Грудной остеохондроз симптомы

 Особенности грудного отдела позвоночника

Остистые отростки, дужки и суставные отростки грудных позвонков черепицеобразно прикрывают друг друга; суставные отростки сочленяются во фронтальной плоскости. Ребра соединяют все отделы скелета грудной клетки в относительно жесткую систему. Межпозвонковый диск в грудном отделе сбоку прикрыт ребернопозвонковыми суставами. Исключение составляет XII, а иногда XI пара, где сочленение происходит не на уровне диска, а непосредственно на теле позвонка. Ограниченная подвижность грудного отдела позвоночника играет положительную роль, так как при этом меньше травмируются межпозвонковые диски. Как лечить народными средствами этот недуг смотрите тут.

Важным в анатомо-физиологическом аспекте является наличие физиологического грудного кифоза. Если в шейном и поясничном отделах физиологический лордоз приводит к максимальной нагрузке на задние отделы диска, то в грудном отделе большая часть нагрузки приходится на передние отделы позвоночника, поэтому для грудного остеохондроза более характерны передние и боковые остеофиты, которые в общем протекают бессимптомно. Задние же остеофиты и большие грыжи дисков в грудном отделе встречаются редко.

Частота поражений межпозвонковых дисков в грудном отделе увеличивается сверху вниз. По нашим данным, поражение трех нижних грудных дисков Th10-12 составляло более половины всех случаев грудного остеохондроза. Приблизительно такая же закономерность наблюдается и при компрессионных переломах.

Высота межпозвонковых дисков в грудном отделе незначительная; если в шейном отделе суммарная высота дисков составляет 40%, то в грудном отделе этот показатель равен лишь 20%. Косое расположение поперечных отростков и реберно-позвонковые сочленения резко ограничивают флексию в этом отделе позвоночника — до 3—7° в каждом сегменте.

Площадь сечения позвоночного канала в грудном отделе меньшая, чем в шейном и поясничном отделах, и составляет 2,3— 2,5 см² . Твердая мозговая оболочка не прилегает непосредственно к внутренней поверхности позвоночного канала. Их разделяет эпидуральное пространство, заполненное рыхлой жировой клетчаткой, содержащей богатую сеть венозных сплетений. Спинномозговые корешки, отходящие под острым углом, залегают в своих влагалищах, представляющих собой выпячивания твердой мозговой оболочки, почти до межпозвонкового ганглия. Дистально от межпозвонкового ганглия чувствительные и двигательные корешки образуют смешанный нерв (funiculus). Длина корешков увеличивается в каудальном направлении. На уровне Th12 она равняется 81 мм.

У взрослых спинной мозг при средней длине, равной 40—50 см, заканчивается у мужчин на уровне диска L1, а у женщин — приблизительно на уровне середины тела L2. Ниже этого позвонка лежат пояснично-крестцовые корешки, образующие конский хвост. В боковых рогах спинного мозга и боковых частях передних рогов располагаются симпатические клетки, аксоны которых выходят из спинного мозга в составе передних корешков. Симпатические клетки в спинном мозге сосредоточены главным образом в грудном отделе: от VIII шейного до I—IV поясничных сегментов. Выходящие из спинного мозга 6 составе передних корешков симпатические волокна образуют rr. communicantes albi, которые входят в пограничные симпатические стволы. Эти волокна, берущие начало в сером веществе спинного мозга, называются преганглионарными. По выходе из межпозвонкового отверстия синувертебральный нерв соединяется в единый ствол с симпатической ветвью, отходящий от пограничного симпатического ствола. Большая часть волокон, отходящих от симпатических узлов, образует пучки симпатических волокон, имеющие определенное отношение к внутренним органам, входит в состав висцеральных сплетений или ганглий, расположенных в самих органах (сердце, желудочно-кишечный тракт и др.).

В грудном отделе пограничный ствол состоит из 10—12 симпатических узлов, располагающихся на уровне суставных линий спереди от головок ребер. Артроз в области позвоночно-реберных и поперечно-реберных сочленений часто сопутствует остеохондрозу грудного отдела и является его следствием. Интимная связь спинномозговых нервов и симпатического ствола с капсулами указанных суставов в этих условиях приводит не только к опоясывающим болям типа межреберной невралгии, но и к вегетативным синдромам.

Связь между грудными и шейными узлами осуществляется богатой сетью анастомозов. Нижнешейный и верхнегрудной узлы, соединяясь, образуют звездчатый узел (gangl. stellatum), от которого отходят основная сердечная ветвь n. cardialis, ветви к позвоночнику, пищеводу, бронхам, к возвратному нерву и сонным артериям. В иннервации сердца участвуют также ветви от четырех верхних грудных симпатических ганглиев, блуждающие и глоточные нервы. Брюшной нерв, образованный симпатическими волокнами от узлов Th5 до Th10, проходит через диафрагму и вступает в солнечное сплетение.

Вегетативные волокна либо подходят непосредственно к иннервируемым ими тканям и влияют на них химическим путем (диффузионные синапсы), либо к интрамуральным ганглиям, расположенным уже в самих органах (сердце, желудочно-кишечный тракт и др.).

Сосудодвигательные нервы нижних конечностей берут начало от трех нижних грудных и двух верхних поясничных сегментов, находящихся в связи с нижними поясничными и тремя верхними крестцовыми узлами.

Поражение грудных дисков, кроме статических расстройств, приводит как к прямым признакам компрессии корешков и спинного мозга, так и к раздражению массы эфферентных волокон, проявляющихся вазомоторными, вегетативными и трофическими реакциями.

Изучение литературы последних лет показывает, что определенное число случаев острых и хронических ишемий спинного мозга связано с патологией межпозвонкового диска. Из 52 корешковых артерий, проникающих через межпозвонковые отверстия в позвоночный канал, кровоснабжение спинного мозга осуществляется в основном передней спинальной артерией, которая образуется из 6—8 корешковых артерий с их анастомозами. Из бассейна передней спинальной артерии снабжается ⁴/5, из задней — 1/5 вещества спинного мозга. Задняя спинальная артерия богата анастомозами, поэтому ее закупорка обычно не ведет к расстройствам кровообращения. Некоторые отделы снабжаются всегда одной корешковой артерией. Сдавление ее остеофитом или грыжей может привести к заметному дефициту кровоснабжения или ишемии участка спинного мозга. Артериальное кровоснабжение спинного мозга разделено на несколько зон. В частности, большое значение имеет корешковая артерия, входящая с корешком Th10, и L1, — артерия Адамкевича, которая питает весь отрезок спинного мозга, лежащего ниже сегмента Th8.

Грудной остеохондроз развивается остро. Обычно после травмы, иногда незначительной, и в зависимости от локализации клиническая картина характеризуется то тетра- или парапарезом с проводниковыми выпадениями чувствительности и тазовыми нарушениями, то конусным синдромом с седловидной анестезией промежности и мочеполовых органов, то легкими параличами отдельных групп мышц. Эти случаи напоминают «паралитический ишиас», обусловленный сдавлением корешков конского хвоста пролапсом диска. И хотя в большинстве случаев для острых сосудистых миелопатий характерен относительно быстрый регресс симптомов, тяжесть их довольно велика. В этом аспекте хотелось бы подчеркнуть опасность ризотомии корешков (естественно, вместе с их артерией), предпринятой для снятия болевого синдрома у больных с грыжами дисков. Описаны случаи развившихся после этого грубых тазовых нарушений и анестезии аногенитальной области при пересечении корешков L5 или Si. К этому близко примыкает сообщение Corbin (1960) о 13 случаях миеломаляций, развившихся после тораколюмбальных симпатэктомий. Автор считает их следствием случайного повреждения одной или нескольких торакальных межреберных артерий, питающих грудные корешковые артерии. По его мнению, особую опасность представляют манипуляции в зоне корешков Th₈—L₂ слева.

Arseni и Nash (1963) наблюдали и оперировали больного с преходящими атаками нижнего парапареза, причиной которых служила небольшая кальцифицированная грыжа, сдавливающая переднюю спинальную артерию в грудном отделе. Наличие некоторых симптомов компрессии значительно выше уровня выпадения диска чаще всего указывает на вторичные нарушения спинального кровообращения.

Указанные анатомические особенности грудного отдела позвоночника и главным образом сложное взаимодействие вегетативной иннервации накладывают отпечаток на клинику грудного остеохондроза. В первую очередь речь идет о симптомах со стороны внутренних органов, иногда симулирующих органические заболевания (например, абдоминалгический синдром).

Наряду с топическим принципом иннервация внутренних органов осуществляется одновременно из ряда соседних сегментов, а некоторые органы, (тонкий кишечник, прямая кишка) имеют двустороннюю иннервацию. Печень, желчный пузырь, слепая и восходящая ободочная кишка иннервируются правым симпатическим стволом, в то время как сердце, селезенка, поджелудочная железа, желудок, нисходящая ободочная и сигмовидная кишка — левым.

Число больных с грудным остеохондрозом, по-видимому, намного больше, чем можно предполагать по частоте диагностируемых случаев. Причина заключается в том, что главные свои жалобы больные акцентируют на висцеральных расстройствах. Именно этим обстоятельством объясняется длительное лечение таких больных у терапевтов.

Симптомы

Клиническая картина грудного остеохондроза чрезвычайно разнообразна, но ни один из симптомов не является строго специфичным. В основном они зависят от локализации процесса и степени его выраженности. Нередко внимание клиницистов направлено на заднюю грыжу диска и, если на операции она не обнаруживается, диагноз считается ошибочным. Однако грыжа диска — лишь одно из проявлений остеохондроза. Кроме того, в грудном отделе она встречается очень редко. При обследовании 202 больных остеохондрозом грудного отдела позвоночника  обнаружены всего 4 задние грыжи и 26 протрузий. Значительная частота выявления редкой патологии, вероятно, связана с целевым отбором наших больных.

Характерно, что боль с самого начала локализуется в позвоночнике и лишь со временем иррадиирует в другое место. Однако боли новой локализации иногда бывают настолько сильными, что на них фиксируется основное внимание больного и врача. Иррадиация болей и вегетативные расстройства протекают по типу корешковых нарушений либо компрессионных или ишемических миелопатий.

Боль в грудном отделе позвоночника — основной симптом, который отмечался у всех больных. После физических нагрузок или долгого пребывания в одном положении боли усиливались, что заставляло больных часто менять положение даже ночью. Весьма характерна так называемая межлопаточная симпаталгия, проявляющаяся жгучими, ноющими или тупыми болями в области лопатки и межлопаточного пространства. Больные жалуются на ощущение «железных клещей», сдавливающих спину, чаще ночью. Этот своеобразный феномен обусловлен исчезновением рефлекторного напряжения мышц и связочного аппарата во сне.

Однако не все авторы признают приоритет грудного остеохондроза в синдроме межлопаточной симпаталгии. Основываясь на том, что иннервация мышц верхних отделов туловища (в частности, ш. rhomboideus) в отличие от кожи данной области осуществляется шейными сегментами C5-—C8, некоторые авторы  считают межлопаточную дорсалгию признаком шейного остеохондроза. Но наблюдался этот симптом при поражении как шейного, так и верхнегрудного отделов позвоночника. Известно, что при шейной миелопатии нижняя граница пораженного дерматоза проецируется на 5—6 сегментов ниже.

Болезненность при перкуссий остистых отростков выявлена у 188 больных. Иногда боли были очень интенсивными и иррадиировали в другие отделы позвоночника и внутренние органы.

Ограничение подвижности грудного отдела позвоночника (в основном разгибание) установлено у 156 обследованных. У некоторых из них любой резкий поворот, сотрясение или кашель усиливали боли; часть больных не могли пользоваться городским транспортом. При обострениях локальная болезненность (иногда с иррадиацией) при осевой нагрузке позвоночника выявлена у 20 больных, у 78 обнаружен умеренно выраженный сколиоз. Защитный дефанс паравертебральных мышц при грудном остеохондрозе обнаружен всего у 37 больных. Редкость данного симптома, как и слабовыраженный сколиоз даже при сильных болях, находит, по-видимому, объяснение в иммобилизующей роли реберного каркаса.

По сравнению с шейной и поясничной локализацией нарушения чувствительности при грудном остеохондрозе выявляются более четко. Это обстоятельство обусловлено не только метамерной сегментарностью, но и распространенным характером поражения. Чуствительность была нарушена у 137 (68%) больных; из них гиперестезия обнаружена у 41, а гипестезия — у 96. Парестезии наблюдались у больных с сочетанной формой остеохондроза (чаще с шейной).

Изменение сухожильных рефлексов характерно для грудного остеохондроза, так как поясничные и крестцовые сегменты спинного мозга, в которых замыкаются дуги коленного и ахиллова рефлексов, находится на уровне нижнегрудных позвонков. Дегенерированные диски могут воздействовать как на проходящие здесь корешки, так и на спинной мозг. Поражение передних корешков может вызвать сегментарное выпадение функции брюшной мускулатуры. У наблюдавшихся нами больных чаще всего оказывались повышенными коленный (у 45) и ахиллов (у 21) рефлексы. У 6 больных имелся клонус стоп. Снижение рефлексов (в основном ахилловых и брюшных) выявлено у 33 больных. Нередки двусторонние нарушения. У 3 больных при наличии грыжи на уровне Th11-12 наблюдались патологические рефлексы (симптомы Бабинского и Россолимо). Хотя нарушение рефлексов встречается довольно часто, для топической диагностики этот симптом в отличие от нарушения чувствительности малозначим.

Исследование спинномозговой жидкости показало, что повышение уровня белка в ликворе при наличии грыжи или (реже) протрузии связано с венозным застоем. И. М. Иргер (1965) описал редкий случай задней грыжи диска в грудном отделе с резким повышением содержания белка до 26 г/л. Нами исследована спинномозговая жидкость у 52 больных. Увеличение Содержания белка (до 0,99 г/л) было обнаружено лишь у 13. Это исследование имеет дифференциально-диагностическое значение. В отличие от экстрамедуллярной опухоли белково-клеточная диссоциация наблюдается редко.

Вазомоторные нарушения нижних конечностей под влиянием длительного спазма на почве болевых импульсов — нередкое проявление грудного остеохондроза. Осцилляторный индекс оказался сниженным у половины наших больных. У некоторых наряду со снижением осцилляторного индекса выявлены понижение кожной температуры конечностей, зябкость, шелушение кожи и ломкость ногтей.

У 4 обследованных (а впоследствии оперированных) больных имелась типичная клиника торакальной миелопатии, обусловленная задними грыжами дисков (две срединные и две парамедиальные). Клинически заболевание протекало по типу экстрамедуллярного сдавления опухолью. Однако типичный анамнез (острое или подострое начало заболевания после травмы), а также данные контрастного исследования (эпидурография и миелография) позволили предположить наличие грыжи диска. Клиника торакальной миелопатии, а при одновременном сдавлении корешков — радику-лолшелопатии, складывалась из четырех основных симптомов: болевого, двигательных, чувствительных и тазовых нарушений. Боли, кроме позвоночной локализации, чаще всего носят дерматомный характер по типу межреберной и абдоминальной невралгии или иррадиируют в нижние конечности. Двигательные нарушения проявляются парезом одной или обеих ног (нередко спастическим) с мышечными атрофиями. Характерно снижение не только поверхностной, но и глубокой чувствительности, а также парестезии. Расстройства функции тазовых органов выражаются в отсутствии ощущения прохождения мочи, задержке мочеиспускания и запоре, а впоследствии — в недержании. Нередки нарушения сексуальных функций.

По данным Abbott и Retter (1956), в зависимости от расположения пролапса различают три клинические формы:

1) при медиальной грыже — симметричный парапарез и парагипестезия без радикулярных синдромов;

2) при медиолатеральной грыже — асимметричный спинальный комплекс с преобладанием поражения на стороне выпяченного диска, сочетающийся с корешковыми болями;

3) изолированный корешковый синдром, обусловленный латеральной грыжей. Авторы выделили еще симптомокомплекс грыж дисков Th11 и Th12, сдавливающих мозговой конус и конский хвост.

Висцеральные синдромы. Боли в области сердца (псевдоангинозный синдром) нередко отмечаются у больных грудным остеохондрозом. И. С. Берлянд и соавт. (1964) наблюдали 25 больных, доставленных в стационар с подозрением на инфаркт миокарда, у которых при обследовании был выявлен заднекорешковый синдром, обусловленный остеохондрозом нижнешейного и верхнегрудного отделов позвоночика.

Распознавание истинной причины болей нередко затруднительно. При наличии тщательно собранного анамнеза удается выявить, что боли в области сердца возникают одновременно с болями в позвоночнике, иногда после поднятия тяжести (прострел), при неудобном положении тела, усиливаются при кашле, чиханье и резких движениях. Псевдоангинозная боль может быть давящей, сжимающей, опоясывающей, локализоваться загрудинно и в области сердца, чаще на уровне верхушки, иррадиировать в левый плечевой пояс. Боли почти не поддаются воздействию нитроглицерина и валидола; интенсивность их обычно уменьшается через 15— 20 мин, но нередко они держатся долго (несколько суток), а после исчезновения остается болезненность в левой руке и ребрах (от II до V). В отличие от стенокардии корешковые боли менее мучительны, но если боль начинается с прострела, появляется ощущение скованности всей грудной клетки, больные застывают, не решаясь пошевелиться. Дыхание в таких случаях поверхностное . Нередко эти приступы принимают за астму или невротические реакции. На ЭКГ изменений не обнаруживается.

Davis (1957) считает наиболее важным диагностическим доказательством корешкового синдрома возобновление сердечных болей при надавливании на остистые отростки Th₂—Th₇. Этот симптом выявлен нами у 18 больных. У 74 больных боли в области сердца сопровождались сердцебиением. Временами они имели характер настоящих приступов. На ЭКГ ни в одном случае очаговые изменения обнаружены не были. Эти больные длительно лечились по поводу вегетоневроза и стенокардии. Боли в области сердца нередко сочетались с головными болями.

Сообщения о развивающихся болях в животе при остеохондрозе нижнегрудной локализации отмечают ряд авторов. Нередко возникает необходимость дифференцировать абдоминалгический синдром, обусловленный вегетативными болями, от синдрома острого живота, требующего ургентной хирургической помощи. Описаны случаи ошибочных диагнозов острого живота, повлекших за собой ненужную лапаротомию.

Различные расстройства со стороны желудочно-кишечного тракта мы наблюдали у 26 больных. Характерны мучительная изжога, не зависящая от кислотных показателей, и запор. Болевой синдром может быть резко выражен. Пятеро из указанных больных после тщательного исследования были переведены к нам из хирургического отделения как поступившие с ошибочным диагнозом острого аппендицита. По-видимому, остаточные боли после аппендэктомии нередко обусловлены неправильной диагностикой.

Абдоминалгичеекий синдром может быть обусловлен раздражением солнечного сплетения, в состав которого входят nn. splan-chnici, vagus и phrenicus dextra. Клиническая картина характеризуется болями в области пупка и спины («солярный гвоздь»), повышением артериального давления вследствие спазма сосудов брюшной полости и торможением перистальтики.

Боли в правом подреберье нередко зависят от поражения нижнегрудных сегментов. Такие больные периодически лечатся по поводу диагноза холецистопатии.

Указания на возможность расстройства функции мочевыводящих путей при грудном остеохондрозе встречаются в работах Love и Schorn (1965), которые приводят 22 случая нарушения функции мочевого пузыря. Наблюдали 25 больных остеохондрозом с типичными приступами почечной колики и дизурическими расстройствами. Четверо из них ранее перенесли неосложненный компрессионный перелом позвоночника. Тщательное урологическое исследование (обзорные рентгенограммы, экскреторные урограммы, анализы мочи и др.) позволило полностью исключить урологические заболевания. Дегенеративный процесс позвоночника локализовался на уровне Th9—L1. У одного из этих больных на дискограммах обнаружен разрыв диска Th11-12. Половая слабость возможна при грудных остеохондрозах; у женщин потеря или ослабление либидо, у мужчин снижение потенции. Этот симптом зарегистрирован нами у 19 больных. У 1 больного Arseni и Nash наблюдали приапизм и сатириазис: в этом случае у мужчины 21 года с 18 лет отмечалось повышенное половое влечение, а в 19 лет развился стойкий приапизм без нарушения эякуляции. При операции была удалена кальцифицированная центральная грыжа диска Th1₂, и больной полностью избавился от нарушений в половой сфере.

Таким образом, для грудного остеохондроза наряду со статическими и неврологическими нарушениями и соответствующими рентгенологическими данными постоянно характерны висцеральные расстройства.

Нередки, однако, случаи гипердиагностики грудного остеохондроза. Мы неоднократно консультировали больных, страдавших органическими заболеваниями легких, желудочно-кишечного тракта, диафрагмальными грыжами, у которых отраженные боли в спине явились типичной ирритацией симпатических образований в грудной и брюшной полости (зоны Геда — Захарьина). Эти симптомы необоснованно трактовались как висцеральные и подкреплялись рентгенологическими данными, которые носили характер спондилеза, встречающегося почти у всех лиц старше 40—50 лет. Как справедливо указывает Matzen (1968), «мы далеко зашли бы, объясняя каждый неясный болевой синдром в грудной или брюшной полости как вертеброгенный».

Диагностика грудного остеохондроза полностью еще не разработана. При дегенерации диска в этом отделе наряду с корешковыми расстройствами возникает ряд симптомов, характерных для заболеваний внутренних органов. Это часто затушевывает основную причину заболевания, заставляя больных обращаться к терапевтам, хирургам, урологам и другим специалистам. Из 202 обследованных  больных грудным остеохондрозом травма позвоночника как непосредственная причина развития клинических синдромов или обострения заболевания отмечена у 53, причем у 40 из них имелись неосложненные компрессионные переломы тел позвонков. У большинства больных в анамнезе выявлена перегрузка позвоночника или же травматические моменты совсем отсутствовали. Грудной остеохондроз у 38 больных был следствием перенесенной болезни Шейёрманна — May. Профилактические мероприятия не проводились: 17 больных длительное время выполняли тяжелую физическую работу, несмотря на прогрессирование грудного кифоза.

Рентгенодиагностика

Учитывая проекционные искажения, связанные с наличием ребер и физиологического кифоза, спондилограммы в прямой и боковой проекциях снимают во время вдоха, раздельно для верхнего и средненижнего грудного отделов позвоночника. У подавляющего большинства больных с грудным остеохондрозом можно обнаружить определенные рентгенологические признаки двоякого рода; зависящие от дегенерации диска и связанные с изменениями в самих позвонках.

Симптомы дегенерации дисков выявлены нами у всех 202 обследованных, причем у каждого из них имелось по нескольку рентгенологических признаков, указывающих на изменения в межпозвонковых дисках. Частота различных рентгенологических симптомов у больных остеохондрозом грудной локализации  следующей: сколиоз, увеличение физиологического кифоза, уменьшение высоты дисков, склероз замыкательных пластинок, передние и боковые ойтеофиты, задние остеофиты, хрящевые вдавления в тела позвонков , обызвествления дисков , уменьшение высоты тел позвонков и клиновидная деформация, ротация тел позвонков, консолидированные переломы тел позвонков. Такие рентгенологические признаки остеохондроза, как уменьшение высоты диска, склероз замыкательных пластинок и остеофиты, встречались в грудном отделе так же часто, как и в других отделах позвоночника, но обычно захватывали большее количество сегментов.

Сколиоз, как правило, выражен нерезко и носит локальный характер.  Увеличение физиологического кифоза также отмечалось. По-видимому, незначительные статические изменения в грудном отделе обусловлены его малой подвижностью. Уменьшение высоты тел позвонков за счет их уплотнения, особенно участков, прилегающих к замыкательным пластинкам, констатировано у  больных. Деструктивные изменения обнаружены не были. Для остеохондроза грудной локализации характерны хрящевые вдавления в теле позвонков (истинные грыжи Шморля), лучше выявляющиеся на томограммах. Этот признак констатирован у половины  больных. Нередки и множественные обызвествления дисков. Усиление кифоза в сочетании с клиновидной деформацией на почве перенесенной болезни Шейермана — May отмечено у 40 человек.

У большинства больных имелись передние и боковые остеофиты различной формы, величины и направления. Задние остеофиты встречаются очень редко. Лучше они выявляются на томограммах и на рентгенограммах с прямым увеличением.

У многих больных грудной остеохондроз сочетается с остеохондрозом других отделов позвоночника. В настоящем разделе анализу подвергаются «чистые» формы поражения грудного отдела позвоночника; это имеет важное практическое значение для прогноза и особенно методики лечения. Так как в грудном отделе обычно поражается несколько сегментов, бесконтрастной спондилографии (конечно, наряду с клиническими данными) отводится решающая роль. Если же результаты спондилографии оказываются сомнительными, особенно при наличии несоответствия с клинической картиной, показаны контрастные методы исследования.

Контрастные методы исследования. Пневмомиелография — контрастирование содержимого позвоночного канала введением воздуха или кислорода в субарахноидальное пространство.

Методика ее заключается в следующем. Накануне вечером больному делают очистительную клизму и внутрь дают 1 г карболена. Утром больного не кормят. Исследование производится на столе рентгеновского аппарата в положении больного на боку. Производят люмбальную пункцию и ликвородинамические пробы на уровне L₃—L₄. Извлекают 10 мл ликвора (для анализов). Ножной конец стола поднимают на 15—30° (у головного конца стола должен быть упор). Через пункционную иглу медленно (3—4 мин) шприцем вводят 20 мл воздуха или кислорода. Затем выпускают еще 10 мл ликвора и снова вводят 20 мл воздуха. Так, дробными порциями выводят 30 мл ликвора и вводят для исследования поясничного отдела 40 мл, а для грудного или шейного — 60 мл воздуха (или кислорода). Удобнее всего пользоваться специальным трМником с переключателем. Иглу извлекают и производят рентгеновские снимки. Однако для исследования поясничного или нижнегрудного отдела позвоночника, не изменяя положения стола, делают снимки в боковых и задних, а иногда и косых проекциях. При необходимости исследуют вышележащие отделы позвоночника, которым придают возвышенное положение путем изменения и наклона стола и положения больного. Чтобы предупредить проникновение воздуха в желудочки головного мозга; по окончании исследования больного укладывают в положение с приподнятым тазом, транспортируют в палату и помещают на кровать с приподнятым под углом 15—20° ножным концом в положении лежа на животе. Через 2—3 дня введенный эндолюмбально воздух рассасывается и больного переводят на обычный режим.

Для грыжевого выпячивания на пневмомиелограмме в боковой проекции характерно оттеснение кзади или остановка газового столба. Преимущество пневмомиелографии в ее относительной безопасности благодаря полному спонтанному рассасыванию воздуха, возможности повторения этого исследования, незначительном раздражении нервных элементов. Однако метод имеет ряд недостатков: слабая контрастность газа (поэтому качество рентгенограмм должно быть идеальным); невозможность выявить заднебоковые грыжи в шейном отделе, мелкие протрузии в грудном и даже крупные грыжи на уровне L5—S1, вследствие отсутствия давления на дуральный мешок; головная боль, иногда рвота, в течение нескольких дней отмечающиеся у некоторых больных после исследования. Лишь у 18 из 25 больных полученные результаты не вызывали сомнения. По данным М. В. Цывкина, применением горизонтального хода луча при рентгенографии можно увеличить число положительных находок (более 50%).

Миелография рентгенопозитивными контрастными веществами для диагностики грудного остеохондроза не нашла широкого применения вследствие возможности осложнений и трудности определения мелких грыжевых выпячиваний. Крупные же пролапсы в грудном отделе встречаются чрезвычайно редко. В качестве контрастного раствора мы применяли майодил,^эпри котором довольно отчетливо выявляются опухолевидные образования, а также крупные грыжевые выпячивания.

Более достоверные сведения о состоянии диска дает дискография. Однако если в поясничном и шейном отделах позвоночника она относительно легко выполнима (трансдурально для нижнепоясничного отдела и передним доступом—для шейного), то в грудном отделе имеются серьезные препятствия для осуществления этого исследования. Не говоря уже о множественном поражении дисков при грудном остеохондрозе, трансдуральный подход из-за опасности повреждения спинного мозга, естественно, исключается. Латеральным доступом нами исследовано 18 нижнегрудных и верхнепоясничных дисков (Th₉—L1) у 10 больных. Вышележащие межпозвонковые пространства исследовать не удавалось из-за анатомического соотношения между дисками и головками ребер. По перечисленным причинам дискография в грудном отделе не получила широкого распространения.

Перидурография — введение контрастного вещества в перидуральное пространство для диагностики задних грыж дисков и реактивного перидурита

Эпидуральное пространство представляет собой узкое цилиндрическое вместилище, расположенное между твердой мозговой оболочкой и стенкой позвоночного канала и простирающееся от большого затылочного отверстия до крестца и сакрального канала. Заполнено эпидуральное пространство жировой клетчаткой, которая окружает нервные корешки и венозные сплетения. Твердая мозговая оболочка плотно сращена с краями большого затылочного отверстия и надежно изолирует эпидуральное пространство от полости черепа и субарахноидального пространства спинного мозга.

В качестве контрастных веществ используются водорастворимые йодистые препараты: 20% раствор конрей (Сопгау-280), гипак, урографин или верографин.

Методика перидурографии: в положении больного на боку (как при люмбальной пункции) после обработки кожи и местной анестезии вводят пункционную иглу с мандреном в межостистый промежуток (обычно на уровне L3—L₄) строго по средней линии. После того как игла войдет на глубину 2—2,5 см, мандрен удаляют и присоединяют к ней 5-граммовый шприц с раствором новокаина и пузырьком воздуха под поршнем шприца. Дальнейшее продвижение иглы происходит под контролем пузырька воздуха и ощущений сопротивления при давлении на шток поршня. До тех пор пока кончик иглы находится в толщине связок, поршень «пружинит», пузырек воздуха в шприце сжимается и раствор не вытекает. Как только конец иглы проникает в перидуральное пространство (обычно на глубине 4—6 см), ощущение сопротивления прекращается (поршень больше не пружинит), пузырек воздуха перестает сжиматься, а раствор начинает свободно поступать из шприца. С целью убедиться в том, что игла не проникла через твердую мозговую оболочку в субарахноидальное пространство (опасно!), отнимают шприц от иглы и наблюдают, не поступает ли из нее жидкость. Известно, что в перидуральном пространстве давление всегда отрицательное: 50—100 мл вод. ст.

На этом основании пользуются симптомом «проглатывания капли». Шприц с каплей раствора на его наконечнике подносят к павильону иглы; если она действительно находится в перидуральном пространстве, то в силу разности давлений капля раствора устремляется в просвет иглы и как бы заглатывается ею.

На том же принципе основан и прием, описанный М. Д. Нуделем (1963).

После удаления мандрена к игле присоединяют стеклянную трубку, применяемую для исследования ликворного давления, предварительно заполнив ее стерильным изотоническим раствором хлорида натрия до уровня 100 мм вод. ст.

Продвинув иглу на глубину 4—6 см, отмечают обычно, что уровень жидкости в трубке начинает падать. Это свидетельствует о том, что конец иглы находится в перидуральном пространстве. Отсоединяют шприц (или стеклянную трубку) и проверяют, не вытекает ли из иглы лик-вор.

Производят пробное введение контрастного вещества (не больше 2—4 мл) с последующей рентгенографией. Если игла находится в перидуральном пространстве, то на рентгенограмме видны две узкие полоски контрастного раствора, распространяющиеся вдоль дурального мешка. Перечисленные признаки предотвращают нежелательное введение иглы в дуральный мешок. Лишь после этого вводят остальное количество контрастного вещества (40—60 мл). Больной чувствует медленно нарастающую тяжесть, которая тотчас исчезает после прекращения введения.

Первый снимок (в боковой проекции) делают через —7 мин в положении больного на животе горизонтальным боковым лучом, затем производят снимки в полубоковых и переднезадней проекциях. На перидурограмме в боковой проекции обнаруживаются два контрастных столба — передний и задний. Задний столб намного шире переднего. В норме передней контрастный столб ровный и равномерный на всем протяжении. При протрузии диска, даже незначительной, он отклоняется кзади или вообще прерывается на уровне пораженного межпозвоночного диска. В норме через 20—30 мин после перидурографии контрастное вещество обнаружить в позвоночном канале не удается. Замедление его рассасывания более чем на 1—2 ч говорит о застойных явлениях.

Преимущество данного метода заключается в том, что даже незначительное выпячивание (размером 1—2 мм) вполне удовлетворительно обозначается на перидурограмме. Кроме того, прослеживается состояние позвоночного канала сразу на значительном протяжении.

Лечение

Консервативное лечение

Основным методом лечения больных с грудным остеохондрозом является консервативный, так как имеется немало причин, заставляющих воздержаться при остеохондрозе этой локализации от хирургического вмешательства. В первую очередь это анатомо-физиологические особенности данного отдела позвоночника; распространенность процесса, захватывающего много сегментов грудного, а нередко и других отделов позвоночника, преобладание висцеральных клинических синдромов, особенно с неврологическими наслоениями. Задние грыжевые выпячивания большого размера, приводящие к спинальным расстройствам, в этом отделе позвоночника встречаются очень редко.

Всем больным грудным остеохондрозом, находившимся под нашим наблюдением, проводилась комплексная консервативная терапия: ортопедические мероприятия, физиотерапия, медикаментозное лечение, лечебная гимнастика и массаж. В период обострения назначался постельный режим в течение 8—10 дней в положении на щите.

Вследствие фиксированности грудных позвонков вытяжение не позволяет достичь необходимой разгрузки. Методика вытяжения зависела от уровня поражения. При остеохондрозе нижнегрудного отдела (Th₄—Th12), а также при его сочетании с поясничным остеохондрозом проводили пассивное вытяжение, т. е. массой тела больного, на наклонной плоскости. Продолжительность процедуры 3— 4 ч в сутки с двумя интервалами. Вытяжение достигалось двумя мягкими кольцами, поддерживающими больного за подмышечные впадины и фиксированными к кровати на уровне туловища. Вытяжение можно производить и в горизонтальной плоскости с постепенным ежедневным увеличением от 10 до 20 кг (по 2 кг), а затем уменьшением груза в течение 2 ч каждый день. При остеохондрозе верхнегрудного отдела (Th1-—Th₄), а также сочетании его с шейным остеохондрозом вытяжение осуществляли двумя способами— пассивной тракцией по наклонной плоскости петлей Глиссона при резко выраженных симптомах функциональной недостаточности позвоночника и активной вертикальной тракцией на специальном приспособлении, применяемом нами при шейном остеохондрозе. Продолжительность пассивной тракции составила 2 ч в сутки (с одним интервалом), активной — соответственно схеме, указанной в разделе «Шейный остеохондроз», но не более 15 мин грузом до 10—12 кг. Курс тракционной терапии рассчитан на 3 нед.

Приводим показания и противопоказания к тракционному лечению грудного остеохондроза.

Показания:

1.    Остеохондроз с дискалгическим и корешковым синдромами — предпочтительо подводное вытяжение.

2.    Посттравматический остеохондроз с дискалгическим и корешковым синдромами — предпочтительно подводное вытяжение.    )

3.    Остеохондроз с кардиальным или другими висцеральными синдромами —предпочтительно «сухое» вытяжение.

Противопоказания:

1.    Остеохондроз с клиникой торакальной миелопатии.

2.    Деформирующий спондилез с наличием блока остеофитов.

Применение разгрузочных корсетов для грудного отдела позвоночника менее эффективно, чем для поясничного, однако при функциональной недостаточности позвоночника мы рекомендуем носить эти корсеты во время работы.

Одновременно обязательны ежедневный массаж и лечебная гимнастика. Массаж мышц спины и нижних конечностей применяют после стихания острых болей по 10—15 мин ежедневно с постоянным увеличением интенсивности. Большое значение мы придаем плаванию в бассейне с выполнением специального комплекса гимнастики в воде. Медикаментозному лечению при грудном остеохондрозе отводится должное место. Широко применяются седативные средства (триоксазин, элениум, мепробамат и др.) в течение 3—4 нед в обычной дозировке. Сочетание их с ганглиоблокаторами (пахикарпин, платифиллин, падутин) и димедролом значительно ослабляет у большинства больных проявление висцеральных расстройств. В течение 15—20 сут больным назначаем инъекции прозерина, комплекса витаминов группы В и никотиновую кислоту. Анальгетики (реопирин, анальгин) мы применяем только в остром периоде, обычно 5—8 дней.

Паравертебральные новокаиновые блокады эффективны, однако их обезболивающее действие длится недолго. Более продолжительный эффект при грудном остеохондрозе дают спиртоновокаи-новые блокады по Фридланду. Наиболее эффективными при грудном остеохондрозе оказались паравертебральные спиртоновокаиновые блокады. После обработки кожи на расстоянии 3—4 см кнаружи от межостистого промежутка тонкой иглой вводят внутрикожно новокаин до образования «лимонной корочки». Вторую, более длинную иглу (надетую на 5-граммовый шприц с указанным раствором) вводят в сагиттальной плоскости до соприкосновения с поперечным отростком; затем, обходя отросток (сверху или снизу) по направлению к позвоночнику под углом 30° продвигают вперед иглу до общей глубины 5—6 см. Вводят 5 мл раствора. Обычно блокируют 2—3 промежутка с обеих сторон.

Из физиотерапевтических процедур в период обострения предпочтительно применение токов Бернара, а также кварца или УВЧ (6—8 сеансов). Некоторое усиление болей после 2—3 сеансов не должно служить поводом к их отмене. По миновании острого периода в зависимости от состояния больного лучше всего применять ультразвук, «Луч-58» или индуктотермию по 10—12 сеансов, чередуя их с радоновыми или хвойно-солеными ваннами (через день). При противопоказаниях к назначению радоновых ванн их можно заменить шалфейными.

Гормональную и рентгенотерапию при грудном остеохондрозе мы не применяем. У больных, ранее лечившихся этими методами в других лечебных учреждениях, эффекта не отмечалось. Значительное улучшение наступает после санаторно-курортного бальнеологического лечения в сочетании с, подводным вытяжением и массажем. Однако у большинства больных ремиссия продолжалась в среднем 6—8 мес. Некоторые больные лечились на курортах по 2—3 раза. Длительность стационарного лечения наблюдавшихся нами больных составляла 30—45 дней. В результате комплексной консервативной терапии у многих больных достигнуто практическое выздоровление, и они смогли сразу вернуться к прежней работе. У некоторых больных наступило существенное улучшение: уменьшились острые боли, исчезли мучительные висцеральные расстройства. В меньшей степени регрессировали неврологические и статические симптомы.

Из  лечившихся консервативными методами  выполняют прежнюю работу, а остальные переведены на облегченную работу. Неудовлетворительный результат лечения так же отмечен, причем половина из них были инвалидами II группы. Все больные этой группы были подвергнуты хирургическому лечению. Таким образом, ближайшие результаты комплексного консервативного лечения большинства больных грудным остеохондрозом оказываются положительными. Не всегда, однако, эффект консервативной терапии был стойким, поэтому курс лечения приходилось повторять. Длительность ремиссий после консервативного лечения больных с остеохондрозом грудной локализации была значительно меньше, чем при шейном остеохондрозе.

Оперативное лечение

Вопросам хирургического вмешательства при грудном остеохондрозе посвящены весьма немногочисленные публикации. До 1960 г. применялась только одна операция: удаление грыжи диска посредством ламинэктомии. В отличие от поясничного в грудном отделе, фиксированном ребрами, нет строгих показаний к экономным доступам. Основная задача оперативного доступа — избежать повреждения спинного мозга. Love и Kiefer (1950) при латерально расположенных грыжах ограничивались гемиламинэктомией, при центральных—полной ламинэктомией с обязательным пересечением зубовидных связок и вскрытием твердой мозговой оболочки. Полученные результаты оставляли желать лучшего.  Одни из главных причин неудовлетворительных результатов—необратимые изменения в спинном мозге (гематомиелия, миеломаляция и др.), наступающие при запоздалом оперативном вмешательстве.

В 1960 г. Hulme предложил операцию удаления грыжи диска боковым экстраплевральным доступом с резекцией головок двух соседних ребер и расширением межпозвонкового отверстия. Из 6 оперированных выздоровление наступило у 4. Perot и Munro (1969) модифицировали латеральный доступ к грыже, пользуясь вместо парамедиального разреза тканей обычной трансплевральной торакотомией. Грыжу удаляют через просверленный позади межпозвонкового отверстия ход. Авторы оперировали  больных с отличными результатами.

Техника операции по Цивьяну. Правосторонним чресплевральным доступом, соответствующим уровню поражения, обнажают пораженный диск. При помощи тонкого долота делают тотальную резекцию пораженного диска вместе с замыкательными пластинками тел смежных позвонков. Задние 'участки диска удаляют костной ложкой. В межпозвонковый дефект вставляют губчатый аутотрансплантат, взятый из гребня крыла подвздошной кости. Накладывают на 3—6 мес гипсовый корсет. Показанием к этой операции автор считает одиночное поражение грудного диска с компрессией или без компрессии элементов спинного мозга. При множественном поражении грудных дискоз Я- Л. Цивьян предлагает передний спондилодез с удалением содержимого дисков из сформированного паза. При этом используют сплошной аутотрансплантаг из большеберцовой кости, который укладывают в общем ложе.

Несмотря на то что тотальная дискэктомия с передним спондилодезом является наиболее радикальной операцией при остеохондрозах позвоночника, в грудном отделе эта операция, по нашему мнению, показана только при одиночных и, реже, при множественных поражениях диска, но без компрессии элементов спинного мозга. Чаще всего компрессия спинного мозга вызывается обширным задним выпадением диска. Именно тогда и показана ламинэктомия с удалением грыжи и выскабливанием диска. Кроме того, операция должна быть срочной. Доказательством этого является приведенный выше пример. Вследствие технических трудностей удаления всех пораженных дисков трансплевральным доступом можно действительно ограничиваться стабилизацией, но она без дискэктомии является паллиативным средством и поэтому оперировать передним трансплевральным доступом нет необходимости. Наиболее простой в этих случаях мы считаем малотравматическую заднюю костную фиксацию позвоночника по известным методикам Генле — Уитмена или Чаклина, применяемым при сколиозах (укладывание сплошного трансплантата в ложе между остистыми отростками и дужками после предварительного обнажения губчатой поверхности).

Любая из перечисленных операций (за исключением удаления грыжи диска) должна производиться при отсутствии эффекта настойчивого консервативного лечения. Речь идет о выраженных болевых симптомах и функциональной недостаточности грудного отдела позвоночника в виде быстрой утомляемости спины, невозможности долго сидеть, стоять, потребности принять горизонтальное положение несколько раз в день, корешковых и висцеральных (торакальные и абдоминальные) синдромах.

 Обычно стабилизацию осуществляли с обеих сторон или на стороне более выраженного болевого синдрома. В качестве трансплантатов использовали аутокость (из большеберцовой), лиофилизированную или формалинизированную аллокость. Недостаток метода в необходимости повторной операции через 1 — I¹ /₂ года для удаления металлоконструкции. Ношение корсета до наступления анкилоза (обычно в течение 9—12 мес) было обязательным.

Методика операции задней костнопластической фиксации по Генле — Уитмену. Под эндотрахеальным наркозом в положении больного на животе линейным разрезом по средней линии спины послойно рассекают мягкие ткани до вершины остистых отростков. Широким позвоночным распатором (чтобы не провалиться в позвоночный канал) поднадкостнично отделяют мягкие ткани от боковой поверхности остистых отростков и полудужек до суставных отростков. Рану тампонируют марлевыми салфетками, смоченными горячим изотоническим раствором хлорида натрия. Более крупные сосудистые ветви коагулируют. При двусторонней фиксации аналогичные действия производятся и на противоположной стороне. С обнаженных остистых отростков и полудужек широким, слегка желобоватым острым долотом удаляют кортикальный слой до спонгиозной ткани.

В тщательно подготовленное костное ложе укладывают большие костные трансплантаты, предварительно отмоделировав их при наличии выраженного кифоза. Спонгиозная поверхность трансплантата должна быть обращена к спонгиозной ткани воспринимающего ложа, а по бокам укладывают аутостружку для стимуляции остеогенеза. Фиксацию осуществляют капроновыми швами, проведенными через остистые отростки и предварительно просверленные в нескольких местах трансплантаты. Количество швов соответствует числу стабилизируемых позвонков. После дополнительной фиксации пластинами Каплана (обычным способом) трансплантаты укрывают паравергебральной мускулатурой, которую  не сшивают. Послойно накладывают швы на фасцию и кожу с оставлением резиновых выпускников на сутки.

Методика послеоперационного введения была такая же, как у остальных больных с шейным остеохондрозом. 4 больным дискэктомия с передним «окончатым» спондилодезом на средне- и нижнегрудном отделах позвоночника произведена трансплеврально.

Изложенные данные свидетельствуют о том, что при тяжелых формах грудного остеохондроза, не поддающихся консервативной терапии, показано хирургическое вмешательство. Результаты лечения во многом зависят от строгости отбора больных, длительности заболевания и методики операций.