Поясничный остеохондроз симптомы
Признаки поясничного остеохондроза
Поясничный остеохондроз из-за анатомо-физиологических особенностей, имеет свои отличия от остеохондроза шейной и грудной локализации и характеризуется следующими признаками.
1. Отсутствие спинальной патологии вследствие того, что спинной мозг заканчивается на уровне L1; редкие исключения возникают при поражениях корешковых артерий, вплоть до конусного синдрома.
2. Клиника поясничного остеохондроза в основном обусловлена поражением диска (грыжи, разрыв, нестабильность и т.д.) и в меньшей степени-костными изменениями (остеофиты).
3. На первое место выдвигаются болевой, корешковый и статические синдромы, а вегетативные .нарушения отступают на задний план.
4. Более отчетливо выступает травматический фактор в развитии заболевания.
Симптомы
Болевой синдром. Основной жалобой пациента с поясничным
остеохондрозом являются боли. Они могут быть только в пояснично-крестцовой области (люмбалгия), в пояснично-крестцовой
области с иррадиацией в ногу у подавляющего числа больных
(люмбоишиалгия) и только в ноге (ишиалгия). В 128 случаях
имелись боли в нижнегрудном и верхнепоясничном отделах. Заболевание почти у всех началось с возникновения пояснично-крестцовых болей, которые со временем (обычно через 1-3 года) начинали иррадиировать в нижние конечности (чаще с одной стороны). Пояснично-крестцовые боли носили разлитой характер, были
тупыми и ноющими, усиливались при неловких и резких движениях, перемене положения туловища и при длительном пребывании
в одном положении. В горизонтальном положении боли значительно уменьшались. Началу болей или их обострению чаще всего предшествуют длительное пребывание в неудобной позе, физические перегрузки. Находясь в согнутом положении, больные с трудом разгибаются, им трудно умываться, чистить зубы, стирать, гладить.
Корешковые (иррадиирующие) боли имели преимущественно
колющий характер. Довольно длительно боли локализовались
только в ягодичной области или на уровне крестцово-подвздошного сочленения; реже они возникали сразу в области бедра, голени
и стопы. У всех больных, иррадиирующие боли зарегистрированы лишь в одной ноге. При двусторонних болях интенсивность их все же была большей с какой-либо одной стороны.
Боли чаще были постоянными. У ряда больных при резком наклоне туловища появлялись боли наподобие прохождения тока. Большей частью они носили весьма интенсивный характер больные плохо спали, теряли аппетит, с трудом передвигались, а временами (недели и даже месяцы) не могли вставать с постели. Трудоспособность была резко снижена. Усиление болей отмечалось при
кашле, чиханье и особенно при тряске, поэтому некоторые больные не могли пользоваться автобусом. В ряде случаев облегчение приносило вынужденное положение: лежа на спине, согнувшись на здоровом боку, на четвереньках, с подушкой под животом или на корточках. У нетренированных, с ослабленной мускулатурой больных, занимающихся в основном умственным трудом, непривычная
физическая нагрузка, например переноска тяжестей, вызывала
обострение болей лишь на следующий день, даже после отдыха
(<феномен 2-го дня>). Механизм явления этого представляется
нам следующим: вначале медленно нарастает компрессия пораженного диска с бессимптомной протрузией участков пульпозного ядра в щели фиброзного кольца. Постепенно нарастающий отек диска блокирует участки ядра с резким, раздражением нервных рецепторов. При люмбаго, наоборот, быстрая компрессия диска ведет к ущемлению (блокированию) участков ядра почти молниеносно, а затем уже нарастает отек.
Не будем останавливаться специально на умеренно выраженных у лиц пожилого и старческого возраста позвоночных болях, в основном утренних, сопровождающихся <хрустом>, <треском> и малоподвижностью, обусловленных вторичным спондилоартрозом в мелких суставах; диски к этому времени частично
блокированы фиброзом. Эти боли обычно исчезают после разминки, гимнастики и ходьбы.
У половины больных заболевание началось поясничным прострелом (люмбаго, или <острый диск>), который появлялся внезапно при попытке поднять тяжесть, в момент резкого наклона или разгибания туловища, и продолжался в течение нескольких суток. При этом возникали чрезвычайно сильные боли в пояснице
или пояснично-крестцовой области, фиксирующие туловище в согнутом положении. Больные не могли пошевелиться, так как любое движение вызывало резкое усиление болей. Мышцы спины очень напряжены (симптом <запертой спины>). Дискография, проведенная у больных с клиникой <острого диска>, показала, что
при этом всегда имеется разрыв задних отделов фиброзного кольца, а нередко и грыжевое выпячивание. Подвывихи межпозвонковых суставов у больных этой группы не встречаются
Люмбаго обусловлено внезапным перемещением фрагмента ядра в трещину богато иннервируемого фиброзного кольца. Рефлекторная мышечная контрактура при этом блокирует пораженный сегмент, предотвращает полное выпадение фрагмента, но и закрывает ему обратный путь. Спонтанно или при движении может внезапно произойти деблокирование с возвращением перемещенного фрагмента на место и быстрым исчезновением болевого синдрома.
Динамическое наблюдение за больными с поясничным остеохондрозом выявило прямую зависимость выраженности клинической картины заболевания от интенсивности болевого синдрома.
Схема Т.И. Бобровниковой (1967) подтверждает такую зависимость.
Слабовыраженный болевой синдром (1 степень):
- тупые боли в пояснице и ноге, похолодание конечностей, онемение и другие неприятные ощущения;
- появление болей при резких неадекватных движениях - форсированный
наклон, поворот, внезапный переход от од.ной позы к другой, тряска, подъем
тяжести в неудобном положении, длительное пребывание в нерациональной позе;
- некоторое ограничение движений в пояснично-крестцовом отделе;
Умеренно выраженный болевой синдром (II степень):
- незначительные боли в покое, иногда прекращающиеся на некоторое время, появляющиеся при движениях, наклонах и подъеме тяжести;
- возможно длительное пребывание в одном положении;
-легкое напряжение паравертебральных мышц;
- ограничение движений в позвоночнике;
- умеренный симптом натяжения.
Выраженный болевой синдром (III степень):
- больной может находиться в одном положении до 1 ч, предпочитая положение на здоровом боку и на спиде с согнутыми ногами;
- усиление болей при движении, кашле и чиханье;
- кратковременное уменьшение болей во время непродолжительного сна;
-вставание с опорой на окружающие предметы и передвижение с трудом,
хромая на больную ногу в анталгической позе или с упором на колено;
- напряжение поясничдых мышц;
- отсутствие движений в позвоночнике;
- грубый симптом натяжения.
Резко выраженный болевой синдром (IV степень):
- резко выраженные боли в покое (больной не может лежать в одном положении более 5-10 мин), усиливающиеся при кашле, чиханье, попытке движения;
- вынужденное положение на здоровом или на больном боку с согнутыми
и приведенными к животу ногами, коленно-локтевое положение и т. д.
- бессонница из-за болей, раздражительность, возбуждение.
-вставание с посторонней помощью, ходьба при помощи костылей и трости, с упором на колено, таз;
-резкое напряжение паравертебральных мышц;
- отсутствие движений в позвоночнике;
- абсолютный и грубый симптом натяжения.
Нарушения чувствительности. Такие нарушения в конечности,
развивающиеся в зоне болей и характерные для далеко зашедшего
заболевания, отмечены нами у 53% больных. Чувствительные расстройства, как и корешковые боли, являются проекционными, т.е.
их локализация не совпадает с очагом местного раздражения. Гиперестезия имелась только у некоторых больных, анестезия отдельных участков. Более характерным было снижение болевой и тактильной чувствительности (гипестезия). Обычно зоны нарушения чувствительности располагались в виде полос, захватывающих ягодичную область, вдоль бедра, голени, реже стопы.
Парестезии (ненормальные ощущения, испытываемые без раздражения извне) в виде ощущения покалывания, ползания мурашек и т. д. очень часто сочетались с гипестезией. Даже при отсутствии нарушения чувствительности многие больные указывали на парестезии в больной конечности, которые отображают процесс
радикулярной компрессии. Наши наблюдения, однако, не согласуются с мнением Arseni (1973), что этот симптом всегда является предвестником пареза и требует срочного хирургического вмешательства.
Диагностическая ценность топографии нарушения чувствительности трактуется по-разному. Известные схемы иннервационных дерматомов Геда, Дежерина, Кигана и др. отличаются друг от друга индивидуальной изменчивостью за счет взаимного перекрытия дерматомов. В нашей работе мы пользовались схемой Кигана.
Иррадиация болей и нарушение чувствительности в области тыла стопы, 1 пальца (иногда и соседних с ним пальцев) чаще свидетельствуют о компрессии корешка L5 (диск L4-5). Если же эти изменения обнаруживаются по наружному краю стопы и пятки, имеется компрессия корешка S1 (диск L5-S1), но и здесь
возможны ошибки при определении уровня поражения. По мнению Spurling (1955), можно получить правильную информацию только при исследовании дистальной части дерматома-голени и стопы. Если же эти зоны не распространяются на стопу, определись локализацию еще труднее. Что касается парестезий, то они
в еще меньшей степени могут служить для этого ориентиром.
Установить уровень поражения на основании нарушений чувствительности можно менее чем у половины больных. Таким образом, данные о расстройствах чувствительности представляют диагностическую ценность, но являются недостаточным критерием для точной предоперационной диагностики.
Симптомы натяжения. Существует много болевых рефлексов
натяжения; из них наиболее постоянный симптом Ласега, описанный в 1881г. Суть его заключается в появлении боли в вытянутой ноге при ее подъеме. Если в этот момент согнуть ногу в колене, боль исчезает. Перекрестный симптом Ласега (симптом Бехтерева) состоит в возникновении болей на стороне поражения при
подъеме здоровой ноги. Причина этого симптома в дополнительном смещении раздраженного корешка. Charnley (1951) исследовал механизм симптома Ласега на трупах после удаления тел позвонков. При подъеме ноги корешок смещался на 0,4-0,8 см. Неподвижным он оставался, пока нога не поднималась на 30-40°,
после чего начинал перемещаться. На основании этих данных автор пришел к выводу, что выраженный симптом Ласега, т.е. появление болей при подъеме ноги до 30-40°, связан с механической причиной, находящейся вне корешка, и обусловлен поражением диска. Такого же мнения придерживаются большинство авторов.
Они считают симптом Ласега почти постоянным при задних выпячиваниях грыжи диска. Симптом Ласега оценивается как резко положительный, если боль в ноге появлялась при подъеме до 40°, как положительный - при подъеме до 60°
и как слабоположительный-свыше 60°. В некоторых случаях
симптом Ласега может подтверждать дискогенный характер заболевания, не указывая, однако, его локализацию. У большинства наблюдавшихся нами больных он был резко положительным и положительным, особенно при обострениях, и отсутствовал у 12,6% больных. Если на высоте симптома Ласега, т.е. при разогнутой ноге, делать дополнительное тыльное сгибание стопы, боли резко усиливаются (симптом Брагара).
Из других признаков натяжения следует отметить появление люмбоишиалгических болей при сгибании головы (симптом Пери), при повышении ликворного давления (симптом Дежерина, или кашлевого толчка), при разгибании ноги в тазобедренном суставе (симптом Вассермана) и при сгибании в коленном суставе (симптом Мацкевича). Последние два симптома определяются в
положении больного на животе.
Атрофии и парезы мышц. У 57% больных была обнаружена
атрофия мышц, более всего заметная на голени, где разница в окружности доходила до 3 см. У этих же больных мышцы ягодиц и бедра также были атрофичны в разной степени. Ягодичная складка на больной стороне располагалась ниже. Атрофии мышц бвсегда сопутствовало понижение их тонуса. Двигательные расстройства выражались в парезах определенных групп мышц. Так, слабость длинного разгибателя 1 пальца чаще всего характерна для сдавления кчрешка U, а слабость икроножной мышцы-для корешка S1. В случае пареза разгибателей стопы больные испытывают резкие затруднения при попытке пройтись на пятках, при ьпарезе икроножных мышц или сгибателей стопы, наоборот,-при ходьбе на цыпочках и по ступенькам. Кроме того, парезы выявляются обычными пробами на сопротивление. При параличе двух корешков-L5 и S1-наблюдается полное свисание стопы. Однако стинные парезы, а не щажение вследствие болей при поясничных остеохондрозах встречаются редко.
Массивные вялые параличи чаще всего развиваются при сдавлении конского хвоста срединной грыжей диска или свободным его <секвестром>. Кроме того, параличи и парезы могут быть обусловлены компрессией грыжей диска корешковой артерии, сопровождающей. корешок L5 или S1.
Нарушение рефлексов. Диагностическая ценность изменений
коленного рефлекса весьма незначительна, так как этот рефлекс
может быть снижен при поражении не только L3, но и нижележащих поясничных дисков. Большую ценность имеют данные о нарушении ахиллова рефлекса, характерном как для грыжи L4-5, так и L5-S1. Только при полном отсутствии ахиллова рефлекса можно более определенно высказаться о поражении люмбосакрального диска.
Синдром компрессии конского хвоста (паралитический ишиас).
Наиболее тяжелое некротическое осложнение поясничного остеохондроза, причиной которого во всех случаях были массивные проллапсы дисков или миграция их фрагментов в просвет позвоночного канала перидурально.
Различают три варианта развития синдрома компрессии конского хвоста.
1. Медленно, но неуклонно прогрессирующее на фоне постоянных люмбоишиалгических болей развитие компрессии конского
хвоста. Этот вариант особенно труден для дифференциальной диагностики со спинальными опухолями.
2. Прогрессирующее развитие компрессии с ремиссиями люмбоишиалгического болевого синдрома,
3. Острое инсультообразное развитие компрессии конского хвоста. Этот вариант (наиболее частый) обусловлен либо внезапным перемещением секвестра диска, либо нарушением кровообращения в нижних отделах спинного мозга при сдавлении корешковой артерии. В момент физического напряжения или неловкого движения
на фоне люмбоишиалгии наступает резкий болевой синдром типа
люмбаго, и уже через несколько минут или часов развиваются парез стоп, седловидная анестезия сакральных сегментов и задержка мочеиспускания. Вслед за развитием пареза и анестезии исчезают болевой и вертебральный синдромы.
Вегетативные нарушения. Дегенеративные изменения межпозвонковых дисков часто сопровождаются рядом вегетативных расстройств. Источником их являются раздражение многочисленных афферентных сосудодвигательных волокан и рефлекторный спазм сосудов под влиянием болевых ощущений. Жгучие, колющие, зудящие боли, усиление их в связи с переменой погоды, охлаждением часто носят симпаталгический характер. Корешковые боли в отличие от них являются <простреливающими> и строго локализованы, включая пальцы, усиливаются при кашле и чиханье. К вегетативным расстройствам относятся также симптомы трофического характера - цианоз, нарушения потоотделения, сухость и шелушение кожи. Эти расстройства зональные и соответствуют пораженным узлам. Характерны вазомоторные нарушения в виде зябкости конечности, понижения температуры кожи, спазма, а иногда (редко) исчезновения пульса.
Отраженные висцеральные синдромы при поясничном остеохондрозе изучены мало, за исключением так называемого нейрогенного мочевого пузыря. Грубые нарушения его функции в виде задержки или истинного недержания мочи (при полной компрессии корешков конского хвоста) всегда сопровождались вялым параличом детрузора, сфинктера, мышц тазового дна и анестезией или гипестезией в аногенитальной области.
Статические нарушения. Сглаженность, пли полное отсутствие, поясничного лордоза (симптом плоской спины, струны). Уплощение поясничного лордоза при наличии протрузии является приспособительной реакцией, обеспечивающей уменьшение объема заднего грыжевого выпячивания диска, что ведет к ослаблению давления на корешок. Здесь необходимо остановиться на редко встречающемся при поясничном остеохондрозе синдроме противоположного характера - гиперлордозе в виде фиксированной экстензии. При этом отмечаются
<горделивая> походка, невозможность движений в тазобедренном
суставе при разогнутой в колене ноге. При попытке согнуть ногу в тазобедренном суставе вместе с выпрямленной ногой поднимается туловище (симптом доски). Фиксированный гиперлордоз является синдромом различных патологических состояний, причем болевые и корешковые симптомы нехарактерны. Исключение составляет поясничный остеохондроз, где он встречается редко и протекает с выраженным болевым симптомом. Естественно, сюда не включены случаи гиперлордоза, обусловленного смещением центра тяжести кпереди. Эффекта от
тракционной терапии почти не было.
Пшиалгический сколиоз представляет собой рефлекторную реакцию организма, направленную на уменьшение болей. При сколиозе изменяется позиция нервного корешка, который смещается в сторону, противоположную грыжевому выпячиванию диска.
Возможно, это связано с методикой обследования, так как на рентгенограммах, произведенных в горизонтальном положении больного, легкая степень сколиоза иногда не обнаруживается. В более выраженных случаях нами констатирован S-образный сколиоз вследствие присоединения компенсатор iiOro искривления в грудном отделе к поясничному сколиозу. Чаще сколиоз был гомолатсральным, реже гетеролатеральным и только у некоторых больных-альтернирующим. Больные аль тернирующим сколиозом могли произвольно менять сторону сколиоза: при этом изменялись сторона напряжения длинных мышц спины; самостоятельно выпрямить позвоночник они не могли. Более выраженные степени сколиоза встречались несколько чаще при поражениях диска L4-5, чем L5-S1. Эта закономерность все же не дает возможности в каждом случае определить локализа цию пораженного диска.
Ограничение подвижности позвоночника у большинства больных выражается в анталгических <позах>, т.е. вынужденном положении туловища, при котором тяжесть переносится на здоровую ногу. Туловище несколько наклонено вперед и в сторону. Походка больного скованна, чрезвычайно осторожна, он делает маленькие шаги, часто прихрамывает на больную ногу. Нередко при ходьбе больные пользуются палкой или костылями. Некоторые больные могут сидеть только на здоровой ягодице. К анталгическим позам относится также симптом подкладной подушки.
Стремясь рефлекторно увеличить лордоз даже в горизонтальном положении, больной подкладывает под живот подушку, а при резких болях нередко
принимает коленно-локтевое положение.
Обычно подвижность ограничена в нескольких плоскостях, но чаще наблюдается ограничение разгибания и сгибания. В курвиметрическом выражении ограничение
разгибания составляло 15--20 мм вместо 30 мм в норме.
Charnley (1951) отмечает, что наклон туловища кпереди соответствует симптому Ласега в положении больного лежа. Часто больные не могли дотянуться руками до лодыжек и, чтобы снять обувь, пользовались палкой. При этом туловище оставалось почти неподвижным, а наклон осуществлялся за счет сгибания в тазобедренных суставах и в незначительной степени за счет грудного отдела позвоночника (как при туберкулезном спондилите).
Нестабильность поясничного отдела позвоночника является следствием ослабления фиксационной функции диска. Вначале она проявляется компенсаторным постоянным сокращением длинных мышц спины, которые со временем переутомляются. Расшатанность и смещение позвонка выявляются на функциональных рентгенограммах. Позвоноч-ник таких больных не выдерживает вертикальные нагрузки, особенно в положении сидя, когда они значительно больше, чем в положении стоя.
У больных появляются жалобы на быструю утомляемость и неуверенность в своей спине. Некоторые из них могли сидеть, только упираясь в стул руками и то не больше 10-15 мин, после чего были вынуждены принимать горизонтальное положение. По этой причине многие больные не могли посещать кино, театр и т. д.
Часть из них годами пользовались разгрузочными корсетами.
Повышение тонуса паравертебральных мышц (чаще на стороне сколиоза) выявляется в виде ригидного плотного вала. В запущенных случаях, когда больные большую часть времени проводят в постели или передвигаются с помощью костылей, развивается атрофия мышц спины. У таких больных имеется
гипотония ягодичных мышц в виде опущения ягодичной складки на больной стороне.
Консервативное лечение
Вопросы консервативной терапии поясничного остеохондроза актуальны не только в связи с большим распространением этого заболевания, но и потому, что подавляющее большинство больных с успехом лечатся консервативно. Наш опыт основан на применении консервативных методов лечения у 1495 больных.
Иммобилизация позвоночника. Большое значение мы придаем разгрузочным корсетам облегченного типа, которые обеспечивают уменьшение осевой нагрузки на позвоночник за счет перенесения части массы туловища на подвздошные кости. Корсет перемещает туловище спереди и снизу кзади и кверху в направлении к позвоночнику, что особенно благоприятно при сопутствующем отвислом животе. Лицам, выполняющим физическую работу, рекомендуется ношение пояса штангиста.
Облегчение при наружной иммобилизации позвоночника наступает довольно быстро, особенно при люмбалгическом синдроме и явлениях нестабильности. Вместе с тем, ограничивая патологическую подвижность в пораженном сегменте позвоночника, корсет в некоторой степени обездвиживает и здоровые сегменты, приводя к атрофии мускулатуры. Поэтому ношение корсета или пояса не должно быть постоянным и длительным и обязательно сопровождается лечебной гимнастикой и массажем мышц.
Нередко положительный эффект от ношения корсета, без которого больной практически не может обходиться, служит дополнительным показанием к операции, внутренней фиксации пораженного сегмента.
Выраженные и длительно существующие статические нарушения в виде сочетания сколиоза с кифозом, особенно продолжающиеся более 3-4 мес, принимают структуральный характер и консервативному лечению обычно не поддаются. В таких случаях ошибкой является назначение корсета, так как он носит разгружающий, а не корригирующий характер. Сюда вполне подходит высказывание Radulescu (1963) о вреде ортопедического корсета в таких ситуациях: <Нельзя забывать, что очень многие корсеты представляют собой занавес, за которым затем разыгрывается драма отклонения позвоночника, деформация и уменьшение мышечной силы>.
Режим. Следует считать необоснованными рекомендации некоторых авторов об увеличении подвижности позвоночника <для разминания> в период обострения. Вреден также и длительный покой, который приводит к остеопорозу и к еще большей гипотрофии мышц. Всем больным в период обострения назначается
постельный режим на жестком щите под матрасом, что обеспечивает разгрузку пораженного сегмента позвоночника, способствует уменьшению внутридискового давления и уменьшает натяжение корешков. При этом создаются условия для рубцевания разрывов фиброзного кольца. Постельный режим в течение 8-10
дней довольно быстро ведет к уменьшению болей, особенно при недлительных сроках заболевания.
Исходя из этого, мы считаем, что в остром периоде больной должен лечиться или в стационаре, или дома, но не амбулаторно, как нередко бывает, когда больной с трудом добирается в поликлинику, чтобы получить физиотерапевтическую процедуру или инъекцию витамина B1 и стекловидного тела.
Забегая вперед, отметим, что мы являемся также противниками преждевременной выписки больного из стационара на амбулаторное долечивание, если практически отсутствует эффект консервативной терапии. Такое амбулаторное лечение затягивается нередко на месяцы, а больной остается нетрудоспособным.
Консервативное лечение в стационаре должно привести к исчезновению или значительному уменьшению болевого синдрома, а через несколько дней после выписки больной должен приступить к своей или облегченной работе, продолжая выполнять рекомендации по профилактике. Если же болевой синдром не купируется,
необходимо ставить вопрос об операции.
Вытяжение (тракционное лечение). Является патогенетически
обоснованным методом. Т. И. Бобровникова (1966) установила при этом рентгенографически увеличение высоты межпозвонковых отверстий до 4 мм, а межпозвонкового диска-до 3 мм при горизонтальной тракции. Однако разгрузки задних отделов диска можно добиться и сгибанием ног в тазобедренных и коленных
суставах. Что касается силы вытяжения, то до последнего времени отмечался чисто эмпирический подход и этому вопросу из-за отсутствия данных о состоянии внутридискового давления тенденцией к применению больших грузов. Отрицательное воздействие больших грузов даже при вытяжении по наклонной плоскости выражалось усилением болевого синдрома и напряжением мускулатуры.
Пришли к следующим выводам.
1. Вытяжение в положении пассивной флексии (уменьшение поясничного
лордоза) позволяет снижать внутридисковое давление независимо от стадии дегенерации.
2. Реакция внутридискового давления на вытяжение находится в прямой
зависимости от степени дегенерации диска. В начальной стадии дегенерации диска грузы of 15 до 35 кг вызывают плавное снижение внутридискового давления
(в среднем на 0,9 кг/см" при исходных да,нных 3,1-2,3 кг/см"). Дальнейшее наращивание груза не изменяет достигнутых цифр. При выраженной дегенерации
возникают извращенные реакции: снижение внутридискового давления происходит только при вытяжении малыми грузами; увеличение груза (свыше 20 кг)
вызывает повышание внутридискового давления (в пределах 2 кг/см"). Следовательно, тракция у этих больных должна проводиться малыми грузами и в медленном темпе.
3. Предварительное физиотерапевтическое лечение благодаря обезболивающему и спазмолитическому действию позволяет осуществлять вытяжение малыми
грузами до 20 кг с предельным снижением внутридискового давления до
0,7 кг/см.
Наиболее простой способ - вытяжение по наклонной плоскости массой собственного тела с приподнятым головным концом кровати и фиксацией мягкими кольцами за подмышечные впадины. Продолжительность вытяжения 4-6 ч в сутки в
течение 3-4 нед. Вытяжение массой собственного тела нередко
сочетают с кифозированием для ликвидации лордоза.
Ношение корсета после вытяжения обязательно. Указанные методы вытяжения
трудно дозировать, и они не всегда легко переносятся больными.
Лечебная гимнастика. Применяется с целью восстановления
нормального тонуса мышц: улучшения лимфо- и кровообращения
в пораженном сегменте и больной конечности, укрепления мышцы спины, брюшного пресса и конечностей, устранения нарушения осанки. В первом периоде курса лечебной физкультуры основу составляют упражнения, направленные на расслабление мышц, находящихся в состоянии защитного напряжения и улучшение
анатомических взаимоотношений структур позвоночника, что способствует уменьшению болевого синдрома. Исключение осевой нагрузки на позвоночник достигается использованием исходных положений лежа (на спине, на боку, на животе) и стоя на четвереньках. Еще эффективнее разгрузка позвоночника при выполнении гимнастических упражнений в "воде. Во втором периоде курса главная цель-повышение стабильности позвоночника.
Для этого применяются рефлекторные и изометрические упражнения,
способствующие укреплению мышц спины и живота без увеличения подвижности. Кроме того, целесообразно использовать упражнения на самовытяжение и более энергичные приемы массажа с обязательным ношением корсета или широкого пояса. Лечебная физкультура назначается всем больным. В остром периоде занятия проводятся индивидуальным методом в палате (в кровати), а после острого периода - групповым методом в специальном зале (кабинете).
Массаж. Назначается для восстановления нормального тонуса
(обычно гипотрофированных мышц нижних конечностей) и уменьшения мышечных контрактур в поясничной области. Массируются весь поясничный и нижнегрудной отделы, ягодичная область, а также нижняя конечность на стороне поражения.
Массаж должен применяться ежедневно по 20-30 мин. В первые дни лечения массаж должен быть осторожным (поглаживание, слабое разминание). По стихании острых явлений массаж проводят более энергично. Благоприятные результаты дает под-
водный массаж, осуществляемый струей воды под давлением 2,5 атм, через прослойку воды в течение 10-15 мин. Курс лечения 10-15 сеансов.
Приводим показания и противопоказания к тракционному лечению при поясничном остеохондрозе.
Показания:
1. Остеохондроз с резким дискалгическим синдромом (<люмбаго>, острый разрыв диска) - и предпочтительно подводное вытяжение.
2. Остеохондроз с обострением люмбоишиалгического синдрома (вертебральные и корешковые нарушения) - предпочтительно подводное вытяжение.
3. Остеохондроз с хронической люмбалгией и люмбоишиалгией - подводное или <сухое> вытяжение.
4. Посттравматический остеохондроз (главным образом после
неосложненных компрессионных переломов позвоночника)-подводное или <сухое> вытяжение.
5. Вторичный остеохондроз на почве: а) статических нарушений (сколиозы, укорочение конечности); б) аномалий разное или <сухое> вытяжение.
6. Рецидив грыжи диска после перенесенной операции на поз-
воночнике - предпочтительно подводное вытяжение.
Противопоказания:
.1. Остеохондроз с синдромом сдавления конского хвоста, об-
условленного механическими факторами (грыжа диска)
или сосудистыми нарушениями.
2. Деформирующий спондилез с наличием блока остеофитов.
Анальгетики и другие медикаментозные средства
Применяются для борьбы с болью. Мы относимся весьма скептически, если основной акцент ставится на медикаментозное лечение. Нередко больные, получившие много сотен инъекций витаминов, алоэ, стекловидного тела и принявшие колоссальное количество таблеток анальгина, седалгина и др., подыскивают новые препараты.
Лекарственной терапии при остеохондрозе мы отводим скромное
место. При назначении анальгетиков не следует отдавать предпочтение определенному виду препарата (ацетилсалициловая кислота, амидопирин, анальгин, реопирин и др.). Гораздо большее значение имеет регулярное их назначение и в большой дозировке, например реопирин или салициламид по 0,5 г 4 раза в сутки, 50% растворов анальгина или пирабутола по 2 мл внутрнмышечио 2 раза в день. Комбинация анальгетиков с нейроплегиками и ганглиоблокирующими средствами (аминазин, димедрол, пипольфен, пахикарпин) усиливает их эффект. Пз седативных средств можно применять бромиды, триоксазин, мепробамат в обычных дозировках.
Для улучшения нервно-мышечной проводимости при снижении функции нервного корешка (слабость в отдельных мышечных группах, снижение чувствительности) больным в течение 15-20 дней следует назначать прозерин, галантамин, нивалин, комплекс витаминов группы В и никотиновую кислоту: B12 - ежедневно по 500 мкг, 5% раствор B1-по 1 мл, Be (пиридоксин) -по 0,02 г 3 раза в день, Bg (рибофлавин) -по 0,1 г 3 раза в день, никотиновую кислоту - по 0,025 г 3 раза в день.
Вследствие участия симпатической нервной системы при вегетативных расстройствах снижения боли можно достичь небольшими дозами ганглиоблокаторов (пахикарпин, платифиллин, падутин). Это лечение желательно сочетать с применением димедрола. Синергическое противовоспалительное и анальгезирующее воздействие оказывает сочетание фенилбутазона с амидопирином.
Биогенные стимуляторы (алоэ, стекловидное тело) обладают рассасывающими свойствами. На этом механизме основано и действие пчелиного и змеиного яда. Требуется, однако, известная осторожность при парентеральном введении этих препаратов, так как возможны аллергические реакции. Выраженного терапевтического эффекта от применения биогенных стимуляторов не наблюдали.
Блокады. У больных остеохондрозом часто применяют 0,5%
раствор новокаина в виде глубокой паравертебральной блокады,
т. е. введения раствора к дужкам и поперечным отросткам L5,
L1 и L5 (по 15 мл на каждом уровне). Болеутоляющий эффект нестойкий.
Лучшие результаты получены нами от применения эпидуральных блокад через hiatus sacralis (Cathelen, 1903). Этим методом удается снять невыносимые боли, когда другие методы лечения были неэффективными, и, казалось бы, имелись все предпосылки для срочного хирургического вмешательства.
В заключение следует подчеркнуть, что комплексное лечение
не означает применения всех методов. Подход должен быть индивидуальным, так как шаблон в лечении нередко приводит к неудачам. Консервативная терапия при поясничных остеохондрозах
должна быть целенаправленной, учитывающей ортопедические, болевые и реактивные факторы, а также особенности течения и фазы заболевания. Вопрос о последовательности отдельных видов лечения, имеющий важное практическое значение, в литературе освещен мало. Многолетние наблюдения позволили разработать определенную последовательность комплексной консервативной терапии, учитывающей стадию заболевания, по следующей схеме.
Период обострения: 1) постельный режим (6-8 дней); 2) болеутоляющие средства (большие дозировки анальгетиков в течение 5-6 дней); 3) новокаиновые блокады (предпочтительно перидуральные); 4) физиотерапия (токи Бернара, УФО, УВЧ);
5) вытяжение малыми грузами; 6) витаминотерапия; 7) дегидратация; 8) ганглиоблокаторы; 9) седативные средства.
При снижении острых болей: 1) лечебная гимнастика; 2) физиотерапия (индуктотермия, луч-58, ультразвук); 3) гидротерапия (хвойно-соленые, радоновые ванны); 4) вытяжение: 5) массаж мышц спины и нижних конечностей; 6) витаминотерапия; 7) седативные средства.
Понятно, что выработанная схема не всегда может строго соблюдаться. Имеют значение возраст больного, сопутствующие заболевания, индивидуальная <непереносимость> к некоторым лекарстиенным средствам, например к новокаину. Особенно необходимо учитывать результаты предшествующего лечения.
Длительность лечения в стационарных условиях составляет обычно 1-1/2 мес.
Оценивая ближайшие результаты комплексного лечения больных поясничным остеохондрозом, можно отметить, что у большинства из них удалось ликвидировать болевой синдром. Более скромные результаты достигнуты в устранении статических (главным образом сколиоза) и особенно неврологических расстройств.
Оперативное лечение
Следует отметить, что не каждая форма остеохондроза является показанием к операции переднего споидилодеза. Большинство нейрохирургов ограничивают показания к переднему спондилодезу. Wiltberger (1963), Rens (1969) и
др. считают эту операцию показанной при тяжелой люмбалгии,
люмбаго, поражении диска в сочетании со спондилоартрозом, а также при наличии грыжи диска у лиц, занимающихся тяжелым (физическим трудом. Во всех остальных случаях передний сиондилодез, по мнению этих авторов, должен откладываться на более поздний срок, если удаление грыжи окажется неэффективным. Другие авторы (в основном ортопеды) придерживаются противоположной точки зрения. Так, Я. Л. Цивьян (1966) считает подобные операции показанными во всех случаях поясничного остеохоидроза, не сопровождающихся сдавлением конского хвоста.
Как видно, единого мнения на этот счет еще нет. Между тем именно от строгого разграничения показаний к переднему и заднему доступам в основном зависит эффект оперативного вмешательства.
На основании данных литературы и опыта можно установить следующие показания к дискэктомии с передним спондилодезом:
- выраженная дегенерация диска с наличием заднебоковых
выпячиваний, разрывов, с частыми обострениями люмбоишналгии;
- постоянная люмбалгия с частыми приступами люмбаго и
выраженными явлениями нестабильности позвоночника;
- спондилолистезы, протекающие с тяжелым болевым синдромом:
- неудовлетворительные результаты после операции задним
доступом (рецидивы, связанные с прогрессированием остеохондроза) .
Во всех этих случаях показания к операции определяются
только после безуспешности консервативного лечения.