаления гнойного секрета в ухо вливают предварительно подогретый до 37 °С лекарственный раствор. Это может быть 0,5 —1%-ный раствор диоксидина, 20%-ный раствор сульфацила натрия, капли отофа, содержащие активное вещество рифамицин, и др. Спиртовые капли во второй стадии отита назначать не рекомендуют, так как спирт нередко вызывает раздражение слизистой оболочки барабанной полости.

В дополнение к основному лечению больному как обычно назначают иммуно-корригирующие препараты и общеукрепляющие средства.

Лечение в репаративной стадии. В завершающую, репаративную, стадию гноетечение прекращается, перфорация барабанной перепонки чаще всего закрывается нежным, малозаметным рубцом.

В этот период важно добиться по возможности полного восстановления слуха. Антибиотикотерапию отменяют, прекращают туалет уха и тепловые процедуры. Основное внимание обращают на восстановление вентиляционной функции слуховой трубы и повышение резистентности организма. Проводят продувание слуховой трубы по Политцеру или через катетер, выполняют пневмомассаж барабанной перепонки с помощью пневматической воронки Зигле, назначают эндауральный ионофорез с лидазой. Чтобы убелиться в восстановлении слуховой функции, проводят контрольную аудиометрию.

Возможны следующие исходы острого гнойного среднего отита.

•    Выздоровление с восстановлением нормальной отоскопической картины и слуховой функции.
•    Переход заболевания в хроническую форму (хронический гнойный средний отит) с формированием стойкой перфорации барабанной перепонки, рецидивирующим гноетечением и прогрессирующим снижением слуха.
•    Развитие одного из осложнений острого гнойного среднего отита: мастоидита (у детей — антрита), петрозита, лабиринтита, пареза лицевого нерва, внутричерепного осложнения (менингита, абсцесса мозга или мозжечка, тромбоза сигмовидного синуса, сепсиса и др).
•    Формирование адгезивного среднего отита — образование спаек и сращений в барабанной полости и между слуховыми косточками, их тугоподвижность и как результат — прогрессирующая тугоухость.

Боль в ушах у детей

Боль в ушах часто встречается у детей любого возраста. Существует предрасположенность к таким болезням.

У некоторых детей боль может возникнуть на холоде. Она проходит через несколько минут после того, как ребенок войдет в теплое помещение.

Рекомендации

Одевайте ребенку шапку. Не стоит закладывать вату в уши.

Вообще, не следует затыкать уши ребенка чем бы то ни было. Это не помогает очищать их от серы, но может вызвать наружный отит (otitis externa) или повредить барабанную перепонку. Часть ваты может остаться в ухе ребенка, так как ее трудно удалить. В ушных проходах, закупоренных ватой, образуется больше серы.

Инфекционное воспаление уха чаще встречается у детей старше 8 лет. Обычно воспаляется среднее ухо — та его часть, которая расположена за барабанной перепонкой. Болезни часто предшествует простуда. Воспаление, как правило, сопровождается повышением температуры и рвотой. Дети жалуются на боль в ухе и нарушение слуха. У грудных детей повышается температура, они становятся плаксивыми.

Во время воспаления в среднем ухе скапливаются жидкость и гной. Иногда это приводит к разрыву барабанной перепонки, в ней появляется отверстие (перфорация), через некоторое время выделяется жидкость. Часто при этом боль сразу же исчезает, поскольку снижается давление на барабанную перепонку, вызывающее боль.

Воспаление среднего уха лечат, как правило, антибиотиками, хотя существует и другое мнение по данному вопросу. Некоторые специалисты считают, что боль в ушах может проходить и без лечения, хотя антибиотики способствуют более быстрому выздоровлению. Парацетамол снижает боль и температуру.

Иногда после воспаления в среднем ухе остается жидкость. Антибиотики помогают в этом случае, к сожалению, не всегда. Поэтому следует обратиться к врачу через 6-8 недель после выздоровления, чтобы удостовериться, что жидкости в ухе нет. Перфомации обычно заживают сами собой, тем не менее необходимо время от времени проверять состояние барабанной перепонки. Жидкость, оставшаяся в среднем ухе, может привести к глухоте.

Инфекционное воспаление ушного прохода, короткой трубки, соединяющей барабанную перепонку с внешней средой, встречается реже, но может вызвать сильную боль. Оно называется наружный отит (otitis externa), который не всегда появляется под действием микробов. Иногда это воспаление представляет собой одну из форм дерматита. В таких случаях боль в ухе не сопровождается лихорадкой и другими симптомами, свойственными воспалению среднего уха. Если есть выделения, то нужно обратиться к врачу.

Некоторые дети отличаются особой предрасположенностью к наружному отиту и могут переносить это заболевание несколько раз. Иногда вы сами можете установить причину болезни, если, например, знаете, что ребенку в бассейне или при купании попала в ухо вода.

Лечение заключается в следующем: в уши закапывают лекарство, прописанное доктором. В некоторых случаях необходимо тщательное удаление отмерших клеток, гноя и прочего содержимого ушных проходов. Эту процедуру также проводит врач.

Несмотря на болезненность, воспаление наружного уха, в отличие от воспаления среднего, не приводит к нарушению слуха.

Весьма часто боли в ушах вызывают ангина и зубная боль. В таких случаях врачи говорят об отраженной боли, которая возникает в одном месте, а ощущается в другом. Ангина или больной зуб могут быть причиной боли в ухе, даже если нет боли в горле или зубной боли.

Отраженная боль в ушах, как правило, носит изменчивый характер. Иной раз нет уверенности, что причина заболевания кроется вне уха. В этом случае также следует обратиться к врачу.

Фурункулы в ушах порой очень болезненны. Как правило, причина боли в этом случае очевидна, хотя иногда трудно определить положение фурункула в слуховом проходе.

Инородное тело в ухе также может вызывать боль и выделения из уха.

В противоположность распространенному мнению, что ушная сера способствует боли в ухе, такое встречается крайне редко. В действительности у детей ушная сера практически не вызывает никаких болей, хотя является самой распространенной причиной ухудшения слуха. Изредка боль вызывает твердый кусок серы, закупоривший слуховой проход.

Травма уха может сопровождаться болью, особенно при ушибе окружающих ухо тканей. Прямой удар по уху плоским предметом, к примеру, ладонью, может вызвать даже разрыв барабанной перепонки. Если ваш ребенок ушиб ухо, жалуется на звон в ушах или нарушение слуха, продолжающееся дольше 5 минут после травмы, следует обратиться к врачу.

Боль в ухе с отделениями может свидетельствовать о воспалении среднего уха с перфорацией или об инородном теле в ухе.

Выделения из уха, не сочетающиеся с болью, также могут быть вызваны какой-то из упомянутых выше причин, но в некоторых случаях вы можете увидеть полужидкие, коричневого или черного цвета фрагменты (частицы) ушной серы, которые естественным образом удаляются из слухового прохода. Это совершенно нормально, хотя следует обратиться к врачу, чтобы исключить другое заболевание.

Как правило, следует обращаться к врачу во всех случаях, если ребенок жалуется на боль в ухе, длящуюся более 20 минут, а также при наличии выделений.

Острый средний отит (ОСО) у детей

Воспаление среднего уха является одним из распространенных заболеваний детского возраста. По данным Г.Л. Балясинской:

   острый средний отит составляет 65 —70% от всех заболеваний в детском возрасте;
пик заболеваемости приходится на возраст 6—18 месяцев;
   44% детей переносят ОСО на первом году жизни 1—2 раза;
7 — 8% — 3 — 4 раза.

Строение уха новорожденного ребенка довольно сильно отличается от строения уха взрослого человека. У грудных детей и детей первых лет жизни существует ряд анатомо-физиологических особенностей, определяющих своеобразие течения отита в этом возрасте.

Перечислим следующие:

   относительно короткая и широкая слуховая труба, через которую в барабанную полость может проникать не только инфекция из носа и носоглотки, но и пищевые массы при срыгивании;
   возможность попадания через слуховую трубу в барабанную полость околоплодной жидкости во время родов, что может спровоцировать воспаление в среднем ухе ребенка;
   в барабанной полости ребенка первого года жизни сохраняются остатки эмбриональной миксоидной ткани, являющейся питательной средой для развития инфекции;
преимущественно горизонтальное положение грудных детей способствует венозному стазу в задних отделах носа, а это также может играть важную роль в возникновении отита;
   несовершенство иммунной системы и терморегуляции ребенка;
   у детей первых лет жизни причиной рецидивирующего отита нередко являются аденоиды, обтурирующие глоточное устье слуховой трубы и являющиеся источником инфицирования. Аденоидит часто переходит на слуховую трубу и далее на другие отделы среднего уха, чему способствует функциональная однотипность слизистой оболочки, выстилающей полость носа, носоглотку и среднее ухо.
Острый средний отит у новорожденных и детей первых двух лет жизни отличается рядом особенностей патогенеза, клиники и диагностики.

Несомненную роль в возникновении среднего отита у детей раннего возраста играют недоношенность, патологическое течение беременности и родов, акушерская травма, искусственное вскармливание. Отит чаще бывает у детей, получающих недостаточное питание, страдающих авитаминозом, рахитом, диатезом. В возникновении отита в этом возрасте большая роль принадлежит инфекционным заболеваниям — кори, скарлатине, гриппу.

Клиника. Проявления острого среднего отита у детей грудного возраста характеризуются слабой выраженностью местных симптомов. Практически отсутствуют у них и данные анамнеза, являющиеся важным подспорьем при постановке диагноза у старших детей и взрослых.

Болевой синдром у маленьких пациентов проявляется возбуждением, беспокойством, плохим сном, наблюдаются маятникообразные движения головы. Ребенок отказывается брать грудь из-за болезненного глотания, трется больным ухом о руку матери. Температура вначале субфебрильная, через 1 — 2 дня может подняться до 39,5 —40 °С. Важным симптомом является болезненность при надавливании на козелок, обусловленная отсутствием костной части слухового прохода и передачей давления непосредственно на воспаленную барабанную перепонку.

Сосудистые связи между средним ухом и полостью черепа, а также незаращенная у детей первых лет жизни каменисто-чешуйчатая щель обусловливают появление симптомов раздражения мозговых оболочек, определяемых как менингизм: судороги, рвота, запрокидывание головы, иногда затемнение сознания. Такое состояние, в отличие от менингита, развивается не за счет воспаления мозговых оболочек, а вследствие их раздражения бактериальными токсинами.

Диагностика. Большое значение имеет правильная трактовка отоскопической картины. Щелевидная форма слухового прохода, скопление в нем чешуек эпидермиса, почти горизонтальное расположение барабанной перепонки — все это значительно затрудняет осмотр. Кроме того, у грудных детей барабанная перепонка более толстая, мутная и легко краснеет после очистки уха и при крике ребенка. Разлитая гиперемия и инфильтрация барабанной перепонки при отсутствии различимых ее контуров являются признаками острого воспаления, а при наличии и других клинических проявлений — острого гнойного процесса и требуют срочного парацентеза.

Острый средний отит у детей проходит те же стадии, что и у взрослых. Однако у детей чаще, чем у взрослых, излечение может наступить без перфорации барабанной перепонки. Это объясняется большей ее резистентностью, высокой всасывательной способностью слизистой оболочки барабанной полости и более легким оттоком гноя через широкую и короткую слуховую трубу.

Лечение. В комплексе лечебных мероприятий у маленьких детей важное место занимает антибактериальная терапия. В частности, в возрасте до 2 лет острый гнойный средний отит является абсолютным показанием для назначения антибиотиков, особенно при выраженных клинических признаках заболевания и повышении температуры до 38 °С и выше. Детям в более ранние сроки, нежели взрослым, показан парацентез. Показания к парацентезу в каждом отдельном случае устанавливают индивидуально. В сомнительных случаях, когда отоскопическая картина малоубедительна, а явления токсикоза нарастают, лучше выполнить парацентез. Так же как и у взрослых разрез выполняется в задних квадрантах барабанной перепонки.

У детей в возрасте от 1 года до 3 — 4 лет иногда наблюдают рецидивирующий острый средний отит, характеризующийся повторными воспалительными процессами в среднем ухе с частотой от 2 — 5 до 12 —15 раз в год. Рецидивы связаны с несовершенством иммунной системы детского организма и расстройством защитных механизмов среднего уха при патологии желудочно-кишечного тракта, экссудативном диатезе, пищевой и лекарственной аллергии, патологии глоточного лимфоидного кольца, носа и околоносовых пазух.

При рецидивирующем среднем отите проводят комплексное лечение. Помимо традиционной местной и общей терапии гнойного процесса, при обострениях необходима санация глоточного лимфоидного кольца, лечение заболеваний носа и околоносовых пазух, нормализация питания ребенка, повышение реактивности организма.

Острый средний отит при инфекционных заболеваниях

Острое воспаление среднего уха, сопутствующее какому-либо инфекционному заболеванию, характеризуется более тяжелым течением. Оно может быть этиологически связано с возбудителем самой инфекции; кроме того, под влиянием инфекционного заболевания снижается резистентность организма. При инфекционных заболеваниях нередко отмечают одновременное поражение обоих ушей, включая все элементы среднего, а иногда и внутреннего уха, и быстрое развитие процесса, который часто носит некротический характер.

Обычно гриппозный средний отит можно наблюдать в период эпидемической вспышки гриппа, чаще в ее начале. Воспаление среднего уха может возникнуть в ранний период развития инфекции, и тогда процесс имеет все характерные особенности основного заболевания. Вторичный средний отит развивается в позднем периоде инфекционной болезни.

Для гриппозного отита характерна геморрагическая форма воспаления с появлением экстравазатов (кровоизлияний) под эпидермисом кожи наружного слухового прохода в костном отделе и на барабанной перепонке — в виде геморрагических или серозных пузырьков. Такие экстравазаты называют геморрагическими пузырями, или буллами (отсюда — буллезный отит). При отоскопии на фоне разлитой гиперемии барабанной перепонки и кожи слухового прохода видны 2 — 3 характерных округлых геморрагических красно-багровых пузырька, при вскрытии которых появляется скудное сукровичное отделяемое.

Воспалительный процесс при гриппозном отите локализуется преимущественно в надбарабанном пространстве и протекает тяжело, иногда с поражением внутреннего уха и развитием внутричерепного осложнения — менингита. Лечебная тактика в этом случае предполагает проведение парацентеза и осуществление надежного дренажа барабанной полости, а также назначение массивных доз антибиотиков и препаратов, облегчающих состояние больного.

Наряду с кондуктивной тугоухостью при гриппозном отите в ряде случаев выявляют нейросенсорное поражение, требующее проведения соответствующей патогенетической терапии.

Отит при скарлатине и кори характеризуется возможностью развития костного и мягкотканного некротического поражения среднего уха, что чаще наблюдается у маленьких детей. Некротический отит при скарлатине и кори развивается обычно в начальной стадии заболевания, при этом некротические поражения нередко локализуются в глотке и носу. При кори отит начинается в период высыпаний или предшествует ему.

В основе патогенеза некротического отита лежит развитие тромбозов в сосудах среднего уха, что вызывает некроз слизистой оболочки барабанной полости, слуховых косточек и костной ткани сосцевидного отростка.

Для коревого и скарлатинозного среднего отита характерно клинически невыраженное начало, которое маскируется основным заболеванием. Процесс в ухе развивается незаметно, болевой синдром часто отсутствует, что можно объяснить быстрым некротическим разрушением барабанной перепонки.

Первым признаком заболевания нередко является появление обильных гнойных выделений из уха с резким гнилостным запахом, возникающим из-за вовлечения в процесс кости. При отоскопии видна обширная перфорация барабанной перепонки, вплоть до полного ее разрушения. Процесс развивается очень стремительно, нередко перфорация формируется в течение одного дня. Заболевание чаще всего переходит в хроническую стадию.

При распространении некротического процесса на внутреннее ухо развивается серозный или гнойный лабиринтит, иногда с полным выключением слуховой и вестибулярной функции. При двустороннем поражении лабиринта у детей раннего возраста развивается глухонемота.

Лечение направлено против основного заболевания и местных его проявлений. Своевременное и адекватное применение антибиотиков при кори и скарлатине позволяет резко снизить вероятность развития некротического отита и присущих ему осложнений.

Показанием к хирургическому вмешательству является развитие некроза сосцевидного отростка; цель операции — удаление некротических тканей и дренирование полостей среднего уха.

Осложнения острого среднего отита

Мастоидит

Это гнойное воспаление слизистой оболочки и костной ткани сосцевидного отростка височной кости, наиболее частое осложнение острого среднего отита. Изменения в сосцевидном отростке при мастоидите различны в зависимости от стадии заболевания. Выделяют две основные стадии мастоидита — экссудативную и альтеративную (деструктивную).

В экссудативной стадии в процесс вовлекаются слизистая оболочка и надкостница ячеек сосцевидного отростка; в это время ячейки заполнены экссудатом, а слизистая оболочка воспалена и резко утолщена.

Алътеративная стадия характеризуется преобладанием пролиферативно-альтеративных изменений, распространяющихся еще и на костные структуры сосцевидного отростка. При этом происходит разрушение кости остеокластами, образование грануляций. Развивается некроз костных перемычек между ячейками, и они сливаются, образуя одну общую полость, наполненную гноем, — формируется эмпиема сосцевидного отростка.

Мастоидит чаще наблюдается у больных с пневматическим типом строения сосцевидного отростка. Его развитию способствует ряд факторов: высокая вирулентность возбудителя инфекции, снижение резистентности организма (в частности, при диабете, нефрите, других хронических заболеваниях), затруднение оттока из антрума и барабанной полости. Одна из причин развития мастоидита — нерациональное лечение острого среднего отита.

Процесс разрушения кости в стадии альтерации может дойти до твердой мозговой оболочки средней или задней черепной ямки и вызвать различные внутричерепные осложнения. Гной может прорваться на поверхность сосцевидного отростка (с формированием субпериостального абсцесса), в скуловой отросток или в чешую височной кости, в каменистую часть пирамиды височной кости, через верхушку отростка в межфасциальные пространства шеи.

Возбудителями мастоидита являются те же микроорганизмы, которые вызывают развитие острого гнойного среднего отита.

Клиника заболевания характеризуется общими и местными симптомами.

Общие симптомы — ухудшение общего состояния, повышение температуры тела, изменение состава крови — существенно не отличаются от проявлений острого гнойного среднего отита. Диагностическое значение имеет анализ динамики этих признаков при подозрении на возможное вовлечение в воспалительный процесс сосцевидного отростка.

Обычно проходит 2 — 3 недели от начала острого среднего отита и на фоне улучшения клинической картины вновь ухудшается общее состояние, повышается температура, возобновляются боль и гноетечение из уха. Однако необходимо помнить, что гноетечение может и отсутствовать, если отток гноя из среднего уха нарушен («блок адитуса»).

Боль нередко локализуется в ухе и в области сосцевидного отростка, у некоторых пациентов она охватывает половину головы на стороне поражения и усиливается ночью. При пальпации и перкуссии сосцевидного отростка отмечают болезненность, чаще в области верхушки или площадки сосцевидного отростка. Появляются также жалобы на шум в ухе или голове на стороне больного уха и выраженную тугоухость.

При обследовании больного иногда обнаруживают гиперемию и инфильтрацию кожи сосцевидного отростка, что является следствием периостита. Можно также наблюдать сглаженность заушной складки и оттопыренность ушной раковины кпереди.

Гноетечение из уха нередко бывает профузным, имеющим пульсирующий характер — похожий на сливки гной заполняет наружный слуховой проход сразу после очистки

уха. Иногда к обычному гноетечению через перфорацию в барабанной перепонке присоединяется обильное выделение гноя через заднюю стенку наружного слухового прохода. Установить причину такого усиления гноетечения можно только при тщательной очистке уха и обнаружении свища, откуда и выделяется гной.

Возможен и такой вариант течения мастоидита, при котором оторен нет. Это случается при нарушении оттока гноя, если дефект барабанной перепонки оказался закрыт или образовался блок входа в пещеру.

Диагностика. Важным отоскопическим признаком мастоидита является навивание задневерхней стенки наружного слухового прохода в костном отделе. Нависание это связано с развитием периостита и давлением патологического содержимого в области передней стенки и входа в пещеру. В этом же месте иногда образуется фистула, через которую гной поступает в наружный слуховой проход. Барабанная перепонка при мастоидите часто гиперемирована, инфильтрирована.

В диагностике мастоидита большое значение имеет рентгенография височных костей в проекции по Шюллеру. При мастоидите на рентгенограмме можно увидеть различное по интенсивности снижение пневматизации, завуалированность антрума и ячеек сосцевидного отростка. На поздних стадиях процесса, при деструктивной форме мастоидита, можно видеть разрушение костных перегородок и образование участков просветления за счет формирования полостей, выполненных гноем и грануляциями.

Распространение процесса в сосцевидном отростке и переход его на соседние анатомические образования зависит от развития воздухоносных клеток в различных отделах височной кости — в чешуе, скуловом отростке, пирамиде и др. Воспаление в этих местах иногда сопровождается прорывом гноя в окружающие мягкие ткани.

Прорыв гноя через кортикальный слой на наружную поверхность сосцевидного отростка приводит к формированию субпериосталъного абсцесса. Предшествующие ему припухлость и пастозность кожи в заушной области, сглаженность заушной складки и оттопыренность ушной раковины при этом усиливаются.

Атипичные формы мастоидита

Распространение гноя из верхушечных клеток сосцевидного отростка в межфасциальные пространства шеи обозначают как верхушечно-шейный мастоидит. Различные его формы, названные по именам авторов, отличаются местом прорыва гноя в области верхушки сосцевидного отростка.

Мастоидит Бецольда (шейно-верхушечный) характеризуется прорывом гноя через внутреннюю поверхность верхушки сосцевидного отростка под грудиноключично-сосцевидную мышцу с распространением на шею. При этом нередко наблюдают плотную припухлость мягких тканей шеи — от верхушки сосцевидного отростка до ключицы.

Мастоидит Орлеанского характеризуется прорывом гноя через внутреннюю стенку верхушки сосцевидного отростка в фасциальный футляр кивательной мышцы.

При этом вокруг места прикрепления мышцы развивается флюктуирующий инфильтрат.

Мастоидит Муре (шейно-югулярный) — при этой форме гной прорывается через incisura digastrica, распространяется под двубрюшной мышцей и проникает в пара-фарингеальное пространство с образованием глубокого абсцесса шеи.

Если гной из перисинуозного абсцесса проникает под мягкие ткани затылка и шеи, процесс обозначают как шейно-затылочный мастоидит Чителли.

Распространение гнойно-деструктивного процесса на основание скулового отростка называется зигоматицитом, на чешую височной кости — сквамитом.

Возможно также распространение гноя из сосцевидного отростка по клеточной системе в пирамиду височной кости. В этом случае развивается петрозит, клиническая картина которого носит название триады Градениго и включает острый средний отит с гноетечением из уха на стороне поражения; тригеминит с болями в глубине головы, позади глаза; парез или паралич отводящего нерва.

Атипичные формы мастоидита наиболее опасны, так как чаще всего вызывают различные осложнения. Их возникновение и течение связано с такими факторами, как возраст больного, общая и местная реактивность его организма, строение височной кости (в частности, ее ячеистой структуры), вирулентность возбудителя.

При атипичном течении процесса отсутствует выраженная последовательность стадий развития воспаления, отдельные симптомы не имеют характерной четкости. Так, боль либо не беспокоит совсем, либо бывает слабой. Гноетечение может быть выражено минимально или отсутствовать совсем. В то же время следует учитывать, что атипичные формы почти всегда сопровождаются обширным разрушением кости, и при этом возможно развитие внутричерепных осложнений.

Лечение. Различают консервативное и хирургическое лечение мастоидита. Но в любом случае оно должно проводиться в условиях ЛОР-стационара, так как необходимо учитывать возможность развития тяжелых осложнений.

Основу консервативной терапии, соответствующей активному лечению острого среднего отита, составляет антибиотикотерапия, во время которой назначают препараты широкого спектра действия, причем предпочтение отдают р-лакгамным антибиотикам.

Важным компонентом лечения мастоидита является обеспечение свободного оттока гноя из среднего уха и местное использование антибактериальных препаратов, которые нужно назначать с учетом чувствительности ушной флоры. Консервативное лечение бывает успешным в начальной стадии мастоидита, пока еще не произошло поражение кости и не нарушен отток экссудата.

Если при проведении консервативной терапии объективная симптоматика не изменяется или нарастает, прибегают к хирургическому лечению мастоидита. Абсолютным показанием к неотложному хирургическому вмешательству является появление признаков внутричерепных осложнений, возникновение осложнений в пограничных со средним ухом областях (субпериостального абсцесса, прорыва гноя в области верхушки сосцевидного отростка, развития зигоматицита, сквамита, петрозита). Операция безусловно показана, если у больного с мастоидитом появились признаки отогенного пареза или паралича лицевого нерва или развился лабиринтит. Во всех этих случаях выполняют антромастоидотомию — вскрытие антрума и трепанацию сосцевидного отростка.

Операцию выполняют под эндотрахеальным наркозом, взрослых в ряде случаев оперируют под местной инфильтрационной анестезией. Скальпелем делают разрез кожи, подкожной клетчатки и надкостницы, отступив на 0,5 см от переходной складки позади ушной раковины; длина разреза составляет 5 —6 см. Распатором отсепаровывают мягкие ткани с надкостницей, обнажая кортикальный слой в области площадки сосцевидного отростка, после чего накладывают ранорасширитель типа «лира».

Трепанацию кости выполняют с помощью долот различных размеров, для этого можно использовать также фрезы. Удаляя пораженную кость, постепенно углубляются по направлению к пещере, которая должна быть обязательно вскрыта для обеспечения дренажа барабанной полости. Пещера располагается на глубине 1,5 — 2 см от поверхности сосцевидного отростка, в проекции места перехода задней стенки наружного слухового прохода в верхнюю. Убедиться в том, что вскрытая полость в глубине костной раны является именно пещерой сосцевидного отростка, можно с помощью зондирования пуговчатым зондом, который через aditus ad antrum легко попадает в барабанную полость. Кроме того, на дне пещеры видно выпячивание ампулы горизонтального полукружного канала.

Дальнейший ход операции предполагает тщательное удаление кариозно измененной кости, гноя и грануляций. При обширном кариозном процессе последовательно вскрывают все клеточные группы, включая верхушечные, перисинуозные, скуловые, перифасциальные и др. По окончании этого этапа операции края костной раны сглаживают костной ложкой или фрезами.

Элиминацию гнойного очага в сосцевидном отростке завершают снесением задней стенки наружного слухового прохода до уровня ампулы горизонтального полукружного канала, однако annulus tympanicus при этом сохраняют. Выполняют также пластику задней кожной стенки слухового прохода, лоскут подшивают в нижнем углу раны.

Операцию завершают промыванием раны теплым раствором антисептика, просушиванием, тампонадой турундами, пропитанными левомеколем, и наложением на рану в заушной области первичных швов. Исключение составляет мастоидит с субпериостальным абсцессом — послеоперационную рану в этом случае оставляют открытой. Так же поступают в большинстве случаев после расширенной мастоидотомии у больных с отогенными внутричерепными осложнениями.

Следует отметить, что при проведении операции по поводу любой формы мастоидита не следует ограничиваться только вскрытием пещеры и окружающих периантральных клеток.

Необходима обязательная хирургическая ревизия всей клеточной системы сосцевидного отростка. Особое внимание обращают на угловые и пороговые клетки, а также клетки верхушки сосцевидного отростка.

При мастоидитах Бецольда и Муре заушный разрез мягких тканей продлевают на шею вдоль переднего края грудиноключично-сосцевидной мышцы. Это позволяет дренировать скопление гноя в фасциальном влагалище указанной мышцы и в парафарингеальном пространстве.

При мастоидите Чителли заушный разрез дополняют поперечным, направленным кзади через середину затылочно-шейного инфильтрата. После опорожнения субпериостального абсцесса производят расширенную мастоидэктомию с обнажением и диагностической пункцией сигмовидного синуса.

У больных с зигоматицитом заушный разрез мягких тканей продолжают кпереди и кверху и, огибая верхнее прикрепление ушной раковины, обнажают основание скулового отростка височной кости. После типичной мастоидотомии сносят кортикальный слой скулового отростка и, начиная от передневерхнего края вскрытого антрума, острой ложкой удаляют скуловые клетки с гноем и грануляциями.

При распространении процесса из сосцевидного отростка на чешую височной кости (сквамите) заушный разрез

мягких тканей продлевают кверху на 2 — 3 см, после типичной мастоидотомии пораженную кость чешуи удаляют щипцами и острой ложкой.

Антрит

У новорожденных и грудных детей сосцевидный отросток не развит, и гнойный процесс из среднего уха проникает только в антрум. В этом случае воспалительный процесс в пещере и в окружающих тканях обозначают как антрит.

Важная особенность антрита у детей состоит в том, что образование субпериостального абсцесса происходит довольно быстро, иногда даже без разрушения костного вещества; при этом гной проникает через незаросшие щели (fissura squamo-mastoidea или fissura tympano-mastoidea).

Клиника. При антрите реакция ребенка на боль проявляется беспокойством — он часто плачет, ночью плохо спит, аппетит нарушен; нередко проявляются признаки менингизма, температура может повышаться до 38 — 39 °С. В некоторых случаях боль отсутствует, температура субфебрильная или даже нормальная, но ребенок вял, заторможен.

Слуховой проход заполнен густым, похожим на сливки гноем; протерев ухо ватным тампоном, его удается очистить, однако очень скоро слуховой проход вновь заполняется гнойным экссудатом.

Диагностика. При отоскопии можно увидеть смазанность опознавательных пунктов барабанной перепонки, изменение ее цвета — от темно-багрового до розового или сероватого; иногда барабанная перепонка выбухает, преимущественно в задневерхнем квадранте. В области перфорации видна пульсация. Диагностика антрита нередко сложна из-за слабо выраженной местной симптоматики. Помочь в постановке диагноза могут пробный парацентез, тимпано- или антропункция.

Антропункцию проводят в положении ребенка «лежа на спине», голову поворачивают в сторону здорового уха. После обработки кожи позади ушной раковины 70%-ным

спиртом и инфильтрационной анестезии 0,25%-ным раствором новокаина пункцию выполняют специальной толстой иглой, снабженной регулятором глубины введения. Ориентиром является переходная складка за ушной раковиной, место прокола располагается кзади и на 2 — 3 мм выше верхней стенки наружного слухового прохода. Чем меньше ребенок, тем выше располагается антрум. Иглу вводят по направлению кпереди и кверху на глубину 0,5 — 1 см. При попадании в антрум появляется ощущение проваливания в полость. Шприцем через иглу отсасывают содержимое антрума (гной, слизь), после чего в него вводят растворенный в изотоническом растворе антибиотик. Иногда через такую же иглу в пещеру вводят тефлоновую трубку, что дает возможность регулярно промывать антрум и вводить в него лекарственные препараты.

Лечение. Хирургическое лечение — антротомия — показано при отсутствии эффекта от консервативной терапии антрита, в особенности при появлении признаков остеомиелита периантральной области. Операцию выполняют под местной анестезией 0,5%-ным раствором новокаина с адреналином. Очень осторожно, послойно, позади ушной раковины делают дугообразный разрез мягких тканей длиной 15 мм. У грудных детей кортикальный слой очень мягкий и тонкий, поэтому отсепаровку мягких тканей следует осуществлять крайне осторожно. Антрум проецируется выше и кзади от задневерхнего угла наружного слухового прохода, расположен он поверхностно и размеры его больше, чем у взрослых.

После вскрытия антрума из него удаляют гной и грануляции. Послеоперационную полость промывают раствором антисептика, рыхло тампонируют турундами с левосином или раствором антибиотика. В послеоперационный период для обеспечения оптимального дренажа повязку меняют ежедневно. Ребенку назначают парентерально антибиотики, общеукрепляющую терапию. Излечение обычно наступает через 2 — 3 недели после операции.

Травмы среднего уха

При травмах среднего уха у 90% больных выявляют разрыв барабанной перепонки. Он может произойти вследствие внезапного повышения или понижения давления в слуховом проходе при ударе по уху, падении на него, при игре в снежки, прыжках в воду, в результате действия воздушной волны при взрывах на близком расстоянии. Повреждение барабанной перепонки может произойти при манипулировании в ухе различными предметами (спичками, шпильками и т.п.), когда внезапный толчок приводит к разрыву барабанной перепонки. Возможно повреждение барабанной перепонки мелкими ветками при ходьбе или беге по кустарникам. Иногда к травме приводит неумелая попытка удалить инородное тело из слухового прохода.

Повреждение барабанной перепонки сопровождается болью в ухе, шумом и нарушением слуха. При отоскопии наблюдают кровоизлияния в барабанную перепонку, гематомы в барабанной полости, нередко выявляют дефекты барабанной перепонки различной формы и величины. Прободение может быть щелевидным, точечным, округлым, иногда с неровными краями; оно может занимать один квадрант и более. Чаще оно располагается в передненижнем квадранте. Через образовавшуюся перфорацию при отоскопии иногда можно видеть медиальную стенку барабанной полости, слизистая оболочка которой при наличии свежей травмы часто бывает гиперемирована.

Лечение. Больной и врач должны соблюдать максимальную осторожность, чтобы через дефект барабанной перепонки не внести инфекцию в среднее ухо. Следует избегать всевозможных манипуляций в ухе, категорически противопоказано назначение капель в ухо и его промывание.

Первая помощь должна ограничиваться введением в наружный слуховой проход стерильной турунды или ватного шарика с борным спиртом на 5 —7 дней. Для предупреждения развития воспаления в среднем ухе назначают антибиотики, проводят мероприятия с целью сохранения аэрации барабанной полости через слуховую трубу.

Профилактика

Профилактика воспалительных заболеваний среднего уха предполагает устранение или ослабление влияния тех факторов, которые способствуют возникновению острого среднего отита и его переходу в хронический. Существенную роль в предупреждении воспалительных заболеваний среднего уха играет своевременная санация хронических очагов инфекции в носу и глотке, восстановление нормального носового дыхания.

Для грудных детей важно нормальное вскармливание материнским молоком, закаливание с целью снижения заболеваемости такими инфекциями, как грипп, корь и скарлатина.

Профилактика рецидивов острого среднего отита и перехода его в хронический — это прежде всего правильное лечение больного. Важной составляющей такого лечения является своевременно выполненный (по показаниям) парацентез, а также адекватная антибиотикотерапия с учетом особенностей возбудителя и его чувствительности к существующим препаратам. В частности, переходу острого отита в хронический нередко способствует ранняя отмена антибиотика, применение его в небольших дозах и удлинение интервалов между введениями препарата.

Больные, перенесшие острый средний отит, даже при благоприятном течении периода реконвалесценции и при нормализации отоскопической картины и слуха должны находиться под наблюдением врача в течение 6 месяцев. К концу этого срока их необходимо повторно обследовать, и если в ухе обнаружены признаки неблагополучия (небольшая тугоухость, изменение отоскопической картины, нарушение тубарной функции), следует повторить курс лечения: провести продувание слуховой трубы, пневмомассаж барабанной перепонки, назначить биостимуляторы и т.д., вплоть до проведения операции (тимпанотомии, шунтирования барабанной полости).

Хронический гнойный средний отит

Хронический гнойный средний отит (ХГСО) характеризуется триадой клинических признаков:

наличием стойкой перфорации барабанной перепонки;
периодически повторяющейся отореей;
прогрессирующей тугоухостью.

Совокупность этих признаков позволяет уверенно диагностировать хронический гнойный средний отит.

Однако в ряде случаев заболевание может протекать при минимальной выраженности или даже отсутствии одного или двух из указанных симптомов. Перфорация барабанной перепонки может быть различима только при осмотре под микроскопом или вообще прикрыта эпидермальной чешуйкой или рубцовой тканью. Гноетечение из уха может отсутствовать в течение десятилетий. Тугоухость может длительное время субъективно не проявляться, и обнаружить ее удается лишь при тщательном аудиологическом исследовании, а в некоторых случаях слух практически соответствует возрастной норме. При этом патологический процесс в среднем ухе неуклонно прогрессирует и может привести к развитию серьезных осложнений.

Эпидемиология. Несмотря на снижение показателей заболеваемости хроническим гнойным средним отитом, что связано со своевременной санацией верхних дыхательных путей и правильным лечением острого отита, его распространенность в популяции остается достаточно высокой и составляет от 13,7 до 20,9 случая на 1000 населения. Среди других заболеваний ЛОР-органов, лечение которых проходит в стационаре, частота хронического отита составляет 20-25%.

Этиология. Хронический гнойный средний отит обычно является результатом перенесенного острого гнойного среднего отита или разрыва барабанной перепонки при травме. Более половины случаев заболеваний начинаются в детском возрасте.

Среди возбудителей ХГСО обычно бывают обнаружены Pseudomonas, Staph, aureus, Proteus, Esherichia coli, Klebsiella pneumoniae. При длительном течении заболевания все чаще выявляют грибы, такие, как Candida, Aspergillus, Мисог. Значительную роль играют также анаэробные бактерии, которые присутствуют при хроническом гнойном среднем отите у 70 — 90% больных, при этом чаще всего обнаруживают Bacteroides, Fusobacterium, Peptococcus, Lactobacillus.

Переход острой формы среднего отита в хроническую связан с действием ряда неблагоприятных факторов:

вирулентностью возбудителя, устойчивого к воздействию применяемых антибактериальных средств;
снижением резистентности организма, что наблюдается при хронических инфекциях;
нарушением местной и общей иммунной защиты; заболеваниями крови, диабетом, рахитом и др.

Существенную роль в развитии хронического гнойного среднего отита играет патологическое состояние верхних дыхательных путей, например наличие аденоидов, искривление перегородки носа, хронический синусит, гипертрофический ринит.

Патогенез. Нарушения дренажной и вентиляционной функций слуховой трубы ведут к затруднению эвакуации содержимого барабанной полости и нарушению аэрации полостей среднего уха. Это, в свою очередь, препятствует нормальному заживлению перфорации барабанной перепонки после перенесенного острого гнойного среднего отита, что приводит к формированию стойкой перфорации.

В некоторых случаях воспаление среднего уха с самого начала приобретает черты хронического процесса, например при некротических формах среднего отита, при вяло протекающем отите с перфорацией в ненатянутой части барабанной перепонки, при туберкулезе, диабете, у лиц пожилого и старческого возраста.

Классификация

В соответствии с Международной классификацией болезней (МКБ —10) по характеру патологического процесса в среднем ухе, по особенностям клинического течения и тяжести заболевания ХГСО делят на две формы:

хронический туботимпаналъный гнойный средний отит — мезотимпанит;
хронический эпитимпано-антралъный гнойный средний отит — эпитимпанит.

Данные названия отражают наличие гнойно-воспалительных изменений в слизистой оболочке слуховой трубы и барабанной полости — в первом случае и вовлечение в патологический процесс костной ткани аттикоантральной области и клеток сосцевидного отростка — во втором.

Основное клиническое различие между этими формами состоит в том, что мезотимпанит характеризуется относительно благоприятным течением, перфорация барабанной перепонки в данном случае располагается в натянутой ее части. Для эпитимпанита характерно недоброкачественное тяжелое течение, а перфорация локализуется в ненатянутой части барабанной перепонки. Принципиально важным является тот факт, что при мезотимпаните в воспалении участвует лишь слизистая оболочка, а кость не поражена кариесом; при эпитимпаните же происходит более глубокое поражение тканей, и в деструктивный (кариозный) процесс вовлечены костные структуры среднего уха.

Важно отметить, что иногда у больных с перфорацией, локализующейся в натянутой части барабанной перепонки, также может развиваться костная деструкция (кариес) в глубоких отделах среднего уха, в результате чего формируется холестеатома. Это бывает обычно в тех случаях, когда перфорация является краевой, т.е. доходит до костного кольца (annulus tympanicus).

На практике иногда выделяют третью форму ХГСО — эпимезотимпанит, для которой характерен обширный, «субтотальный» дефект барабанной перепонки и присущее эпитимпаниту недоброкачественное течение.

ХГСО Мезотимпанит

Хронический гнойный мезотимпанит наблюдается у 55% больных хроническим гнойным средним отитом. В барабанной полости при этой форме заболевания часто содержится слизистый или слизисто-гнойный секрет. Сама слизистая оболочка барабанной полости утолщена, при этом проведенный гистологический анализ выявляет воспалительный отек, хроническую лимфоидно-плазмоцитарную инфильтрацию с примесью лейкоцитов и увеличение количества бокаловидных клеток.

Пролиферация слизистой оболочки сопровождается образованием в субмукозном слое множественных мелких истинных кист, а также развитием грануляций или полипов. Слуховые косточки обычно сохранены, однако у некоторых больных они могут быть частично разрушены. Рубцовые изменения в цепи слуховых косточек более выражены вокруг стремени, в результате чего может развиться фиксация основания стремени в нише окна преддверия.

Блок адитуса при мезотимпаните развивается в 15 — 20% случаев, при этом в клеточной системе сосцевидного отростка создаются анаэробные условия, способствующие развитию агрессивной микрофлоры, что приводит к деструкции слизистой оболочки и кариесу кости сосцевидного отростка.

Клиника. Больные жалуются на снижение слуха и периодически возникающее гноетечение из уха. Выделения из уха чаще бывают без запаха и носят слизисто-гнойный характер, но при наличии грануляций или полипов можно наблюдать кровянисто-гнойные выделения. По объему отделямое может быть скудным, а при обострении — обильным.

При отоскопии видна сохранная ненатянутая часть барабанной перепонки и перфорация в pars tensa. Перфорация может быть различной по форме, величине и локализации.

Некраевая перфорация не достигает костного кольца (annulus ty-mpanicus), и по окружности сохраняется узенький ободок остатков барабанной перепонки, за что этот вид перфорации иногда называют ободковой. Патологический процесс в ухе при такой перфорации считается прогностически более благоприятным.

При краевой перфорации в натянутой части барабанной перепонки, доходящей до костного кольца, существуют условия для врастания эпидермиса в барабанную полость, и это создает предпосылки для неблагоприятного течения мезотимпанита.

Отверстие в барабанной перепонке может быть круглым, овальным, почкообразным. В ряде случаев края прободения могут быть сращены с медиальной стенкой барабанной полости, а соединительнотканные тяжи могут захватывать слуховые косточки, нарушая их подвижность.

В диагностике мезотимпанита помимо традиционной отоскопии следует использовать микроотоскопию, которая позволяет детально осмотреть остатки барабанной перепонки и видимые участки барабанной полости и оценить состояние слизистой оболочки промонториальной стенки.

Слух при мезотимпаните понижен в основном по кон-дуктивному типу, степень тугоухости зависит от локализации перфорации, ее размеров и характера патологических изменений в барабанной полости. При перфорации в передних отделах барабанной перепонки слух может быть снижен на 15 —20 дБ или оставаться в пределах нормы. При длительном течении мезотимпанита и частых его обострениях за счет интоксикации внутреннего уха дополнительно развивается нейросенсорный компонент тугоухости.

Эпитимпанит

Хронический гнойный эпитимпанит — форма ХГСО, при которой наблюдается поражение костных структур среднего уха. Патологические изменения локализуются преимущественно в надбарабанном пространстве и сосцевидном отростке, перфорация обычно бывает в ненатянутой части барабанной перепонки, но может распространяться и на другие ее отделы.

Эпитимпанит характеризуется более тяжелым, по сравнению с мезотимпанитом, течением. При этой форме ХГСО наряду с морфологическими изменениями, отмеченными при мезотимпаните, происходит также поражение костных структур среднего уха; в результате развивается кариес костных стенок аттика, адитуса, антрума и клеток сосцевидного отростка. Кроме того, при эпитимпаните в большинстве случаев формируется холестеатома (эпидермальное образование), также вызывающая выраженные деструктивные изменения костных структур среднего уха.

В зависимости от того, какая патология преобладает, кариозное поражение костной ткани или изменения, вызванные образованием холестеатомы, различают гнойно-кариозную и холестеатомную формы эпитимпанита. Однако такое деление условно, так как нередко в пораженных полостях среднего уха можно обнаружить как те, так и другие изменения.

При гнойно-кариозной форме процесс локализуется главным образом в аттике — верхнем отделе барабанной полости. Локализация воспаления в надбарабанном углублении связана с особенностями строения этого отдела. Здесь имеются многочисленные складки, карманы слизистой оболочки, инфекционный процесс в которых трудно поддается консервативному лечению. Изменения костной ткани разной степени выраженности расположены чаще всего в области латеральной стенки аттика и над входом в пещеру, при этом нередко бывают поражены слуховые косточки, располагающиеся главным образом в надбарабанном пространстве.

Холестеатомная форма. Холестеатома представляет собой опухолевидное образование белесоватого цвета, с перламутровым блеском, обычно имеющее соединительнотканную оболочку — матрикс, покрытую многослойным плоским эпителием, плотно прилежащую к кости и нередко врастающую в нее. Основу холестеатомы составляет плотное наслоение эпидермальных масс и продуктов их распада, главным образом холестерина, гноя, бактерий.

Формирование холестеатомы связано с врастанием эпидермиса кожи наружного слухового прохода в полость среднего уха, что становится возможным при краевой перфорации барабанной перепонки. В этих условиях между кожей слухового прохода и надбарабанным пространством нет преграды в виде остатков барабанной перепонки. Вросший таким образом эпидермис является оболочкой холестеатомы — ее матриксом.

Матрикс — живое образование: его эпидермальный слой постоянно нарастает и слущивается (что является нормальным процессом для кожи), а под влиянием раздражения гноем и продуктами распада этот процесс только усиливается. Постоянная десквамация поверхностных слоев эпидермиса, его задержка и накапливание в узких полостях среднего уха — все это и есть процесс роста холестеатомы.

Увеличиваясь, холестеатома заполняет аттик и антрум и разрушает окружающую кость — лабиринтную костную капсулу, стенку канала лицевого нерва и сосцевидный отросток, в результате чего происходит обнажение оболочек височной доли мозга, мозжечка и стенки сигмовидного синуса. Со временем этот процесс может привести к тяжелым осложнениям, в том числе и внутричерепным. Такому течению патологии способствует постоянное давление массы холестеатомы, врастание матрикса в костные ячейки и запустевшие канальцы костных стенок, а также воздействие на костную ткань химических компонентов холестеатомы и продуктов ее распада.

Клиника. Основная жалоба больных, у которых развивается гнойно-кариозный процесс, — выделения из уха. Выделения обычно гнойные, с неприятным гнилостным запахом, иногда (при наличии грануляций) с примесью крови или «крошковидных» масс. Резкий неприятный запах отделяемого из уха связан с кариесом костных стенок, при котором образуются пуриновые соединения (индол, скатол).

При отоскопии у больных этой формой эпитимпанита в начальной стадии заболевания можно увидеть небольшую перфорацию в расслабленной части барабанной перепонки. 11остепенно увеличиваясь, перфорация полностью занимает латеральную стенку аттика — ненатянутую часть барабанной перепонки и костную часть стенки, нередко с переходом на задневерхнюю стенку наружного слухового прохода. Через образовавшееся отверстие бывают видны грануляции, а при зондировании костного края перфорации ощущается шероховатость.

У больных с эпитимпанитом наблюдается более выраженное снижение слуха, чем при мезотимпаните. Кариес распространяется на слуховые косточки, при этом нередко разрушается сочленение между наковальней и молоточком. Кроме того, происходит поражение звуковоспринимающего аппарата, что связано с интоксикацией внутреннего уха через вторичную мембрану окна улитки и кольцевидную связку окна преддверия.

Холестеатомная форма эпитимпанита может длительное время протекать без выраженных клинических проявлений. Формирование и рост холестеатомы происходят без болевых ощущений. Больной отмечает лишь периодическое гноетечение из уха и снижение слуха, к которым (особенно при одностороннем процессе) он привыкает и потому может длительное время не обращать внимания на имеющиеся симптомы. Но хотя внешне холестеатомный эпитимпанит годами протекает относительно спокойно и незаметно, разрушение костных стенок среднего уха неуклонно прогрессирует. Вероятность развития тяжелейших осложнений, в том числе опасных для жизни, при этой форме эпитимпанита весьма высока.

Для неосложненного гнойно-кариозного или холестеатомного эпитимпанита такие симптомы, как боль в ухе, головная боль, головокружение, шаткость походки не характерны. Их появление указывает на возникающее или уже существующее осложнение. Боли могут явиться следствием интоксикации мозговых оболочек при затруднении оттока гноя, вызываемом грануляциями, полипами, набухшими холестеатомными массами. Головокружение и шаткость походки могут быть связаны с образованием свища в лабиринтной капсуле, обычно это случается в области ампулы горизонтального полукружного канала. Разрушение костной стенки фаллопиева канала приводит к развитию пареза лицевого нерва.

Появление у больного хроническим гнойным эпитимпанитом указанных жалоб является основанием для его срочной госпитализации в ЛОР-стационар для обследования и хирургического лечения.

На практике иногда встречается диагноз «эпимезотим-панит». Этим термином обычно обозначают смешанную форму заболевания, при которой у больного с хроническим гнойным средним отитом дополнительно выявляют субто-тальный или тотальный дефект барабанной перепонки. В этом случае процессом поражены все отделы барабанной полости, нередко развивается холестеатома, грануляции, признаки костной деструкции. Подход к ведению таких больных такой же, как при эпитимпаните.

Диагностика

Диагноз ХГСО обычно ставят, основываясь на данных анамнеза, клинических проявлениях и отоскопической картине.

Отличительными признаками мезотимпанита являются:

наличие стойкой некраевой перфорации в pars tensa — натянутой части барабанной перепонки;
слизистое, слизисто-гнойное или (реже) чисто гнойное отделяемое без запаха;
понижение слуха в основном по кондуктивному типу;
отсутствие деструктивных изменений на рентгенограмме и КТ височной кости.

Появление запаха гнойных выделений указывает на вовлечение в кариозный процесс кости, что свидетельствует о переходе заболевания в недоброкачественную форму. При обширном дефекте барабанной перепонки можно пуговчатым зондом проникнуть в аттик и ощупать его стенки: при мезотимпаните они гладкие, ощущения шероховатости, свидетельствующего о кариесе, не будет.

Диагноз «эпитимпанит» очевиден уже при выявлении перфорации в ненатянутой части барабанной перепонки. Нарушение целостности барабанной перепонки может распространяться на костную латеральную стенку аттика, нередко на задневерхнюю стенку наружного слухового прохода. При зондировании костного края перфорации ощущается шероховатость.

В отдельных случаях дефект барабанной перепонки бывает очень небольшим, расположенным в эпитимпанальной части перепонки или в глубине ее воронкообразного втяжения, а иногда он может быть прикрыт гнойной корочкой. Обнаружить такую перфорацию удается только при отомикроскопии, выполнение которой рекомендуют во всех случаях, тем более — в сомнительных.

Дополнительно данный диагноз подтверждают следующие симптомы:

неприятный гнилостный запах гнойных выделений (иногда в гное бывает примесь крови или «крошковидных» масс);
выраженное снижение слуха по смешанному типу;
наличие костно-деструктивных изменений на рентгенограммах и КТ височной кости.

Характер течения эпитимпанита не зависит от величины перфорации, нередко при ее микроскопических размерах в костных структурах среднего уха выявляют выраженные деструктивные изменения.

Распознавание холестеатомы не представляет трудностей, если в просвете перфорации видны типичные белые (перламутровые) холестеатомные массы.

В других случаях распознать холестеатому можно с помощью промывания надбарабанного пространства через ушную канюлю. Обнаружение плавающих эпидермальных чешуек в промывной жидкости указывает на наличие холестеатомы.

При зондировании через перфорацию с помощью изогнутого пуговчатого зонда по краю латеральной стенки аттика обнаруживают шероховатость, нередко к кончику зонда прилипают холестеатомные массы.

При холестеатоме в костном отделе наружного слухового прохода часто происходит нависание задневерхней стенки, что сопровождается сужением его глубоких отделов. Этот симптом свидетельствует о распространении холестеатомы под надкостницу наружного слухового прохода.

Важным методом исследования при различных формах ХГСО является рентгенография височных костей в проекциях Шюллера и Майера, позволяющая оценить состояние клеточной системы сосцевидного отростка и аттико-антральной области. При длительном течении заболевания на рентгеновском снимке больного уха видно склеротическое строение височной кости.

Обнаруженное на рентгенограмме недоразвитие височной кости («инфантильная» височная кость) позволяет предположить, что хронический гнойный средний отит возник у больного еще в детстве. А в ряде случаев в результате рентгеновского исследования у пациента даже при благополучной отоскопической картине может быть обнаружена деструкция височной кости, что проявляется полостными образованиями, признаками секвестров, разрушением кости в аттикоантральной области.

При холестеатоме на рентгенограмме заметен резко очерченный дефект кости в аттико-антральной области. Он имеет вид бесструктурного просветления (полости), окруженного тонкой плотной костью — стенкой полости. При кариозном процессе в кости края дефекта обычно размыты.

В настоящее время большое значение приобрела компьютерная томография (КТ) височных костей. Она позволяет диагностировать холестеатому, дефекты слуховых косточек, мягкотканные образования (грануляции, полипы) в барабанной полости и клеточной системе сосцевидного отростка, костную деструкцию в области крыши антрума, барабанной полости и костной стенки сигмовидного синуса, установить факт распространения процесса в полость черепа.

Лечение

В настоящее время основу лечения при всех формах ХГСО составляет хирургическое вмешательство в возможно ранние сроки. Чем раньше оно будет произведено, тем больше шансов на полное излечение среднего отита и восстановление (сохранение) слуховой функции.

Консервативное лечение больного с ХГСО целесообразно лишь как подготовка пациента к хирургическому вмешательству и должно проводиться в течение 1—3 месяцев перед операцией. Как самостоятельный метод лечения его можно применять лишь в случае отказа пациента от операции или невозможности ее проведения из-за тяжелого соматического состояния больного.

Консервативное лечение

Консервативное лечение может быть местным и общим.

Местное лечение начинают с тщательного туалета барабанной полости. Целесообразно проводить ее промывание водными изотоническими растворами антисептиков (фурацилина, 0,5%-ного раствора диоксидина, 2%-ного раствора перекиси водорода). Улучшению эвакуации патологического содержимого способствует применение проте олитических ферментов (трипсина, химотрипсина, лидазы) и муколитиков (ацетилцистеина, флуимуцила, синупрета).

Проникновению препаратов в различные отделы барабанной полости способствует транстимпанальное нагнетание лекарственных веществ. Для уменьшения отека слизистой оболочки полостей среднего уха и лучшего проникновения в них антибактериальных, противовоспалительных и других препаратов нагнетание лучше начинать с сосудосуживающих средств (адреналина, галазолина, виброцила).

Полипы или грануляции, закрывающие перфорацию, следует удалить (можно в амбулаторных условиях).

При наличии в полостях среднего уха холестеатомы промывание водными растворами антисептиков может вызвать ее набухание и привести к ухудшению оттока патологического секрета. Поэтому при подозрении на холестеатому промывание барабанной полости следует проводить спиртсодержащими растворами, например 3%-ным спиртовым раствором борной кислоты.

Местные или системные антибактериальные препараты можно вводить только с учетом результатов антибиотикограммы. До получения результатов микробиологического исследования используют антибиотики широкого спектра действия, учитывая при этом возможность участия в воспалительном процессе аэробно-анаэробных ассоциаций микроорганизмов и грибов. Целесообразно использовать сочетания таких антибиотиков, как цефалоспорины, рифампицин, хлорамфеникол, метронидазол с обработкой стенок слухового прохода нитрофунгином.

Стероидные гормональные препараты (гидрокортизон, преднизолон, дексаметазон) уменьшают отек слизистой оболочки, снижают активность экссудативных и пролиферативных процессов, способствуют восстановлению нормального клеточного состава слизистой оболочки. Однако следует учитывать, что при длительном применении кортикостероиды могут стимулировать рост грибковой флоры.

Местное медикаментозное лечение при обострении следует дополнять физиотерапевтическими методами: УФО, лазеротерапией низкоэнергетическим гелий-неоновым лазером, орошением барабанной полости кислородом.

Для восстановления дренажной и вентиляционной функций слуховой трубы в нее транстимпанально и через катетер вводят сосудосуживающие, антибактериальные, гормональные препараты; выполняют продувание слуховой трубы, электростимуляцию мышц глотки, лазеротерапию глоточного и тимпанального устий слуховой трубы.

К методам общего консервативного лечения относят назначение препаратов общеукрепляющего характера, иммунокорректоров и гипосенсибилизирующих средств. Следует также помнить о необходимости нормализации носового дыхания как консервативными, так и хирургическими методами, санацию очагов воспаления в полости носа и около-носовых пазухах, носоглотке, ротоглотке.

Хирургическое лечение

Хирургическое лечение при ХГСО направлено как на санацию очага воспаления и предотвращение внутричерепных осложнений, так и на улучшение или сохранение слуха. Обострение хронического гнойного среднего отита следует расценивать как состояние, которое может привести к развитию отогенного внутричерепного осложнения. Такие больные являются ургентными, их срочно направляют в стационар, где при необходимости операцию выполняют экстренно.

Как уже было сказано, хирургический метод является основным в лечении ХГСО, однако радикализм при операциях на среднем ухе в наши дни постепенно вытесняется щадящим санирующим вмешательством с одновременным выполнением слухулучшающих элементов (в некоторых случаях их выполняют на втором этапе операции).

Выбор методики операции индивидуален и зависит от длительности ХГСО, степени распространенности и выраженности патологического процесса, анатомических особенностей сосцевидного отростка, степени слуховых нарушений, состояния слуховой тубы, внутричерепных и лабиринтных осложнений, квалификации хирурга и наличия современной аппаратуры.

Используют различные модификации операций — как санирующих слухсохраняющих, так и слухулучшающих. В зависимости от состояния слуховой трубы, слизистой оболочки барабанной полости, клеточной системы сосцевидного отростка, размера и локализации перфорации можно выполнять общеполостную санирующую слухсохраняющую операцию на среднем ухе (с тимпанопластикой или без нее), раздельную аттикоантротомию, тимпанопластику с ревизией барабанной полости, аттика и адитуса и мирингопластику. Вопрос о целесообразности того или иного метода хирургического лечения у каждого больного решают индивидуально.

Хирургическое вмешательство на структурах среднего уха выполняют под наркозом и лишь в исключительных случаях — под местной анестезией. Чем больший предполагается объем операции, тем больше необходимость в общей анестезии.

Операции проводят с использованием инструментов для операций на сосцевидном отростке, набора фрез, операционного микроскопа и микроинструментов. В зависимости от распространенности воспалительного процесса в среднем ухе и пневматизации сосцевидного отростка используют эндауралъный, или заушный, хирургический подход.

Преимущество эндаурального подхода в щадящем отношении к тканям и более быстром репаративном послеоперационном периоде. Преимущество заушного подхода в возможности более тщательно выполнить санацию клеток сосцевидного отростка и лучших возможностях для мастоидопластики.

Пути доступа к структурам среднего уха могут быть трансмеатальными и транскортикальными.

Слухосохраняющая операция

При деструктивном процессе в аттико-антральной области, распространенной холестеатоме, лабиринтных осложнениях и других случаях неблагоприятного течения ХГСО, которые проявляются, в частности, повторяющимся 1 —2 раза в год гноетечением из уха, основным методом хирургического лечения является консервативно-радикальная общеполостная санирующая слухсохраняющая операция.

Ее прообразом явилась радикальная операция на среднем ухе, разработанная и внедренная в практику еще в XIX веке Цауфалем, Кюстнером, Бергманом, Л. Штаке и в последующем модифицированная Л.Т. Левиным. Цель вмешательства — элиминация очага инфекции, предупреждение развития внутричерепных и общих отогенных осложнений, сохранение и улучшение слуха больного, а также подготовка условий для выполнения слухулучшающей операции.

Операцию производят заушным доступом, в редких случаях (при ограниченном деструктивном процессе) ее делают через наружный слуховой проход.

Основные этапы общеполостной санирующей слухсо-храняющей операции:

на первом этапе осуществляют заушный разрез и отсепаровку мягких тканей, обнажают латеральную стенку сосцевидного отростка, проводят отслойку задней и частично верхней стенки наружного слухового прохода вплоть до annulus tympanicus;

на втором этапе выполняют операцию на кости; ее проводят с помощью электрических фрез, используют также молоток и длинные долота с различной шириной режущего конца.

Ориентирами при вскрытии сосцевидной пещеры служат: сверху — костный выступ височной линии, спереди — spina suprameatum; сзади — линия, ограничивающая треугольную площадку сосцевидного отростка. Ориентироваться в операционной ране помогает ряд других анатомических образований. Так, выше височной линии и выше уровня верхней костной стенки наружного слухового прохода в средней черепной ямке находится прикрытая твердой мозговой оболочкой височная доля мозга. Кзади от треугольной площадки сосцевидного отростка располагается сигмовидный синус. В области входа в пещеру на медиальной стенке находится вертикальное колено лицевого нерва, а кзади от него — ампула горизонтального полукружного канала, ниже которой продолжается канал лицевого нерва.

Бором или долотами снимают кортикальный костный слой, вскрывают клетки сосцевидного отростка и сосцевидную пещеру. Кариозную кость удаляют до здоровой костной ткани, затем снимают заднюю стенку наружного слухового прохода и медиальный участок задней костной стенки («мостик») над входом в пещеру. Следует учитывать, что снесение этого участка сопряжено с опасностью травмирования лицевого нерва и горизонтального полукружного канала, расположенных на медиальной стенке входа в сосцевидную пещеру. Важно также не допустить повреждения или дислокации расположенного во входе в пещеру короткого отростка наковальни и ее связочного аппарата. Поэтому этот и последующие этапы операции выполняют с использованием операционного микроскопа и микроинструментов.

Производят осмотр входа в пещеру, удаление латеральной стенки аттика, ревизию барабанной полости, удаление грануляций, полипов, холестеатомы, ревизию цепи слуховых косточек, осторожно освобождают их от грануляций, сохраняя функционирующие элементы звукопроведения и связочный аппарат. Даже поврежденные кариесом слуховые косточки у подавляющего большинства больных играют существенную роль в проведении звука. И, как показало наблюдение за такими больными через десятки лет после операции, сохранение в ее ходе слуховых косточек (в том числе и затронутых кариесом) никаких отрицательных последствий не имеет.

Из кожи задней стенки наружного слухового прохода выкраивают (по А.А. Миронову) П-образный меатотимпанальный лоскут на питающих ножках из кожи верхней и нижней стенок наружного слухового прохода. Этот лоскут укладывают на антрум, наковальню и «шпору» — участок задней стенки наружного слухового прохода, сглаженный до уровня горизонтального полукружного канала. Из остатков кожи задней стенки наружного слухового прохода выкраивают нижний Г-образный лоскут, который укладывают на нижний отдел мастоидальной трепанационной полости.

Послеоперационную полость  тампонируют турундами с антисептиками на мазевой основе (левомеколем, диоксиколем, антибиотиком с вазелином) или раздувным баллоном. На заушную рану накладывают швы, а на ухо — повязку.

Первую перевязку со сменой тампонов производят на 2 —3-и сутки. В последующем меняют тампоны каждые 2 — 3 дня, периодически оставляя полость открытой и орошая ее антисептиками. После восстановления эпидермального покрова барабанной полости (т.е. через 3 — 4 недели) выделения из нее совершенно прекращаются. Если процесс восстановления эпидермиса задерживается из-за чрезмерного роста грануляций, их удаляют хирургическими ложками и кюретками и прижигают 30 — 40%-ным раствором азотнокислого серебра или три-хлоруксусной кислотой.

В дальнейшем за полостью необходимо периодически наблюдать, чтобы исключить накапливание в ней эпидермальных масс и рецидивы гноетечения из уха.

Расширенная радикальная операция

При внутричерепных и лабиринтных осложнениях ХГСО больным выполняют расширенную радикальную общеполостную операцию. Используют заушный подход с обнажением площадки сосцевидного отростка. С помощью боров вскрывают все ячейки сосцевидного отростка, антрум, аттик, удаляют задневерхнюю стенку слухового прохода, костный мостик, сглаживают шпору, при необходимости удаляют кариозно измененные остатки слуховых косточек, обнажают твердую мозговую оболочку средней и задней черепной ямки и сигмовидный синус. Дальнейшие этапы операции и ведение послеоперационной раны зависят от вида осложнения.

Аттикотомия

Данный вид операций показан при ограниченном деструктивном процессе в аттикальной области и сохраненной натянутой части барабанной перепонки . Его выполняют через наружный слуховой проход с использованием ушной воронки или ранорасширителей. После вскрытия барабанной полости интрамеатальным разрезом (по Розену) с помощью бора или долот удаляют латеральную стенку аттика для ревизии этой области, слуховых косточек и их связочного аппарата. Вентиляция антрума осуществляется из мезотимпанума через барабанный перешеек.

При наличии ограниченной (кистозной) холестеатомы или кариозных косточек удаляют все патологическое содержимое до здоровых тканей и различными материалами восстанавливают цепь слуховых косточек и удаленную латеральную стенку аттика (закрытый вариант).

При невозможности тщательного удаления из аттика стелющейся холестеатомы область аттика оставляют открытой, отграничивая мезогипотимпанум и антрум аутофасциальным трансплантатом для предотвращения распространения холестеатомы.

Аттикоантротомия

Применяют при деструктивном процессе в аттикальной области и антруме при сохраненной (или частично сохраненной) натянутой части барабанной перепонки. Методика ее проведения предусматривает «расширение аттикотомии» в заднем направлении при трансмеаталъном подходе. Для этого используют эндауральный разрез по Н. Heermann. После наложения ранорасширителей и отсепаровки меатального лоскута открывается задневерхняя стенка слухового прохода. С помощью бора удаляют латеральную стенку аттика и адитуса, после чего вскрывают антрум. Далее производят резекцию задневерхней стенки слухового прохода, что приводит к постепенному расширению антрума (эндауральная операция по L. Stacke). Операцию заканчивают пластикой полости меатальным лоскутом.

Трансмеатальный подход при склерозированном сосцевидном отростке и маленьком антруме позволяет сформировать небольшую мастоидальную полость, что обеспечивает ее быструю эпителизадию. После вскрытия барабанной полости производят ее ревизию и удаляют патологические ткани.

Возможен реконструктивный этап операции (тимпано-пластика I —IV типа по Вулынтейну) с использованием различных пластических материалов (аутофасции височной мышцы, аутохряща козелка), которые забирают через сделанный ранее доступ.

Раздельная аттикоантротомия с тимпанопластикой

Такая операция показана при ограниченной холестеатоме и грануляциях в надбарабанном пространстве и упорном вялотекущем ХГСО с мукозитом. Она заключается в раздельном удалении латеральной стенки аттика и вскрытии клеток сосцевидного отростка и антрума с сохранением задней стенки слухового прохода.

•    На первом этапе интрамеатальным доступом (по Розену) вскрывают барабанную полость, производят ее ревизию и удаляют патологические ткани (рубцы, грануляции, холестеатомы, кариозные слуховые косточки, утолщенную слизистую оболочку).

•    На втором этапе заушным подходом транскортикально бором вскрывают клетки сосцевидного отростка и антрум. Обязательным условием этого метода является ревизия и расширение области адитуса вследствие частого его блока.

Операцию заканчивают различного вида тимпанопластикой. Для предотвращения повторного блока адитуса в него на две недели устанавливают силиконовую пленку. На заушную рану накладывают наводящие швы. Чтобы обеспечить дренирование барабанной полости, заушную рану в течение двух недель ведут открыто. В настоящее время такой вид операций выполняют нечасто из-за сложного послеоперационного периода.

Следует помнить, что ХГСО характеризуется длительным течением, и хотя иногда заболевание сопровождается очень скудной симптоматикой, вероятность развития серьезных, нередко опасных для жизни осложнений существует постоянно. Эти осложнения чаще развиваются на фоне обострения патологического процесса в ухе, нередко при нарушении оттока отделяемого из полостей среднего уха. К наиболее опасным из них относят:

   внутричерепные осложнения: ограниченный пахименингит, экстра- и субдуральный абсцесс, гнойный менингит, абсцесс мозга и мозжечка, тромбоз сигмовидного синуса, арахноидит задней черепной ямки;
   парез или паралич лицевого нерва;
лабиринтит.

Наиболее надежный способ предупреждения этих осложнений и сохранения слуха пациента — своевременное выполнение санирующей операции на ухе.

Тимпанопластика

Хирургические вмешательства на ухе, выполняемые с целью улучшения слуха, обозначают термином «тимпанопластика». Она показана при различных формах хронического гнойного среднего отита, травмах, аномалиях развития уха, при адгезивном среднем отите.

Вопрос о тимпанопластике решают в зависимости от операционных находок и состояния мукопериоста. Ее можно выполнять одновременно с санирующей операцией или отложить на второй этап — после нормализации функции слуховой трубы и стихания воспалительных изменений в послеоперационной и барабанной полостях.

Тимпанопластика предполагает использование обычных элементов звукопроводящего аппарата среднего уха, а в случае их частичной или полной утраты — реконструкцию трансформационной системы с помощью различных материалов. Для этой цели используют:

аутогенные ткани (фасцию височной мышцы, хрящ с надхрящницей из ушной раковины, козелка или перегородки носа, кожу наружного слухового прохода на питающей ножке);
аллогенные ткани (трупные ультратонкие хрящевые пластинки, мозговую оболочку);
современные биоинертные материалы (полиамидную ткань, полифасфазен).
Восстановлению подлежат цепь слуховых косточек и барабанная перепонка.

Перед операцией проводят аудиологическое исследование, определяют тип тугоухости, функциональный резерв улитки (разницу между порогами воздушной и костной проводимости на аудиограмме), вентиляционную и дренажную функции слуховой трубы. При выраженном нарушении звуковосприятия и функций слуховой трубы тимпаноп ластика малоэффективна. С целью прогнозирования ее результатов используют пробу с ваткой — устанавливают возможный прирост остроты слуха после операции. На перфорацию барабанной перепонки или в слуховой проход напротив нее помещают ватку, смоченную вазелиновым маслом, и выясняют, как при этом изменяется слух.

Чтобы тимпанопластика прошла успешно, необходимы следующие условия:

функциональный резерв улитки («костно-воздушный разрыв») должен составлять не менее 20 — 30 дБ;
функции слуховой трубы должны оставаться на удовлетворительном уровне, т.е.:
—    оценка вентиляционной функции (при продувании слуховой трубы) не должна быть хуже II — III степени;
—    при проведении дренажной пробы с сахарином или красителем время прохождения красителя из барабанной полости в носоглотку не должно превышать 15 — 20 мин;
   выраженные воспалительные изменения мукопериоста среднего уха должны отсутствовать.

Противопоказаниями к выполнению тимпанопластики являются лабиринтит и внутричерепные или септикопиемические осложнения.

Улучшение слуха при тимпанопластике может быть достигнуто следующими путями:

за счет усиления трансформации звуков;
в результате применения звуковой защиты (экранирования одного из лабиринтных окон);
при комбинированном использовании этих способов.

 Различные методы тимпанопластики были систематизированы X. Вулыптейном, выделившим пять типов операции.

I тип тимпанопластики — эндауральную мирингопла-стику (восстановление целостности барабанной перепонки) выполняют при наличии перфорации в барабанной перепонке и нормальном функционировании цепи слуховых косточек и слуховой трубы. Операцию выполняют через наружный слуховой проход с использованием ушной воронки или ранорасширителей. Вначале деэпителизируют края перфорации. После вскрытия барабанной полости интрамеатальным разрезом (по Розену) производят ревизию всех ее отделов (устья слуховой трубы, аттика, адитуса, ретротимпанального кармана, гипотимпанума, цепи слуховых косточек и окон лабиринта) с иссечением (или насечками) гиперплазированных отделов слизистой мезогипотимпанума. В качестве трансплантата используют меатотимпанальный лоскут или пластические материалы (аутофасцию височной мышцы, аутохрящ ушной раковины), которые забирают через дополнительные разрезы в заушной области.

II тип — выполняют при наличии дефекта головки, шейки или рукоятки молоточка. При этом мобилизованную барабанную перепонку или неотимпанальную мембрану укладывают на сохранившуюся наковальню.

III    тип — выполняют при отсутствии молоточка и наковальни. Трансплантат укладывают непосредственно на головку стремени, создавая тем самым «колумелла-эффект» — звукопроведение по типу птичьего (у птиц существует всего одна слуховая косточка — колумелла).

IV    тип — экранирование окна улитки — осуществляют при отсутствии всех слуховых косточек, кроме основания стремени. Неотимпанальный лоскут укладывают на промонториум и отграничивают нишу окна улитки, гипотимпанум и устье слуховой трубы. Слух улучшается за счет увеличения разницы давления на лабиринтные окна.

V    тип — фенестрацию горизонтального полукружного канала — выполняют при отсутствии всех элементов звукопроведения и фиксированном основании стремени. Операционное окно прикрывают трансплантатом; одновременно экранируют окно улитки с образованием малой тимпанальной полости, аэрация которой осуществляется через нижний отдел барабанной полости.

При замещении недостающих элементов звукопроводящей системы в настоящее время наряду с аутотрансплантатами все шире используют различные биологически инертные материалы, например биокерамические протезы слуховых косточек или протезы, изготовленные из титана.

Профилактика средних отитов

Предупреждение воспалительных заболеваний среднего уха предполагает устранение или ослабление влияния тех факторов, которые способствуют возникновению острого среднего отита и его переходу в хронический. Профилактику отита следует начинать с самого раннего детского возраста.

У грудных детей уровень естественной резистентности находится в прямой зависимости от способа вскармливания. С грудным молоком ребенок получает вещества, обеспечивающие неспецифическую гуморальную защиту, например лизоцим, иммуноглобулины, что очень важно для адаптации ребенка к условиям внешней среды. Поэтому важной мерой профилактики простудных заболеваний и средних отитов является вскармливание ребенка грудным материнским молоком.

Если до недавнего времени частота заболеваемости отитом у детей раннего возраста была обусловлена главным образом детскими инфекционными заболеваниями, то сегодня благодаря проведению массовой специфической профилактики удалось добиться снижения заболеваемости такими инфекциями, как корь и скарлатина.

На заболеваемость отитом детей и взрослых влияет и ряд других факторов:

•    высокая распространенность респираторных вирусных инфекций, снижающих мукоцилиарную активность респираторного эпителия (включая эпителий слуховой трубы) и подавляющих местную иммунную защиту;
•    широкое, часто бессистемное и необоснованное применение антибиотиков, что приводит к появлению резистентных штаммов возбудителей и одновременно нарушает естественные защитные реакции организма.
•    сенсибилизация организма и извращение механизмов местной и общей иммунной защиты, развивающиеся при употреблении в пищу продуктов, содержащих консерванты и/или различные синтетические добавки, а у детей возникающие при искусственном вскармливании.
•    снижение общей неспецифической резистентности организма в связи с гиподинамией, ограниченным пребыванием на открытом воздухе и солнце, недостаточным потреблением богатых витаминами продуктов.

Устранение неблагоприятного влияния указанных факторов позволит снизить частоту воспалительных заболеваний среднего уха.

В развитии острого среднего отита и в переходе его в хронический важную роль играют хронические очаги инфекции в носу и глотке. Своевременная санация таких очагов инфекции и восстановление нормального носового дыхания — необходимые компоненты в комплексе мероприятий по предупреждению средних отитов.

Лучшая профилактика хронического гнойного среднего отита — это правильное лечение больного острым средним отитом. Важной составляющей такого лечения является своевременно (по показаниям) выполненный парацентез, а также адекватная антибиотикотерапия, назначаемая с учетом особенностей возбудителя и его чувствительности к антибиотикам.

Следует учитывать, что длительные, продолжающиеся многие годы, ремиссии в течении хронического отита нередко создают видимость благополучия как для больного, так и для врача. Однако даже при спокойной клинической картине хронического гнойного среднего отита у больного может сформироваться холестеатома или обширный кариозный процесс в полостях среднего уха, которые способны привести не только к нарастающей тугоухости, но и к развитию тяжелых, нередко опасных для жизни осложнений. Поэтому чем раньше ухо будет санировано, тем больше шансов на сохранение и улучшение слуха.

Обновлено: 2019-07-10 00:29:36