Трихомониаз симптомы у женщин и мужчин

 Трихомониаз, или трихомоноз, самая распространенная в мире ИППП, заболевание мочеполовой системы, вызванное простейшим одноклеточным паразитом Trichomonas vaginalis. Возбудитель относится к классу жгутиковых, строго специфичный паразит человека. Вне человеческого организма возбудитель погибает при высушивании (за несколько секунд), нагревание свыше 40 °С губит трихомонаду. Согласно последним оценкам ВОЗ, в 2005 г. в мире было зарегистрировано около 250 млн случаев трихомониаза, в том числе в странах Европы — 24,5 млн.

Как лечить народными средствами этот недуг смотрите тут.

Основные носители инфекции — женщины репродуктивного возраста. Заболевание передается: половым путем, редко возможно заражение через контаминированные поверхности и может протекать в виде бессимптомного носительства и клинически выраженного вупьвовагинита. Trichomonas vaginalis инфицирует исключительно сквамозный эпителий урогенитального тракта.

Инкубационный период — от 4 до 28 дней у примерно 50 % инфицированных лиц, но может сокращаться до 1-3 дней.

У женщин инфекция, вызванная Т. vaginalis, ассоциируется с повышенным риском возникновения преждевременного разрыва плодных оболочек во время беременности и эндометрита. При этом трихомониаз у женщин часто протекает мало- или бессимптомно. У мужчин инфекция, вызванная Т. vaginalis, длительное время считалась относительно редкой причиной негонококкового уретрита. В большинстве случаев заболевание у мужчин протекает бессимптомно. Доказано, что наличие трихомониаза повышает восприимчивость к ВИЧ-инфекции.

Точный показатель заболеваемости трихомониазом в странах Восточной Европы неизвестен, поскольку диагностика заболевания в них осуществляется преимущественно методом микроскопического исследования окрашенных препаратов (в основном по методу Грама), эффективность которого недостаточно высока. В некоторых лабораториях выполняется микроскопическое исследование нативных препаратов влагалищного отделяемого, однако несоблюдение условий транспортировки клинического материала может приводить к снижению подвижности трихомонад и частой диагностике так называемого «атипичного» трихомониаза, характеризующегося наличием «неподвижных форм» паразита. Подобный диагноз устанавливается столь часто, что были разработаны даже особые схемы специфического лечения «атипичного» трихомониаза.

В дополнение к микроскопическому исследованию в небольшом числе лабораторий выполняется культуральное исследование, в том числе с использованием коммерческих наборов «In-Pouch». В некоторых странах, в частности, в России, для диагностики трихомониаза применяются методы амплификации нуклеиновых кислот (МАНК).

Настоящий Протокол, основанный на принципах доказательной медицины, является обновленной версией серии протоколов, разработанных Восточно-Европейской ассоциацией по сексуальному и репродуктивному здоровью с целью стандартизации и осуществления контроля качества диагностики инфекции, вызванной Т. vaginalis, в пятнадцати странах Восточной Европы. Каждая из стран адаптирует настоящий Протокол для внутреннего употребления, исходя из доступности тех или иных тест-систем и реагентов, а также местных законов и регулирующих актов.

Классификация

Трихомониаз приблизительно в 50% стран Восточной Европы относится к числу официально регистрируемых ИППП. Международная классификация инфекции, вызываемой Т. vaginalis, представлена в таблице.

Таблица

Международная классификация болезней (МКБ) X пересмотра (2007) для Trichomonas spp.

А 59	Трихомониаз
А 59.0	Урогенитальный трихомониаз
А 59.8	Трихомониаз других локализаций
А 59.9	Трихомониаз неуточненный

Симптомы

Острая форма инфекции у женщин —диффузный вульвовагинит вследствие обширной лейкорреи (выделение из влагалища бело-желтой тягучей жидкости со слизью или гноем). Отделяемое обычно пенистое, желтого или зеленого цвета, слизисто-гнойной консистенции. Примерно у 2% пациенток могут быть обнаружены незначительно выраженные геморрагии на слизистой влагалища, шейки матки и цервикального канала («клубничное проявление»).

При хроническом течении болезни преобладает слабо-выраженная симптоматика: зуд и диспарения (боли во время коитуса) по причине скудного вагинального секрета. Эта форма заболевания особенно важна с эпидемиологической точки зрения, поскольку такие лица являются главными источниками передачи инфекции.

Вплоть до 25-50% инфицированных женщин имеют бессимптомное носительство при нормальных значениях pH влагалища 3,8-4,2 и относительно нормальной вагинальной флоре. Если у таких женщин констатировано носительство трихомонад, то, как правило, клинические симптомы развиваются только у половины пациенток в течение 6 месяцев, последующих за первичным обращением.

Вагиниты — наиболее частое проявление трихомониаза у женщин. Бартолиниева железа также может являться частым фокусоминфекции.

Характерна многоочаговость поражения при мочеполовом трихомониазе: аднекситы, пиосальпингиты, кольпиты, эндометриты, эрозии шейки матки, циститы, уретриты.

Мужской трихомониаз чаще всего протекает бессимптомно, в связи с чем мужчины также могут являться носителями Trichomonas vaginalis. Наиболее выраженные клинические проявления: уретро- и везикулопростатиты. Значительно реже развиваются орхиты и орхоэпидидимиты, что обусловлено смешанной протозойно-бактериальной урогенитальной инфекцией.

Общие жалобы у мужчин включают скудные, слизистогнойные выделения, дизурию, слабый зуд или жжение немедленно после коитуса. Осложнения, связанные с трихомониазом, включают негонококковый уретрит и другие урогенитальные заболевания: простатит, везикулит, баланопостит, эпидидамит.

Классическая картина трихомониаза у женщин характеризуется обильными слизисто-гнойными, пенистыми выделениями из влагалища с неприятным запахом, которые сопровождаются зудом, дизурией и диспареунией. Повышение pH влагалищного отделяемого выше 6,0 и хроническое раздражение стенок влагалища и шейки матки выделениями приводят к образованию точечных геморрагий слизистой оболочки, описываемых как «клубничная» шейка матки (табл.). Однако перечисленные классические симптомы наблюдаются не более чем в 50% случаев трихомониаза. Женщинам с подобными симптомами обычно эмпирически назначают терапию по поводу кандидозной инфекции или бактериального вагиноза. Почти у 50% женщин и большинства мужчин, имевших половые контакты с больными трихомониазом, наблюдается бессимптомное течение инфекции или незначительные проявления дизурии. Несмотря на это, трихомонады могут быть обнаружены у них при культуральном исследовании. Инфекцию, вызванную Т. vaginalis, часто выявляют у мужчин с негонококковым уретритом, у которых лечение тетрациклином или макролидами оказалось неэффективным.

Таблица

Основные жалобы пациентов, клинические проявления и осложнения инфекции, вызванной Т. vaginalis

Пол	Жалобы	Клинические проявления	Осложнения
Женщины	•    Слизисто-гнойные, пенистые выделения из влагалища серого, серо-желтого или желто-зеленого цвета с неприятным запахом. •    Зуд и/или жжение в области наружных половых органов. •    Дизурия (зуд, жжение, болезненность при мочеиспускании). •    Диспареуния (болезненность во время полового акта)	•    Гиперемия и отечность слизистой оболочки вульвы и влагалища. •    Слизисто-гнойные, пенистые выделения из влагалища серого, серо-желтого или желто-зеленого цвета с неприятным запахом. •    Эрозивно-язвенные поражения слизистой оболочки наружных половых органов и/или кожи внутренней поверхности бедер. •    Точечные кровоизлияния на слизистой влагалищной части шейки матки («клубничная шейка матки»), •    Вульвовагинит или цервицит. •    Уретрит (реже).	•    Осложнения течения беременности и родов: преждевременный разрыв плодных оболочек, преждевременные роды, малый вес плода. •    Эндометрит, возможно развитие воспалительного заболевания органов малого таза (ВЗОМТ).
Мужчины	•    Жидкие водянистые или слизистые выделения из уретры. •    Болезненность и/ или жжение в уретре. •    Дизурия. •    Зуд головки полового члена у мужчин, не подвергавшихся обрезанию	•    Скудные или умеренные выделения из уретры. •    Баланит/баланопостит	• Возможно развитие простатита и эпидидимита

Основные показания к проведению обследования на трихомонадную инфекцию перечислены в таблице.

Таблица

Основные показания к обследованию на трихомонадную инфекцию

Женщины	•    Выделения из влагалища, зуд, диспареуния. •    Бесплодие, привычное невынашивание беременности, преждевременные роды в анамнезе. •    Прерывание беременности. •    Проведение внутри маточных манипуляций. •    Беременность (при постановке на учет, на сроке 27-30 недель и З6-40 недель беременности). •    Роженицы без обменных карт, родильницы с осложненным течением послеродового периода
Мужчины	• Наличие симптомов уретрита
Лица обоего пола	•    Лица, имевшие половой контакт с больным трихомониазом. •    Лица, проходящие обследование на другие ИППП. •    Лица, подвергшиеся сексуальному насилию. •    Лица, предоставляющие платные сексуальные услуги

Диагностика

Диагностика основана на выявлении клинических признаков заболевания и обнаружении в исследуемом материале Trichofrionas vaginalis, однако при постановке диагноза не опираются исключительно На клинику по следующим причинам: .

1)    указанные клинические симптомы могут быть проявлениями других инфекций урогенитального тракта;

2)    классический и патогномоничный для трихомониаза «клубничный» симптом встречается только у 2% пациенток;

3)    пенистые выделения, которые можно связать с активным ростом трихомонад, наблюдаются примерно у 12 % инфицированных женщин.

В настоящее время применяют четыре лабораторных метода определения Trichomonas vaginalis: микроскопический, культуральный, иммунологический и генодиагностический.

Как и при других инфекционных заболеваниях, при трихомониазе диагностическая эффективность тестов в значительной степени зависит от качества взятия клинического материала для исследования и его правильной транспортировки в лабораторию. Самые лучшие тесты могут давать неправильные результаты при низком качестве взятия образца. Методики взятия образцов для тестирования, их хранения и транспортировки зависят от пола пациента, анатомической области взятия материала и метода тестирования. Врач, осуществляющий взятие материала для исследования на наличие трихомониаза, должен обеспечить:

•    высокое качество взятия образца;

•    точную маркировку образца;

•    своевременную и правильную транспортировку образца в лабораторию.

Важно помнить, что:

•    в течение 48-72 часов до взятия клинического материала обследуемый не должен получать антимикробную терапию;

•    образцы из уретры у мужчин и образцы первой порции мочи (ППМ) у лиц обоего пола следует получать после задержки мочеиспускания в течение не менее 2 часов перед обследованием.

Методы, применяемые для диагностики инфекции, вызываемой Т. vaginalis

•    Микроскопическое исследование нативного или окрашенного мазка отделяемого половых органов.

•    Культуральное исследование.

•    Методы амплификации нуклеиновых кислот (МАНК).

•    Иммунологические методы, направленные на обнаружение трихомонадного антигена, включая иммунохроматографический стрип-тест.

•    Определение антител (например, методом иммуноферментного анализа — ИФА).

Инструменты, необходимые для взятия образцов

•    Вагинальное зеркало.

•    Стерильный ватный/дакроновый тампон или одноразовая бактериологическая петля объемом 1 мкл и 10 мкл.

•    Предметные и покровные стекла (чистые, сухие и без царапин).

•    Стерильный физиологический раствор (оптимально — имеющий температуру 37 °С).

•    Стерильный контейнер для сбора первой порции мочи;

•    Пробирки с транспортной средой и/или средой для культивирования.

Получение и обработка образцов

Методы сбора образцов для тестирования на Т. vaginalis указаны в таблице.

Таблица

Методы взятия образцов для тестирования на Т. vaginalis

Образец	Методика взятия
Отделяемое влагалища	•    Очистить наружные половые органы стерильным марлевым тампоном, смоченным стерильным физиологическим раствором/ •    Ввести во влагалище теплое гинекологическое зеркало, смоченное стерильным физиологическим раствором. •    Материал собрать стерильным ватным/дакроновым тампоном или одноразовой бактериологической петлей объемом 10 мкл под контролем зрения из заднего и боковых сводов влагалища. •    У женщин после гистерэктомии образцы взять с боковых сводов влагалища. •    У девочек взять образцы через отверстие девственной плевы с задней стенки влагалища без использования гинекологического зеркала. •    У детей и женщин, не имевших в анамнезе половых контактов с проникновением, образцы взять из преддверия влагалища. •    Исследование вагинальных образцов, самостоятельно собранных пациенткой, и образцов, полученных врачом, показало сравнимые результаты при использовании культурального метода, тест-системы InPouchTM TV и МАНК
Первая порция мочи у женщин	• Образец ППМ (объемом 10-15 мл) собрать в стерильный контейнер, затем центрифугировать и исследовать осадок. Чувствительность тестов при исследовании мочи уступает таковой при исследовании вагинальных образцов

Отделяемое уретры	•    При наличии свободных выделений собрать их стерильным ватным/дакроновым тампоном или одноразовой бактериологической петлей объемом 1 мкл из наружного отверстия уретры. •    При отсутствии выделений перед взятием материала попросить пациента помассировать уретру скользящими движениями от основания пениса к его головке, затем осторожно ввести в уретру стерильный ватный/дакроновый тампон или одноразовую бактериологическую петлю объемом 1 мкл на глубину 2—4 см и получить выделения. Ложку Фолькмана для получения материала из уретры использовать не рекомендуется
Отделяемое препуциального мешка	•    Материал из препуциального мешка собрать стерильным ватным/ дакроновым тампоном. •    Стерильным тампоном, смоченным физиологическим раствором, очистить головку полового члена и внутреннюю поверхность препуциального мешка и таким образом получить образец для исследования
Первая порция мочи у мужчин	•    Исследовать центрифугат (объемом 600 мкл), полученный из 20 мл первой порции мочи. •    Перед взятием образцов пациент должен воздерживаться от мочеиспускания не менее 2 часов

 

Рекомендации по подготовке, транспортировке и хранению образцов, предназначенных для дальнейшего микроскопического исследования нативных и окрашенных акридиновым оранжевым препаратов, культивирования и применения МАНК, представлены в таблице.

Таблица

Рекомендации по подготовке, транспортировке и хранению образцов, предназначенных для исследования различными методами

Метод диагностики	Рекомендации	Комментарии
Исследование нативного препарата	•    Каплю теплого стерильного физиологического раствора (оптимальная температура — 37 °С) помещают на предметное стекло. •    Образцы, собранные ватным/дакроновым тампоном или одноразовой бактериологической петлей, осторожно смешивают с физиологическим раствором и накрывают покровным стеклом. •    Препарат исследуют немедленно с помощью обычного светового микроскопа с применением различных методов контрастирования (светлое поле, фазовый контраст или темное поле)	-

Исследование нативного препарата	• Микроскопическое исследование нативного препарата желательно осуществлять непосредственно после взятия образца. В тех случаях, когда требуется транспортировка, препарат следует поместить в атмосферу <;влажной камеры» в чашку Петри (на увлажненную фильтровальную бумагу) и немедленно, не допуская охлаждения, доставить в лабораторию	-
Исследование  препарата, окрашенного акридиновым оранжевым	•    Полученный материал помещают на стекло, передвигая бактериологическую петлю по его поверхности с легким нажатием. •    Если образец был получен с помощью тампона, тампон прокатывают по поверхности стекла. •    Подготовленный препарат должен быть промаркирован, высушен при комнатной температуре и доставлен в лабораторию. •    Если препарат не может быть доставлен в лабораторию в течение 24 часов, он должен быть после высушивания фиксирован 80% этиловым спиртом в течение 3 минут, а перед окрашиванием подвергнут регидратации в течение 3 минут	•    Материал наносят на стекло тонким слоем. •    Для исследования необходим люминесцентный микроскоп. •    При несоблюдении правил взятия и условий доставки биологического материала (разбитые, не промаркированные, склеенные друг с другом стекла, отсутствие материала на стекле) образцы не подлежат микроскопическому исследованию
Культуральный	• Сразу после получения образец должен быть помещен в жидкую питательную среду или в транспортную среду Amies. В транспортной среде Stuart’s после 24 часов Т. vaginalis сохраняется недостаточно хорошо	Продолжительность хранения образцов должна соответствовать рекомендациям производителя транспортных систем, но не более 12 часов при комнатной температуре. Внимание! Колебание температур губительно действует на жизнеспособность Т. vaginalis
Методы амплификации нуклеиновых кислот	Полученный образец помещают в транспортную среду, предоставляемую производителем тест-системы или в сухую пробирку. Температура и продолжительность хранения образцов должны соответствовать рекомендациям производителя тест-системы	-

Микроскопическая диагностика

Микроскопическое исследование нативного препарата

Диагностика трихомониаза у женщин при микроскопическом исследовании вагинального образца обычно зависит от обнаружения подвижных трихомонад. Этот вид исследования был впервые описан Donne в 1836 г.. Trichomonas vaginalis распознают по характерным толчкообразным движениям, которые часто приводят к смещению соседних клеток. Чувствительность теста варьирует от 38 до 82% и зависит от количества возбудителя в образце. Если количество возбудителя составляет менее 10⁴ паразитов/мл, обнаружить их не удается.

Прямое микроскопическое исследование нативных препаратов не рекомендуется для обследования мужчин, поскольку в отделяемом уретры часто содержится небольшое число микроорганизмов, и чувствительность метода при таких условиях недостаточна. Точность микроскопической диагностики зависит, во-первых, от сохранения подвижности трихомонад в образце, в связи с чем нельзя допускать высыхания препарата, и, во-вторых, от квалификации специалиста, проводящего исследование, и его умения распознавать трихомонады.

Размер трихомонад близок к размеру лимфоцитов (от 10 до 20 мкм) или небольших нейтрофилов. Когда трихомонады неподвижны, их трудно отличить от ядер клеток влагалищного эпителия. Кроме того, подвижность трихомонад в значительной степени зависит от температуры образца. При комнатной температуре в фосфатном буферном растворе трихомонады могут сохранять жизнеспособность более 6 часов, при более низких температурах подвижность трихомонад существенно снижается. Микроскопическое исследование нативного препарата — наиболее экономически рентабельный метод диагностики, однако его недостаточная чувствительность приводит к гиподиагностике заболевания.

В различных медицинских учреждениях применяемые методы микроскопического исследования различаются, вместе с тем в рутинной практике для этой цели используются как темнопольная и фазово-контрастная, так и светлопольная микроскопия.

Микроскопическое исследование нативных препаратов с использованием увеличения микроскопа х100

Микроскопическое исследование нативного препарата сначала проводят при закрытой диафрагме конденсора. Последовательно просматривают образец, пользуясь объективом х10. Микроскопическое исследование препаратов при увеличении х 100 не позволяет выявить тонкие морфологические детали трихомонад.

Микроскопическое исследование нативных препаратов с использованием увеличения микроскопа х400

При увеличении микроскопа х400 можно четко рассмотреть морфологию трихомонад. Для Т. vaginalis характерна овальная или грушевидная форма, иногда трихомонады могут выглядеть и круглыми. При данном увеличении микроскопа возможно ясно различить жгутики.

Лабораторное заключение, выдаваемое на основании микроскопического исследования нативного препарата:

•    Обнаружены подвижные организмы, сходные с Trichomonas vaginalis.

•    Подвижные организмы, сходные с Trichomonas vaginalis, не обнаружены.

Микроскопическое исследование окрашенных препаратов

Микроскопическое исследование препаратов, окрашенных по Граму, Гимзе и метиленовым синим (по Леффлеру или водным раствором красителя), имеет ряд недостатков по сравнению с микроскопическим исследованием нативного препарата. Эти методики менее чувствительны, более трудоемки, требуют наличия опытного специалиста, проводящего микроскопическое исследование, и не могут быть выполнены у постели больного. Трихомониаз нередко диагностируют случайно при цитологическом исследовании цервикальных образцов, окрашенных по Папаниколау, однако данный метод не может считаться специальным методом диагностики трихомониаза ввиду его недостаточной чувствительности и специфичности. Окрашивание препаратов акридиновым оранжевым повышает чувствительность микроскопического метода. Однако этот метод требует наличия флюоресцентного микроскопа и опытного специалиста, проводящего микроскопическое исследование

Культуральная диагностика инфекции, вызванной Т. vaginalis

В течение последних 40 лет культивирование Trichomonas vaginalis в жидкой среде является золотым стандартом диагностики трихомониаза. Порог чувствительности теста составляет 10 трихомонад в 1 мл, его результат легко интерпретировать. Стандартной питательной средой является среда Diamond, модифицированная по Fouts и Kraus (с заменой стрептомицина на нетилмицин). Время инкубации, после которой возможна идентификация Т. vaginalis в культуре, составляет от 2 до 7 дней. Несмотря на добавление в питательную среду антибиотиков, контаминация вагинальной микрофлорой остается основной проблемой. Пассаж (пересев) через 2-3 дня культивирования снижает бактериальную контаминацию и может потребоваться для окончательной идентификации Т. vaginalis. Трихомонады способны вступать в медленную фазу роста, и даже в чистой культуре иногда может наблюдаться задержка роста от 24 до 48 часов, прежде чем проявится характерный рост организма.

Из-за высокой стоимости культуральное исследование не слишком широко распространено, однако оно наиболее эффективно для решения вопросов эпидемиологии трихомониаза, в особенности, если клиники, занимающиеся лечением ИППП, находятся далеко от клинико-диагностической лаборатории. Для решения этих проблем была разработана тест-система InPouch™ TV (BioMed Diagnostics, USA) и ее аналоги, в которых методология культуральной диагностики была дополнена возможностью помещения образца в двухкамерную емкость, что позволяет исследовать образец непосредственно после его взятия путем микроскопического исследования нативного препарата и затем путем проведения культурального исследования. Эффективность метода аналогична эффективности культивирования на среде Diamond в стеклянных флаконах. Культивирование Т. vaginalis следует выполнять в пробирках с применением жидкой или полужидкой среды. Объем среды не должен быть менее 5 мл.

Культуральная диагностика трихомониаза рекомендуется для обследования:

•    мужчин;

•    женщин с отрицательными результатами микроскопического исследования при наличии данных, указывающих на инфекцию Т. vaginalis;

•    пациентов с симптомами инфекции, сохраняющимися после окончания специфической терапии;

•    для определения чувствительности к противотрихомонадным препаратам.

Материал для исследования

Для культуральной диагностики трихомониаза применяются те же клинические материалы, что и для микроскопического исследования. Процедура взятия образцов изложена в разделе «Получение и обработка образцов» данных методических рекомендаций.

Процедура культуральной диагностики:

•    с помощью бактериологической петли или ватного/дакронового тампона внести клинический материал, полученный от пациента, в питательную среду;

•    инкубировать пробирки со средой и образцами при 36±1 °С в течение 24 часов;

•    оценить рост культуры через 24 часа инкубации и далее ежедневно в течение 7 дней. При каждом просмотре культуры из небольшого ее объема готовят нативный препарат и проводят микроскопическое исследование с целью выявления подвижных трихомонад.

Тест InPouch™ для выявления Т. vaginalis

Каждая емкость тест-системы разделена на две камеры, которые соединены каналом, позволяющим жидкости протекать между ними. Нижняя камера содержит модифицированную среду Diamond, и перед инокуляцией образца часть жидкости выдавливают из нижнего резервуара в верхний. Образец, полученный с помощью специального ватного тампона, смешивают со средой в верхней камере и, при необходимости, исследуют микроскопически. Затем среду с образцом выдавливают из верхней камеры в нижнюю и запечатывают.

После инкубации в течение 24 часов при 37° С резервуар помещают в специальное просмотровое устройство и исследуют с помощью микроскопа. Образец, не содержащий трихомонад (отрицательный), следует вновь подвергнуть инкубации и исследовать через 48 часов и далее ежедневно в течение недели. Чувствительность метода InPouch™ TV выше, чем метода микроскопии нативного препарата и сопоставима с чувствительностью других систем для культуральной диагностики Т. vaginalis. В регионах, где диагностическая лаборатория находится далеко от клиники, явное преимущество использования данной тест-системы заключается в том, что трихомонады остаются жизнеспособными до 7 дней после взятия материала. Тест-система InPouch™ TV имеет дополнительное преимущество в виде длительного срока годности (6 месяцев) при условии хранения при комнатной температуре.

Тест-система Vagicult®

Vagicult® — это селективная обогащенная среда для первичного выделения и культивирования Т. vaginalis и дрожжеподобных грибов из урогенитальных образцов. Тест-система Vagicult® является модификацией среды Diamond, поставляется в пробирках и представляет собой питательный бульон (4 мл), содержащий триптиказу, овечью сыворотку, а также пенициллин и стрептомицин, которые необходимы для подавления роста контаминирующих бактерий. Перед внесением клинического образца пробирка Vagicult® должна быть нагрета до 25-37 °С. Пробирки с внесенным клиническим материалом располагают вертикально и инкубируют до 72 часов.

Присутствие как Т. vaginalis, так и дрожжеподобных грибов, приводит к помутнению бульона. С целые идентификации Т. vaginalis образец ежедневно исследуют микроскопически.

Лабораторное заключение, выдаваемое на основании культурального исследования:

•    Выделены Trichomonas vaginalis.

•    Trichomonas vaginalis не выделены.

Определение чувствительности Т. vaginalis к антимикробным препаратам

Препаратом выбора для лечения инфекции, вызванной Т. vaginalis, является метронидазол, который обычно назначают однократно перорально в дозе 2,0 г (эквивалентная схема — тинидазол 2,0 г однократно перорально). В 2-5% случаев трихомониаза имеет место умеренная резистентность к метронидазолу. Однако, поскольку большинство трихомонад к нему восприимчивы, тест на определение чувствительности в повседневной практике не выполняют. Тем не менее, референсные лаборатории должны располагать возможностью выполнения тестов на чувствительность изолятов Т. vaginalis к антимикробным препаратам, особенно в тех случаях, когда лечение пациентов метронидазолом оказалось неэффективным.

Тест на определение чувствительности выполняется в трех параллелях в микропланшете с 96 лунками при анаэробных условиях культивирования. Число лунок кратно двум разведениям метронида-зола в среде для культивирования. В каждую лунку микропланшеты добавляют 10⁴ трихомонад. После инкубации при 37 °С в течение 48 часов содержимое лунок исследуется микроскопически, например, с помощью инвертированного фазово-контрастного микроскопа. Максимальное разведение лекарственного препарата, при котором

не выявляются подвижные трихомонады, считается минимальной ингибирующей концентрацией (MIC) тестируемого препарата.

Выявление Т. vaginalis методами амплификации нуклеиновых кислот (МАНК)

Несмотря на то, что микроскопическое и культуральное исследование остаются наиболее широко используемыми методами идентификации трихомонад, было показано, что МАНК являются самыми чувствительными методами выявления Т. vaginalis. Чувствительность культурального метода по сравнению с ПЦР варьирует от 35 до 78%, хотя его специфичность считается 100%-й. Специфичность микроскопического исследования нативного препарата также высока, однако его чувствительность по сравнению с ПЦР является низкой и колеблется в пределах от 34 до 58%.

Несколько ранее проведенных исследований были посвящены применению методики ПЦР в реальном времени для диагностики трихомониаза, однако использование в рутинной практике методов ПЦР, разработанных отечественными лабораториями («in-house»), возможно только после их полной валидации. Несмотря на то, что пока ни один МАНК не валидизирован на международном уровне, фирма Gen-Probe выпускает Т. vaginalis-специфичные реагенты для теста транскрипционно-опосредованной амплификации (transcription-mediated amplification — ТМА). Несколько МАНК для выявления Т. vaginalis разработаны в России, однако они еще должны пройти процедуру международной валидации.

Материал для исследования:

У женщин:

•    отделяемое влагалища;

•    первая порция мочи.

У мужчин:

•    отделяемое уретры;

•    первая порция мочи.

Процедура исследования

Все стадии тестирования — выделение ДНК, амплификация, анализ продуктов амплификации — должны осуществляться в строгом соответствии со стандартными операционными процедурами (СОП), описание которых предоставляет разработчик тест-системы или (в случае использования коммерческих тест-систем) их изготовитель. При выполнении МАНК особое внимание должно быть уделено снижению риска контаминации образцов, для чего помещения, где хранятся образцы на стадии пре-амплификации, должны быть пространственно отделены от помещений, где производится детекция ампликонов.

Лабораторное заключение, выдаваемое на основании результатов использования МАНК:

•    Обнаружена ДНК/РНК Trichomonas vaginalis.

•    ДНК/РНК Trichomonas vaginalis не обнаружена.

Окончательный выбор метода диагностики инфекции, вызываемой Т. vaginalis, (микроскопия, культуральное исследование или МАНК) зависит от возможности лаборатории провести эти исследования, а также от вида и качества получаемых образцов. Как правило, использование МАНК для исследования образцов, полученных неинвазивным способом (первая порция мочи или самостоятельно собранные пациентами вагинальные пробы), показано при скрининге в популяциях с низким риском заболевания трихомониазом.

Иммунологические методы

Выявление антигенов

Несмотря на то, что Т. vaginalis может быть обнаружена в выделениях методом прямой иммунофлюоресценции, а также им-мунопероксидазными методами при цитологическом исследовании фиксированных цервикальных проб, указанные методы непригодны для рутинной диагностики. Их высокая чувствительность и специфичность по сравнению с исследованием нативных препаратов и культивированием (это — высокотехнологичные методики) требует высокой квалификации персонала и оснащения лаборатории. Известен простой тест латекс-агглютинации, по чувствительности и специфичности сопоставимый с ИФА и позволяющий получить результат в течение нескольких минут, но широко он не применяется. Тесты, которые предназначены для использования у постели больного, более чувствительны, чем микроскопическое исследование нативных препаратов, однако менее чувствительны, чем МАНК для выявления Т. vaginalis у женщин.

Моноклональные антитела против специфических протеинов 62 kDa и 65 kDa оказались эффективными для идентификации Т. vaginalis в клинических образцах. Однако эти методики, по существу, перестали применяться после внедрения в практику ПЦР-технологии.

Выявление антител

Описано множество методик определения антител к Т. vaginalis, в том числе реакции связывания комплемента, гемагглютинации, диффузии в геле, флюоресценции, иммуноферментный анализ (ИФА). Однако тесты для определения антител недостаточно чувствительны и специфичны для диагностики текущей инфекции. Кроме того, положительный результат тестов, основанных на определении антител к трихомонадам, может быть обусловлен перекрестной реакцией с непатогенными трихомонадами. В связи с этим, методы определения антител не могут быть рекомендованы для рутинной диагностики трихомониаза.

Контроль качества и квалификация персонала

Необходимо, чтобы лаборатории, занимающиеся диагностикой трихомониаза, на регулярной основе участвовали в программе контроля качества. Необходимо внедрить и поддерживать такую организацию работы, при которой микроскопическое исследование выполняется сразу после взятия материала, а препараты до исследования хранятся во влажной среде для предотвращения их высыхания. Если исследование «у постели больного» невозможно, материал вносят в систему InPouch™ TV, среду Diamond или подходящую транспортную среду, например, Amies, для сохранения жизнеспособности трихомонад во время транспортировки. Лаборатория должна поддерживать связь с клиницистами, чтобы иметь уверенность в том, что образцы, отправляемые для диагностики трихомониаза, взяты должным образом и своевременно доставлены в лабораторию. Образцы, не соответствующие требованиям, в частности, высохшие или транспортировавшиеся в лабораторию при неоптимальных условиях, могут давать ложноотрицательные результаты, в связи с чем они не должны исследоваться для обнаружения живых трихомонад. Такие образцы могут быть использованы для приготовления окрашенных препаратов или для выявления последовательностей нуклеиновых кислот трихомонад.

Контроль качества на преаналитическом этапе исследования

Все реагенты и тест-системы, используемые в лаборатории, должны подвергаться контролю, особенно если они используются впервые. Необходимо обращать внимание на сроки годности, условия хранения и пригодность для применения, а также инструкции производителя и документы о регистрации.

Источники ошибок при проведении микроскопического исследования:

•    использование холодного физиологического раствора при проведении микроскопического исследования нативного препарата;

•    несоблюдение условий транспортировки клинического материала в лабораторию (неоптимальная температура и высыхание образца);

•    при микроскопическом исследовании окрашенных препаратов — неправильное нанесение клинического материала на стекло (образец должен быть нанесен осторожным прокатыванием тампона по поверхности стекла), что может привести к повреждению клеток, трихомонад и изменению их обычной морфологии;

•    осуществление процедуры контроля качества для микроскопических исследований нативных препаратов затруднено, поскольку

•    для этого необходимо поддержание в лаборатории жизнеспособных культур трихомонад.

Контроль качества культуральных исследований

Каждая новая партия питательной среды, приготовленная в лаборатории, а в идеале — и коммерческие тест-системы, такие как InPouch™ TV и Vagicult®, перед использованием должны быть проверены:

•    на стерильность путем инкубации образца среды в термостате в течение 48 часов;

•    на способность поддерживать рост Т. vaginalis путем посева референс-штаммов Т. vaginalis.

Изоляты Т. vaginalis могут храниться в жидком азоте при 196° С в среде Diamond, содержащей 0,1% агара, 10% инактивированной нагреванием эмбриональной коровьей сыворотки и 10% диметил -сульфоксида (ДМСО).

Контроль качества МАНК

При каждом выделении ДНК и последующем анализе образцов необходимо использовать внутренний контроль с целью выявления в образце веществ, ингибирующих реакцию амплификации и проверки качества подготовки пробы, а также положительный и отрицательный контроли реакции.

Для проведения внутри- и межлабораторного контроля качества ПЦР-диагностики желательно использовать сертифицированные и зарегистрированные контрольные панели, содержащие зашифрованные образцы. Использование контрольных панелей в ПЦР-диагностике является стандартным подходом к оценке чувствительности, специфичности и воспроизводимости тестирования, независимо от используемой тест-системы.

Валидация диагностических тестов

Общие критерии валидации диагностических тестов были разработаны экспертной группой ВОЗ. Эти критерии очень строги и превосходят возможности большинства индивидуальных исследовательских групп. Общие рекомендации и минимальные требования к валидации новых или модифицированных тест-систем также были опубликованы.

К сожалению, в настоящее время не существует валидированных на международном уровне коммерческих МАНК для выявления Т. vaginalis, однако оценить чувствительность теста можно путем сравнения результатов с образцами, положительными при культуральном исследовании. Оценка специфичности путем сравнения с результатами культурального исследования представляется проблематичной по причине более высокой чувствительности МАНК.

Безопасность персонала

Безопасность персонала лаборатории при выполнении исследований по диагностике трихомониаза обеспечивается соблюдением правил работы с потенциально заразным биологическим материалом (использование перчаток, ламинарных шкафов, дезинфицирующих средств, бактерицидных ламп и т. д.).

•    При наличии соответствующих клинических проявлений для выявления трихомонад предпочтительнее проводить микроскопическое исследование нативного препарата, а не окрашенных мазков. Обнаружение живых простейших, совершающих характерные движения, осуществляемые жгутиками, является достаточным основанием для подтверждения диагноза.

•    МАНК или культуральное исследование можно использовать при подозрении на трихомониаз в случае отрицательных результатов микроскопического исследования нативного препарата.

•    Культуральный метод по сравнению с микроскопическим исследованием нативного препарата обладает более высокой чувствительностью при диагностике трихомониаза, однако он более дорогостоящий и требует повторного визита пациента для получения результатов исследования. Культуральное исследование с использованием среды Diamond или коммерческих систем типа InPouch™ TV или Vagicult® также может использоваться для диагностики трихомониаза, особенно у мужчин.

•    Применение МАНК целесообразно при скрининге образцов, полученных неинвазивным способом, или при исследовании большого количества образцов. В условиях отсутствия международно признанных коммерческих тестов, отечественные системы должны быть валидированы на основе общепринятых международных стандартов.

Лечение

 Следует проводить при обнаружении Т. vaginalis независимо от наличия или отсутствия у обследуемых признаков воспалительного процесса.

Тинидазол — 2,0 г однократно перорально.

Альтернативная схема: метронидазол — 500 мг 2 раза в сутки перорально в течение 7 дней, орнидазол — 500 мг 2 раза в сутки перорально в течение 5 дней.

При рецидивирующем течении целесообразно применять солкотриховак— 0,5 мл внутримышечно, 3 инъекции с интервалом в 2 недели, затем через 1 год 0,5 мл однократно.

При наличии показаний рекомендуется назначать патогенетическую и местную терапию.

Местнодействующие препараты: метронидазол — вагинальные шарики (таблетки) по 0,5 г назначаются 1 раз в сутки интравагинально в течение 6 дней, орнидазол — вагинальные таблетки по 0,5 г вводятся во влагалище однократно в течение 3-6 дней.

Лечение беременных: метронидазол (исключая первый триместр беременности) в дозе 2,0 г перорально однократно.

Метронидазол назначают детям в возрасте от 1 до 5 лет перорально по 1/3 таблетки, содержащей 250 мг, 2-3 раза в сутки; 6-10 лет — по 0,125 г 2 раза в сутки; 11-15 лет — по 0,25 г 2 раза в сутки в течение 7 дней.

К установлению критериев излеченности мочеполового трихомониаза приступают через 7-10 дней после завершения лечения с помощью микроскопического и культурального методов исследования. Больных урогенитальным трихомониазом следует информировать о необходимости обследования и лечения половых партнеров, воздержания от половых сношений до излечения.

Профилактика

Во-первых, отказ от случайных половых связей, особенно с представителями группы риска по половым инфекциям: к ним относятся проститутки, наркоманы, а также люди нетрадиционной сексуальной ориентации. Иногда, к сожалению, в группу риска попадают и представители противоположного полюса — врачи и другие люди, которые в силу профессиональной необходимости имеют тесный контакт с кровью венерическими больными.

Во-вторых, в случае полового контакта с новым или случайным партнером, необходимо использование презерватива. Трихомониаз относится к тем заболеваниям, которые практически на 100% исключаются при использовании барьерной контрацепции: размер трихомонад превышает размеры пор презерватива.

Вообще, самым верным способом предохранения от всех венерических заболеваний, включая трихомоноз, всегда считалась взаимная верность постоянному партнеру. И прежде чем решиться на случайную связь, помимо всего прочего, стоит подумать — а нужно ли рисковать испортить жизнь и себе, и постоянному партнеру, и детям.