Токсоплазмоз симптомы
Токсоплазмоз — заболевание, протозойная инфекция, вызываемое облигатным внутриклеточным простейшим Toxoplasma gondii, имеющим сложный цикл развития. Эта инфекция характеризуется склонностью к хроническому течению с развитием лимфаденопатии, гепатоспленомегалии, поражения ЦНС, миокарда и глаз. Как лечить народными средствами этот недуг смотрите тут.
Окончательным хозяином токсоплазмы может быть домашняя кошка, а также дикие представители семейства кошачьих. При заражении кошки алиментарным путём паразиты проникают в эпителиальные клетки кишечника, где после нескольких бесполых генераций формируются макро- и микрогаметы. Половой процесс завершается образованием ооцист, которые выводятся во внешнюю среду. Человек — промежуточный хозяин паразита, но не выделяет возбудитель во внешнюю среду и не представляет эпидемической опасности для окружающих. В организме человека токсоплазмы размножаются только бесполым путём и проходят две стадии развития:
- эндозоит — бурно размножающаяся внутриклеточная форма, вызывающая разрушение клеток и воспалительную реакцию; наличие эндозоитов характерно для острой стадии токсоплазмоза;
- цисты — шарообразная форма паразита, окружённая плотной оболочкой и приспособленная к длительному существованию в организме человека; они локализуются в головном мозге, сетчатке глаза, мышцах и не вызывают воспалительной реакции; наличие цист характерно для хронической стадии токсоплазмоза; цисты продолжают медленно расти, их разрыв и разрушение приводит к рецидиву органных поражений.
Основной путь заражения токсоплазмозом — пероральный (употребление сырого мяса, овощей и ягод, загрязнённых почвой, через грязные руки при контакте с кошками). Однако для клинической практики не меньшее значение имеет конгенитальный путь заражения — внутриутробное заражение плода от беременной через плаценту. Доказано заражение плода только от женщин с первичной инфекцией, приобретённой во время данной беременности. При заражении женщины в I триместре беременности врождённый токсоплазмоз у ребёнка регистрируют в 15-20% случаев, он протекает тяжело. При инфицировании в III триместре беременности инфицированными оказываются 65% новорождённых. У женщин с хроническим или латентным токсоплазмозом передача возбудителя плоду не доказана.
Этиология. Возбудитель токсоплазмоза — Toxoplasma gondii — относится к типу простейших (Protozoa), классу споровиков (Srotozoa), отряду кокцидий (Coccidia), роду Toxoplasma. Облигатный внутриклеточный паразит, поражающий любые ядерные клетки, преимущественно гистофагоцитарной системы. Токсоплазмы имеют сложный цикл развития со сменой хозяина. Окончательным хозяином является кошка и другие животные семейства кошачьих, в кишечнике которых происходит половой цикл развития, завершающийся образованием незрелых цист, выделяемых во внешнюю среду с фекалиями. В почве через 3—7 дней образуются ооцисты, которые сохраняются в течение 1,5—2 лет. Человек является промежуточным хозяином, в организме которого T.gondii проходит бесполое развитие, включающее 2 стадии — тахизоитов (размножающихся паразитов) и брадизоитов (персистирующих в цистах). Трофозоиты характерны для острой стадии, тканевые ооцисты — для хронической стадии заболевания.
Размеры паразита в стадии трофозоита 4—7 х 2—4 мкм. Цисты имеют округлую форму, размером до 100 мкм в диаметре, содержат до 3000—5000 паразитов.
Цисты и ооцисты устойчивы к химиотерапевтическим препаратам, физико-химическим факторам, высоким и низким температурам, хорошо сохраняются в почве.
Трофозоиты чувствительны к пириметамину, спирамицину, сульфаниламидам, тетрациклину. Быстро погибают при высушивании, прогревании, под действием дезинфектантов.
Токсоплазмы обладают тропизмом к трем группам органов, что определяет своеобразие клинической картины заболевания:
• к лимфоидной ткани — лимфоузлам, печени, селезенке;
• к мышечной ткани — скелетным мышцам, миокарду;
• к органам, «запретным» для иммунной системы, — к ЦНС, глазам.
Эпидемиология. Токсоплазмоз является антропозоонозной инфекцией.
Источником являются домашние и сельскохозяйственные животные:
• кошки и другие представители семейства кошачьих, в кишечнике которых проходит половое размножение возбудителя с выделением ооцист с фекалиями в окружающую среду;
• свиньи, коровы, овцы и др., в мышечной ткани которых токсоплазмы находятся в форме цист.
Пути передачи:
1. Алиментарный путь осуществляется при попадании в кишечник ооцист с почвой, загрязненной фекалиями кошек, и при употреблении в пищу недостаточно термически обработанного мяса инфицированных животных.
2. Парентеральный путь описан при заражении работников мясокомбинатов, переливании крови, пересадке органов, внутрилабораторном заражении.
3. Вертикальный путь реализуется в основном при первичной инфекции во время беременности (риск инфицирования плода составляет 30—40%). В последние годы описаны случаи вертикальной трансмиссии возбудителей у ВИЧ-инфицированных женщин с реактивацией хронического токсоплазмоза.
Симптомы
Современные представления о патогенезе токсоплазмза предусматривают наличие двух форм болезни: врожденной и приобретенной.
Приобретенный токсоплазмоз возникает при передаче инфекции алиментарным или парентеральным путями. Попадая в организм человека, возбудители по лимфатическим путям проникают в регионарные лимфатические узлы. При достаточных барьерных механизмах заболевание не развивается, возбудители погибают. Иммунодефицит способствует размножению паразитов, их попаданию в кровь и гематогенному распространению по различным органам. Паразитемия, как правило, непродолжительная. Токсоплазмы оседают в печени, селезенке, костном мозге, лимфатических узлах, нервной системе, миокарде, скелетных мышцах, глазах и размножаются в них. Формируются инфекционные гранулемы, состоящие из эпителиоидных клеток, макрофагов, плазматических клеток, лимфоцитов, эозинофилов и других элементов. В нервной системе, глазах, скелетных мышцах возможно развитие очагов некроза с последующим отложением солей кальция. С развитием иммунного ответа (7— 12-й дни) происходит гибель свободных и активных внутриклеточных паразитов. Остаются лишь токсоплазмы, находящиеся в цистах. В результате повторных поступлений продуктов жизнедеятельности токсоплазм наступает сенсибилизация организма и развивается специфическая аллергия, выявляемая с помощью внутрикожной пробы с токсоплазмином.
В организме человека токсоплазмы в виде цист могут сохраняться неопределенно долго, преимущественно в тканях головного мозга, глаз, внутренних органов. В дальнейшем они погибают, обызвествляются, рассасываются. При развитии ИДС оболочки цист разрушаются и высвободившиеся паразиты, размножаясь, поражают рядом расположенные клетки, могут поступать в ток крови, чем объясняется рецидивирующее течение хронического токсоплазмоза.
Особенности патогенеза врожденного токсоплазмоза определяются рядом факторов. Частота вертикальной трансмиссии токсоплазм зависит от срока гестации. В связи со «старением» плаценты происходит повышение ее проницаемости, поэтому частота инфицирования плода увеличивается с 10% в первом триместре до 60% в третьем триместре беременности. С другой стороны, важную роль играют интенсивность органогенеза, созревание иммунной системы и воспалительной реакции плода. При заражении в первом триместре у половины детей заболевание имеет клиническую манифестацию, а при инфицировании в третьем триместре врожденный токсоплазмоз почти всегда протекает в стертой или субкли-нической форме.
Известно, что воспалительная реакция плода созревает в процессе онтогенеза. В первом триместре беременности преобладает альтеративный компонент воспаления, а интенсивность органогенеза достаточно высока. В связи с этим инфицирование в первые две недели беременности приводит к гибели зародыша или к бластопатии — системной патологии, сходной с генетическим заболеванием. Заражение при сроке беременности 15—75 дней сопровождается ее прерыванием или формированием эмбриопатии — истинных пороков развития на органном и клеточном уровне. В дальнейшем интенсивность органогенеза уменьшается, происходит созревание пролиферативного компонента воспалительной реакции. При инфицировании токсоплазмами в сроке беременности 76— 180 дней возможно ее прерывание или развитие ранней фетопатии — генерализованной воспалительной реакции с исходом с фиброзно-склеротическую деформацию органов (ложные пороки). В третьем семестре беременности у плода формируется экссудативный компонент воспаления. Заражение после 180-го дня беременности сопровождается развитием поздней фетопатии — генерализованного поражения различных систем и органов (гепатит, энцефалит, хориоретинит, кардит, пневмония и др.). Поражение ЦНС и глаз при врожденном токсоплазмозе возникает в более поздние сроки, чем патология других органов. При инфицировании незадолго до родов ребенок рождается с клиникой острого врожденного токсоплазмоза. При заражении в середине третьего триместра беременности острая фаза заболевания проходит внутриутробно, и в клинической симптоматике доминирует симптоматика поражения ЦНС и глаз (подострый врожденный токсоплазмоз). При инфицировании во втором триместре острая и подострая стадии заканчиваются до рождения ребенка, и врожденный токсоплазмоз протекает в хронической форме с клинической манифестацией в виде гидроцефалии, кальцинатов в головном мозге и хориоретинита с атрофией зрительного нерва. При заражении в еще более ранние сроки беременности ребенок рождается с клиникой резидуальной формы врожденного токсоплазмоза, которая представлена грубыми остаточными явлениями.
Классификация
Общепринятой классификации токсоплазмоза нет, поэтому в практической работе рекомендуем использовать рабочий вариант классификации заболевания (табл.).
Таблица
Классификация токсоплазмоза у детей
Механизм возникновения | Форма | Тяжесть | Течение | Фаза | Осложнения |
1. Врожденный 2. Приобретенный | 1. Типичная: — лимфонодулярная — энцефалитическая — глазная — миокардитическая — костномышечная — легочная — кишечная — экзантематозная (тифоподобная) — генерализованная 2. Атипичная: — стертая — инаппарантная — гипертоксическая | 1. Легкая 2. Среднетяжелая 3. Тяжелая | 1. Острое 2. Подострое 3. Хроническое 4. Латентное 5. Резидуальное | 1. Активная 2. Неактивная | ОГМ, сердечнососудистая недостаточность, атрофия сетчатки, дисбактериоз, анемия и др. |
Приобретенный токсоплазмоз
Инкубационный период приобретенного токсоплазмоза — от нескольких дней до 3 недель.
Приобретенный острый и хронический токсоплазмоз может протекать с преимущественным поражением лимфатических узлов (лимфонодулярная форма), нервной системы (менингоэнцефалитическая форма), глаз (глазная форма), сердца (миокардитическая форма), легких (легочная форма), печени (желтушная форма), желудочно-кишечного тракта (кишечная форма), кожными высыпаниями (экзантемная форма). Возможно формирование генерализованной формы с поражением висцеральных органов и нервной системы. Часто возникают стертые, субклинические, латентные бессимптомные формы.
Болезнь нередко начинается с продромальных явлений: недомогания, общей слабости, головной боли, снижения аппетита, повышения температуры тела, мышечных и суставных болей. В дальнейшем на первое место выступают симптомы, связанные с преимущественной локализацией инфекционного процесса.
Лимфонодулярная форма характеризуется увеличением затылочных, шейных, реже — подмышечных и паховых лимфатических узлов. Описаны мезентереальные лимфадениты с болями в животе, поражение бронхопульмональных узлов. Лимфатические узлы достигают размеров от 1,5 до 3,5 см в диаметре, безболезненные, эластической консистенции, подвижные, не спаяны с окружающими тканями и между собой. Нередко одновременно увеличены размеры печени и селезенки. Возможны проявления острого тонзиллита. У ряда больных железистая форма протекает с рецидивами, которые характеризуются увеличением и болезненностью лимфоузлов, симптомами интоксикации.
Менингоэнцефалитическая форма. Токсоплазмоз может быть причиной острых, подострых и хронических заболеваний нервной системы. Он приводит к тяжелым поражениям как органического, так и функционального характера.
Выделяют следующие формы приобретенного нейротоксоплазмоза: церебральные (энцефалит, менингоэнцефалит, лептоменингит, васкулит, псевдотуморозный менингоэнцефалит), распространенные (менингоэн-цефалополирадикулоневропатия, диэнцефалит), спинальные (миелопатия), поражение периферических нервов (моно- и полиневропатия).
В клинике токсоплазменных менингоэнцефалитов преобладают признаки ликворной гипертензии, поражение мягких мозговых оболочек, ствола мозга и мозжечка. Характер воспаления серозный. Быстро нарастает гипертензионно-гидроцефальный синдром, что служит ошибочным основанием для подозрения опухоли головного мозга.
Хронический приобретенный токсоплазмоз нередко сопровождается поражением паутинной оболочки головного мозга. Токсоплазменные лептоменингиты обычно диффузные, однако возможно и преимущественное поражение оболочки задней черепной ямки, мосто-мозжечкового угла.
В клинике наблюдаются приступы внутричерепной гипертензии, возможно вовлечение в процесс эпендимы желудочков мозга с развитием спаечного процесса на основании мозга и последующими гипертензионными кризами.
Органическое поражение сосудистой стенки и нарушение иннервации сосудов головного мозга приводят к развитию церебральных васкулитов, проявляющихся сосудистыми кризами, динамическими нарушениями мозгового кровообращения.
Токсоплазменный диэнцефалит характеризуется раздражительной слабостью, психической гиперестезией, нарушением сна, выраженной адинамией, эндокринными и сосудистыми нарушениями.
Спинальная форма (миелит) встречается редко, течение заболевания подострое. Возможно превалирующее поражение задних столбов спинного мозга.
Поражение периферических нервов наблюдается у большинства больных с нейротоксоплазмозом. Больных беспокоят боли и парестезии в конечностях, объективно выявляются болезненность по ходу корешков и периферических нервов, положительные симптомы натяжения, периферические расстройства болевой чувствительности, вегетативно-трофические нарушения (похолодание, синюшность, гипертрихоз, гиперкератоз, нарушение трофики ногтей).
Поражение вегетативной системы наблюдается при хроническом течении приобретенного токсоплазмоза и проявляется акроцианозом, «мраморным рисунком» кожи, гипергидрозом кожи. Возможны приступы тахикардии, головокружения, потливость.
Глазная форма протекает по типу хориоретинита и грануломатозного увеита. Заболевание имеет хроническое рецидивирующее течение и нередко сопровождается другими клиническими признаками инфекции — лимфаденопатией, изменениями со стороны сердца, нервной системы. Способность паразитов сохраняться длительное время в сетчатке обусловливает возможность многократных рецидивов. Первоначально изменения могут протекать по типу ретинита, и только при повторных рецидивах в процесс вовлекается сосудистая оболочка. Как правило, сначала поражается один глаз, а затем и второй. Изменения в обоих глазах обычно протекают однотипно. Хроническое рецидивирующее течение может привести к атрофии диска зрительного нерва и сетчатки с частичной или полной потерей зрения.
Поражение сердца занимает одно из ведущих мест по частоте среди патологии внутренних органов. Развиваются очаговый или диффузный миокардит, перикардит. Больных беспокоят слабость, быстрая утомляемость, одышка, сердцебиение, боли в груди. Объективно выявляют расширение границ сердца, глухость тонов, систолический шум. Возможна мерцательная аритмия. На ЭКГ обнаруживают нарушения проводимости, расширение комплекса PQ, отрицательный или двухфазный зубец Т.
Поражение органов дыхания, желудочно-кишечного тракта, печени, почек чаще развивается у больных с генерализованной формой заболевания.
Генерализованная форма сопровождается лихорадкой, ознобом, мышечными и суставными болями. В первые 3—4 дня в процесс вовлекаются миокард, печень, почки, кишечник, нервная система. Резко выражены симптомы интоксикации. Нередко отмечается пятнисто-папулезная сыпь. Заболевание характеризуется тяжелым течением, возможен неблагоприятный исход.
Приобретенный токсоплазмоз у части больных имеет острое течение, но нередко процесс приобретает хроническое течение. У больных с хроническим токсоплазмозом помимо интоксикации и субфебрильной температуры тела выявляют лимфаденопатию, гепатоспленомегалию, поражение нервной системы (хронический лептоменингит), глаз (хориоретинит), печени (хронический гепатит), сердца (миокардит).
Врожденный токсоплазмоз
Клиническая картина врожденного токсоплазмоза зависит от срока беременности, во время которого произошло инфицирование плода.
Заражение плода токсоплазмами после завершения органогенеза в последнее месяцы беременности приводит к рождению ребенка с симптомами острой генерализованной формы. Заболевание характеризуется общим тяжелым состоянием, выраженной интоксикацией, высокой температурой тела, обильной полиморфной сыпью (розеолезная, пятнистопапулезная, геморрагическая), гепатоспленомегалией, желтушной окраской кожи и склер, генерализованной лимфаденопатией. Возможно развитие геморрагического синдрома, пневмонии, миокардита, диспепсических расстройств. Течение острого врожденного токсаплазмоза тяжелое, возможен летальный исход.
Подострая форма наблюдается в случае инфицирования плода в последние месяцы беременности и развития генерализованной острой формы внутриутробно. К моменту рождения острый токсоплазмоз сменяется подострой формой. Клинически диагностируют токсоплазменный менингоэнцефалит или энцефалит. Весьма характерно поражение глаз (хориоретинит, атрофия зрительного нерва). Обращает внимание прогрессирующая гидроцефалия. Вликворе обнаруживают лимфоцитарный плеоцитоз, высокое содержание белка, белково-клеточную диссоциацию, ксантохромию. На краниограмме выявляют кальцификаты.
При заражении плода в первые 3 месяца беременности, в период эмбриогенеза, острая генерализованная стадия инфекционного процесса может закончиться абортом или рождением ребенка с проявлениями хронического токсоплазмоза. Описана триада хронического врожденного токсоплазмоза: гидроцефалия, внутричерепные кальцификаты, хориоретинит. Отмечаются отставание в физическом и психическом развитии, спастические параличи, судорожный синдром, гепатоспленомегалия, нередко длительная желтуха, анемия. С возрастом у ребенка формируются гидроцефалия, атрофия зрительного нерва.
У 75—80% больных врожденный токсоплазмоз протекает в латентной форме. Последствия вялотекущего токсоплазменного энцефалита могут проявляться позднее, у детей старше 5—7 лет жизни. Гипоталамический синдром как проявление врожденного токсоплазмоза диагностируется в пубертатном и препубертатном возрасте и проявляется главным образом нейроэндокринными нарушениями. Масса тела детей превосходит нормальное соотношение с ростом на 25—40%. Ожирение носит равномерный характер. Развитие скелета гармоничное. У мальчиков отмечаются изменения наружных половых органов по типу гипогенитализма. У девочек чаще наблюдаются внешние признаки преждевременного созревания. Интеллект этих детей почти всегда соответствует возрасту, но имеются выраженные нарушения в эмоционально-волевой сфере.
Врожденный нейротоксоплазмоз может быть причиной диэнцефальной эпилепсии, которая проявляется в возрасте 13-15 лет. Приступы диэнцефальной эпилепсии присоединяются к ранее существовавшим патологическим симптомам: недержанию мочи, зрительным галлюцинациям, ночным страхам, длительной лихорадке, увеличению лимфатических узлов. Интеллект у этих больных соответствует возрасту, однако выражена эмоциональная лабильность, снижена работоспособность. При объективном осмотре выявляются симптомы нарушения сосудистой иннервации, особенно в момент диэнцефального криза.
У больных с рецидивирующей менингоэнцефалополирадикулоневро-патией, в отличие от других форм врожденного нейротоксоплазмоза, редко наблюдаются поражение глаз, обызвествления на рентгенограмме черепа. Симптомы поражения нервной системы сочетаются с признаками поражения внутренних органов (миокардиты, гепатохолециститы, генерализованная лимфаденопатия). Среди больных превалируют девочки в возрасте от 7 до 14 лет. Заболевание начинается как остро, так и подостро, и характеризуется наличием менингеального синдрома, микросимптоматикой поражения вещества головного мозга, периферических нервов, вегетативно-трофическими нарушениями в дистальных отделах конечностей.
Диагностика
Диагностика токсоплазмоза основана на данных эпидемического анамнеза, клинических симптомов заболевания и лабораторного обследования.
В гемограмме обнаруживают лейкопению, нейтропению, относительный лимфоцитоз, увеличение эозинофилов, нормальную СОЭ.
В ликворограмме у больных токсоплазменным менингоэнцефалитом выявляют ксантохромию, лимфоцитарный плеоцитоз и увеличение содержания белка.
На рентгенограмме черепа больного токсоплазмозом обнаруживают усиление сосудистого рисунка, пальцевые вдавления, расширение межкостных швов, наличие внутричерепных кальцификатов. Кальцификаты расположены главным образом в затылочно-теменной области. Они имеют размер от 1—2 до 3—4 мм, округлую, овальную или неправильную форму, располагаются по одному или в виде цепочки, прерывистой линии.
Существуют три группы методов лабораторной диагностики токсоплазмоза.
1. Методы, направленные на прямое выявление токсоплазм, их антигенов и ДНК:
• Культуральный метод.
• Микроскопия мазков крови, центрифугата ликвора, биоптатов лимфоузлов других органов и тканей при окраске по Романовскому— Гимза или серебрением.
• Реакция иммунофлуоресценции — экспресс-метод выявления токсоплазм в мазках-отпечатках головного мозга, центрифугатах.
• Полимеразная цепная реакция — выявление ДНК токсоплазм в крови и ликворе.
• Биопроба при заражении лабораторного животного.
Фактором, ограничивающим эффективность методов прямой детекции токсоплазм для прижизненной диагностики заболевания, является кратковременность пребывания возбудителей в доступных для исследования биологических жидкостях.
2. Методы, характеризующие специфический гуморальный иммунный ответ. Традиционные серологические реакции (РНИФ, РСК) в парных сыворотках в настоящее время используют редко. Высокой чувствительностью и специфичностью обладает метод И ФА, который позволяет раздельно определять антитела классов IgM и IgG. В настоящее время разработаны тест-системы, позволяющие определять антитела класса IgA и авидность антител класса IgG.
• Антитела класса IgM появляются с первой-второй недели после первичного инфицирования и достигают максимума к концу первого месяца. В дальнейшем их титр снижается. У 70% пациентов антитела класса IgM исчезают к третьему месяцу после инфицирования, у 10% — к 12-му месяцу. Это затрудняет определение сроков инфицирования, что особенно важно при обследовании беременных женщин. Необходимо помнить, что при обострении хронического токсоплазмоза антитела класса IgM не синтезируются. При реинфекции у пациентов с хроническим или латентным токсоплазмозом антитела класса IgM могут вновь появляться в крови.
• Антитела класса IgG начинают синтезироваться со второй недели после первичного инфицирования. Их титр увеличивается в течение двух-трех месяцев. В течение последующих 12 месяцев титр IgG стабилизируется на высоком уровне, в дальнейшем снижается и имеет волнообразный характер. При реактивации содержание антител класса IgG может увеличиваться, однако это наблюдается далеко не у всех пациентов, особенно при хориоретините у детей и подростков с врожденным токсоплазмозом. Важное значение в настоящее время придают исследованию авидности антител класса IgG (прочностьи связывания с антигеном). При первичной инфекции сначала синтезируются антитела с низкой авидностью (индексавидности 30—50%). Через 1—7 месяцев начинают вырабатываться высокоавидные антитела класса IgG с индексом авидности более 50%. Их появление свидетельствует об окончании острой фазы заболевания.
• Для диагностики токсоплазменного энцефалита в настоящее время разработаны тест-системы, позволяющие определить интрате-кальный синтез атитоксоплазменных антител класса IgG.
• Антитела класса JgA с учетом короткого периода полураспада (4—5 дней) являются маркером активности инфекционного процесса. Антитела этого класса не проникают через плаценту. Они начинают синтезироваться через 10—14 дней после первичного инфицирования. В течение первых трех месяцев их титр увеличивается, затем остается стабильным в течение 3-6 месяцев. В дальнейшем они исчезают, обычно позже антител класса IgM. Однако у некоторых больных IgA-антитела обнаруживаются через 4 года после зарегистрированной сероконверсии. При реактивации токсоплазмоза IgA вновь появляются в крови. Исчезновение IgA на фоне антитоксо-плазменной терапии свидетельствует о ее эффективности.
• Иммуноблот — серологический метод, позволяющий определить антитела к отдельным антигенам токсоплазм. Маркерами активной фазы токсоплазмоза являются антитела к MAGI (р65), SAG1 (рЗО), показателями неактивной фазы — антитела к GRA7 (р29), GRA8 (р35). Иммуноблот рекомендуют использовать для подтверждения диагноза у беременных женщин и у пациентов с ИДС.
3. Гиперчувствительность замедленного типа к токсоплазмам выявляют с помощью внутрикожной пробы с токсоплазмином. В переднюю поверхность предплечья вводят 0,1 мл токсоплазмина. Реакцию оценивают через 48 часов. Проба считается положительной при размере гиперемии и инфильтрации более 10 мм. Она становится положительной на 4-5-й неделе после первичного инфицирования и сохраняется в течение всей жизни. У детей первых двух лет жизни проба с токсоплазмином может быть ложноотрицательной. Для разграничения неактивной и активной фазы хронического токсоплазмоза рекомендуют проводить пробу с разведенным токсоплазмином (1 : 10). Положительная проба свидетельствует об активной фазе инфекционного процесса.
Следует различать инфицированность токсоплазмой (носительство) от собственно токсоплазмоза (заболевания), поэтому основным в лабораторной диагностике считают не сам факт обнаружения положительного иммунного ответа (АТ), а уточнение характера течения процесса — носительство или болезнь. Комплексное определение АТ классов IgM и IgG даёт возможность быстро подтвердить или опровергнуть диагноз. Основной метод в настоящее время — ИФА, позволяющий выявлять АТ классов IgM и IgG.
АТ класса IgM к токсоплазме в сыворотке крови в норме отсутствуют.
АТ IgM появляются в острый период инфекции (на первой неделе в титре 1:10), достигают пика в пределах месяца (на 2-3-й неделе после заражения) и исчезают через 2-3 мес (самое раннее — через 1 мес). Их выявляют у 75% врождённо инфицированных новорождённых и у 97% инфицированных взрослых. Отрицательные результаты определения АТ IgM позволяют исключить острую инфекцию длительностью менее 3 нед, но не исключают инфекцию более продолжительного срока. При реинфекции титр АТ IgM вновь повышается (при наличии иммунодефицита не повышается, в таких случаях для диагностики показана компьютерная или магнитно-резонансная томография головного мозга, выявляющая множественные плотные округлые очаги). Наличие в крови пациентов ревматоидного фактора и/или антинуклеарных АТ может привести к ложноположительным результатам исследования. У лиц с иммунодефицитом АТ IgM в острый период инфекции обычно отсутствуют.
Ранняя диагностика токсоплазмоза особенно важна для беременных вследствие риска внутриутробного заражения плода, способного привести к гибели плода (самопроизвольному аборту) или рождению ребёнка с серьёзными поражениями. Специфическое лечение женщин на ранних стадиях инфекционного процесса снижает риск поражения плода на 60%. Поскольку АТ класса IgM не проникают через плаценту, обнаружение их в крови новорождённого свидетельствует о врождённой инфекции.
АТ класса IgG появляются в период реконвалесценции и у переболевших сохраняются до 10 лет. Определение АТ класса IgG применяют для диагностики периода реконвалесценции токсоплазмоза и оценки напряжённости поствакцинального иммунитета. Ложноположительные результаты исследования можно получить у больных СКВ и ревматоидным артритом.
Лицам с положительными титрами АТ на токсоплазмоз рекомендуют повторное проведение серологических исследований через 10-14 сут для установления динамики развития болезни. Отсутствие увеличения титров АТ свидетельствует о хроническом токсоплазмозе. Увеличение титров на 3-4 разведения сыворотки свидетельствует об активном течении инвазии.
Показания для назначения серологических исследований на токсоплазмоз:
- беременные по показаниям, с сероконверсией;
- больные токсоплазмозом, получающие специфическое лечение;
- дети, рождённые от матерей с отягощённым анамнезом по токсоплазмозу;
- эпидемически значимые контингенты: ветеринарные и другие специалисты, связанные в работе с кошками и собаками;
- больные с клиническими проявлениями, характерными для токсоплазмоза.
Диагностика приобретенного токсоплазмоза
Для диагностики приобретенного токсоплазмоза необходимо использовать весь комплекс методов лабораторного обследования в динамике заболевания. Полученные результаты необходимо сопоставлять с клинической симптоматикой, что позволяет определить стадию инфекционного процесса (табл.).
Форма ПЦР IgM Титр IgG НА IgG IgA Острая (0—3 мес.) ± + Повышается <40% + Подострая (3—6 мес.) ± + Высокий, стабильный 40-60% + Хроническая активная (более 6 мес.) ± —. Высокий или средний, может нарастать >60% + Хроническая неактивная (более 6 мес.) - - Средний, стабильный >60% - Латентная - — Низкий, стабильный >60% - Диагностика врожденного токсоплазмоза
Существует ряд объективных факторов, затрудняющих лабораторную диагностику врожденного токсоплазмоза. Известно, что до 10—12 месяцев жизни у ребенка циркулируют материнские антитела класса IgG (период их полураспада составляет 3 недели). Синтез собственных антител класса IgG может быть снижен, что связано с незрелостью иммунной системы, индукцией иммунологической толерантности, ингибирующим влиянием материнских антител, проведением антитоксоплазменной терапии. Антитела класса IgM обнаруживаются при рождении только у трети детей и могут появиться в более поздние сроки, поэтому их отсутствие не исключает врожденный токсоплазмоз. В связи с этим при подозрении на врожденный токсоплазмоз проводят лабораторное обследование ребенка и матери. Отсутствие антител у ребенка и у матери исключает врожденный токсоплазмоз. Обнаружение антител класса IgM, IgA или высокого титра IgG, превышающего материнский в четыре и более раз, свидетельствуют о врожденном токсоплазмозе. При наличии у ребенка титра антител класса IgG, сопоставимого с материнским, необходимо повторное обследование через 2—3 недели. Снижение титра в два раза свидетельствует о том, что это материнские антитела. Отсутствие снижения или увеличение титра антител класса IgG свидетельствует о врожденном токсоплазмозе. Параллельно с серологическим исследованием необходимо использовать методы прямой детекции токсоплазм (микроскопия, ПЦР). Определенную диагностическую информацию могут дать методы инструментального обследования — нейросонография, МРТ головного мозга, офтальмоскопия, УЗИ и др.
Критерии лабораторной диагностики врожденного токсоплазмоза:
1. ДНК токсоплазм в крови, ликворе, глазной жидкости.
2. Антитела классов IgM и IgA (с учетом возможной примеси материнской крови исследование рекомендуют повторить через 10 дней).
3. Титр антител IgG, достоверно превышающий материнский.
4. Низкая авидность антител IgG.
5. Нарастание титра антител IgG или отсутствие его снижения в динамике.
Дифференциальная диагностика
Ведущим клиническим синдромом при врожденном токсоплазмозе является TORCH-синдром. Дифференциальный диагноз по TORCH-синдрому проводят с инфекционными заболеваниями — с врожденными формами ЦМВИ, инфекции простого герпеса, ветряной оспы, Эпштейна—Барр вирусной инфекции, ВИЧ-инфекции, краснухи, энтеровирусной инфекции, вирусных гепатитов В и С, хламидиоза, микоплазмоза, сифилиса, листериоза; с неинфекционными заболеваниями — с наследственной патологией, экопатологией, ятрогенной патологией, первичными иммунодефицитами. Дифференциально-диагностические признаки наиболее частых внутриутробных инфекций представлены в табл. Однако сходство симптоматики зачастую не позволяет осуществить клиническое дифференцирование между этими заболеваниями, поэтому большое значение имеет лабораторное обследование.
Симптомы врожденного токсоплазмоза
• Отягощенный акушерский анамнез — самопроизвольные выкидыши, мертворождения, угроза прерывания беременности, гестоз, инфекционные заболевания во время беременности.
• Контакт беременной женщины с кошками, употребление недостаточно термически обработанного мяса, дегустация свежего мясного фарша.
• Длительная фебрильная или субфебрильная лихорадка и симптомы интоксикации у ребенка.
• Поражение ЦНС — энцефалит, менингоэнцефалит, арахноидит, гидроцефалия, микроцефалия, кальцинаты в головном мозге.
• Поражение глаз — хориоретинит, увеит, микрофтальмия, атрофия зрительного нерва.
• Гепатоспленомегалия, желтуха, генерализованная лимфаденопатия.
• Миокардит.
• Полиморфная экзантема.
• Недоношенность, задержка внутриутробного развития, отставание в физическом развитии.
• Обнаружение специфических антител класса IgM, IgA, нарастание титра антител класса IgG, выявление ДНК токсоплазм в крови и ликворе методом ПЦР.
Симптомы приобретенного токсоплазмоза
• эпидемиологический анамнез — контакт с кошками, употребление в пищу недостаточно термически обработанных продуктов животного происхождения;
• анамнестические данные — частые инфекционные заболевания, сопровождающиеся повышением температуры, увеличением лимфатических узлов, печени, болями в суставах и мышцах, сыпью, анемией;
• клинические критерии — вовлечение в процесс целого ряда органов и систем, в том числе лимфатических узлов (их увеличение), печени (ее увеличение, желтушное окрашивание кожи и склер), сердца (миокардиты), нервной системы (астенический синдром, эмоциональная и сосудистая лабильность, расстройства чувствительности по типу «перчаток» и «носков», диэнцефальные расстройства и др.), поражение глаз (хориоретинит, увеит, иридоциклит);
Симптомы | Токсоплазмоз | Листериоз | ЦМВИ | Герпетическая инфекция | Краснуха |
Преждевременные роды | + | + + | + + | + | + |
Гепатоспленомегапия | + | — | + + 90% | + | - |
Желтуха | + | — | + + 60% | + | + |
Экзантема | + | + | + + петехии 70% | + везикулы | + розеоло-папулезная сыпь |
Тромбоцитопения | — | — | + + 70% | — | + |
Эритробластоз | + | — | + 25% | — | — |
Пневмония интерстициальная | — | — | + 25% | + | + |
Внутричерепные кальфикаты | + + | + | + 25% | + | + |
Врожденный порок сердца | — | — | + | — | + + |
Хориоретинит | + + | — | + 5% | + | — |
Катаракта | + | — | — | + | — |
Пигментный ретинит | — | — | — | — | + 50% |
Геморрагический синдром | + | + | + + 70% | + | + |
Микроцефалия | + (гидроцефалия) | - | + + 40% | + | + |
Гемолитическая анемия | — | — | + + 55% | — | + |
Внутриутробная задержка развития | + | + | + 35% | + | + |
Нейросенсорная глухота | — | — | — | - | + + |
Дифференциальная диагностика врожденных инфекций
• характерные изменения на нейросонограмме, рентгенограмме черепа (кальцинаты);
• положительные аллергические внутрикожные пробы с токсоплазмином;
• обнаружение специфических антител методом ИФА;
• обнаружение токсоплазм в крови, ликворе методом ПЦР.
Лечение
Лечение токсоплазмоза у детей грудного и раннего возраста с тяжелыми и осложненными формами заболевания проводят в условиях стационара, у пациентов старшего возраста со стертыми и субклиническими формами — в амбулаторных условиях. Больным показано сбалансированное лечебное питание.
Препараты, используемые для этиотропной терапии, действуют только на вегетирующие формы токсоплазм (тахизоиты) и неэффективны в отношении паразитов, находящихся в цистах. Препаратами выбора являются пириметамин, спирамицин (ровамицин), кларитромицин (фромилид). Пириметамин является антагонистом фолиевой кислоты. Эффективность препарата повышается при его сочетании с сульфаниламидами (сульфадимезином, сульфадиазином и др.). При приеме пириметамина достаточно часто развиваются побочные эффекты — угнетение костно-мозгового кроветворения, головная боль, головокружение, боли в области сердца и в животе, тошнота, рвота, диарея и др. Для их предупреждения одновременно с пириметамином назначают кальция фолинат (лейковорин) или пивные дрожжи. Высокой антитоксоплазменной активностью обладает мак-ролидный антибиотик спирамицин (ровамицин).
Показания к назначению этиотропной терапии:
• Дети в возрасте младше 3 месяцев с доказанным врожденным токсоплазмозом, а также при невозможности исключить это заболевание вне зависимости от степени выраженности клинических проявлений.
• Дети в возрасте от 3 до 12 месяцев с впервые выявленным врожденным токсоплазмозом при наличии клинико-лабораторных показателей активной фазы заболевания.
• Дети старше одного года при документированной острой стадии заболевания вне зависимости от выраженности клинических симптомов, а также в период обострения хронического токсоплазмоза.
Этиотропная терапия врожденного токсоплазмоза. При генерализованной форме врожденного токсоплазмоза рекомендуют тритерапию (пириметамин + сульфадиазин + кальция фолинат). Пириметамин в первые 2 дня назначают в дозе 2 мг/кг/сут в 2 приема внутрь, затем в дозе 1 мг/кг/сут в 2 приема внутрь в течение 2—6 месяцев. В дальнейшем переходят на прием в дозе 1 мг/кг/сут в 2 приема внутрь 3 раза в неделю. Одновременно назначают сульфадиазин по 50 мг/кг/сут в 2 приема внутрь и кальция фолинат (лейковорин) по 10 мг 3 раза в неделю. Общая продолжительность лечения составляет 12 месяцев.
С учетом частых побочных эффектов при применении пириметамина возможно чередование четырехнедельных курсов тритерапии с приемом спирамицина (ровамицина) в дозе 300 тыс. ЕД/кг/сут в 2-3 приема внутрь или проведения монотерапии этим препаратом. Общая продолжительность лечения составляет 12 месяцев.
При стертых и субклинических формах врожденного токсоплазмоза у ребенка младше 3 месяцев, а также при впервые выявленном врожденном токсоплазмозе у детей в возрасте от 3 до 12 месяцев при наличии клинико-лабораторных показателей активной фазы заболевания применяют спирамицин в течение 2-4 недель.
Этиотропная терапия приобретенного токсоплазмоза. При остром токсоплазмозе и обострении хронического токсоплазмоза у детей в возрасте от 1 до 9 лет используют спирамицин в дозе 150—300 тыс. ЕД/кг/сут в 2—
3 приема внутрь в течение 14 дней. Пациентам в возрасте старше 9 лет и одновременно со спирамицином назначают доксициклин (в первые сутки 200 мг, затем по 100 мг однократно внутрь) и метронидазол (250— 500 мг/сут в 3 приема внутрь) в течение 10 дней. При развитии хориоре-тинита курс антипротозойной терапии составляет 4 недели. У пациентов с хроническим токсоплазмозом в возрасте старше 5 лет после курса этиотропной терапии рекомендуют проводить специфическую иммунотерапию токсоплазмином. Эффективность двухэтапного лечения составляет более 90%.
Патогенетическая терапия включает мероприятия, направленные на ликвидацию ведущих линий патогенеза заболевания. Важное значение в настоящее время придают токсоплазминотерапии. Этот метод показан детям старше 5 лет жизни с активной формой хронического токсоплазмоза. Используют рабочие разведения препарата, при внутрикожном введении которых диаметр гиперемии и инфильтрации кожи составляет от 5 до 10 мм, а общие реакции выражены слабо (обычно разведения 1 : 10 000 — 1 : 100 000, иногда 1 : 10 000 000). В первый день токсоплазмин вводят внутрикожно по 0,1 мл в 3 точки ладонной поверхности предплечья. В последующем количество точек введения увеличивают на одну в день, доводя до 10 точек на восьмой день лечения. По мере снижения местной реакции разведение токсоплазмина уменьшают. Одновременно проводят общее УФО, дозу которого увеличивают с 1/4 биодозы в первые 2 дня терапии до 1 биодозы в последние 2 дня лечения. При хориоретините токсоплазминотерапию проводят через 4—6 месяцев после купирования острых проявлений заболевания или обострения хронического процесса на глазном дне. Курс повторяют через 12 месяцев (частота рецидивов составляет менее 1%).
Патогенетическая терапия должна включать назначение антигистаминных препаратов, а также иммуномодуляторов (тималин, тактивин, тимоген, имунофан, полиоксидоний, ликопид, деринат, нуклеинат натрия, ИРС-19, рибомунил, бронхомунал, иммуномакс и др.) и цитокиновых препаратов (лейкинферон, ронколейкин и др.) под контролем иммунограммы. Для профилактики дисбактериоза используют пробиотики (бифиформ, бифидумбактерин-форте, пробифор, линекс и др.). Проводится дезинтоксикационная терапия: при легкой и среднетяжелой формах назначают обильное питье, при тяжелой и осложненной формах — внутривенные капельные инфузии глюкозо-солевых растворов. Назначают поливитамины, витаминно-минеральные комплексы, препараты метаболической терапии (рибоксин, кокарбоксилаза, цитохром, элькар и др.), растительные адаптогены (женьшень, элеутерококк и др.), энтеросорбенты (смекта, фильтрум, полифепан, энтеросгель и др.). По показаниям используют ингибиторы протеаз (контрикал, трасилол, гордокс), вазоактивные препараты (кавинтон, актовегин, циннаризин, пентоксифиллин и др.), гепатопротекторы, оксигенотерапию. При необходимости назначают физиотерапию: УФО, токи Д’Арсонваля, диадинамические токи, диатермию, аппликации парафина, аэроионотерапию и др. Лечение отдельных нозологических форм (гепатит, энцефалит и др.) проводят по общим принципам.
Симптоматическая терапия включает назначение по показаниям жаропонижающих препаратов и сердечных гликозидов.
Реабилитация
Сроки, кратность диспансерного наблюдения и объем обследования зависят от формы токсоплазмоза.
Детей, перенесших острый токсоплазмоз, педиатр и инфекционист осматривают 1 раз в 6 месяцев в течение 10 лет. Консультацию специалистов (невропатолог, окулист) осуществляют 1 раз в 6 месяцев в течение 10 лет. Серологические маркеры токсоплазмоза методом ИФА исследуют 1 раз в 3—6 месяцев.
Больные хроническим токсоплазмозом осматриваются педиатром и инфекционистом через 1 и 3 месяца после начала лечения, затем 1 раз в 6 месяцев. Консультация специалистов (невропатолог, окулист) проводится через 1 и 3 месяца после начала лечения, затем 1 раз в 6 месяцев. Серологические маркеры токсоплазмоза методом ИФА исследуют 1 раз в 3—6 месяцев.
Реабилитационная терапия включает следующие мероприятия:
1. Охранительный режим.
2. Лечебное питание.
3. Иммуномодуляторы (тималин, тактивин, тимоген, имунофан, по-лиоксидоний, ликопид, деринат, нуклеинат натрия, ИРС-19, рибомунил, бронхомунал, иммуномакс и др.) и цитокиновые препараты (лейкинферон, ронколейкин) под контролем иммунограммы.
4. Интерфероны (виферон, кипферон, реаферон-ЕС-липинт и др.) и его индукторы (неовир, цикпоферон, амиксин, анаферон и др.).
5. Поливитамины курсами по 1 месяцу.
6. Растительные адаптогены курсами по 1 месяцу.
7. Метаболическая терапия (рибоксин, лимонтар, элькар и др.) — курсами по 2—3 недели.
8. ЛФК.
9. Массаж.
10. Физиотерапия — УФО, токи Д’Арсонваля, диадинамические токи, диатермия, аппликации парафина, аэроионотерапия.
11. Иглорефлексотерапия.
12. Санаторно-курортное лечение.
Профилактика
Специфическая профилактика токсоплазмоза не разработана, поэтому основное значение придают неспецифическим мероприятиям с учетом путей передачи возбудителя.
Важное место занимает соблюдение правил личной гигиены, термическая обработка мяса, ограничение контакта с кошками, обследование их на токсоплазмоз и лечение в случае заболевания.
Профилактику врожденного токсоплазмоза проводят на прегравидарном и гравидарном этапах. Необходимо обследовать женщин детородного возраста, желательно за 2 месяца до планируемой беременности. При выявлении маркеров активной фазы токсоплазмоза осуществляют его лечение. При отсутствии антител с женщинами проводят инструктаж по профилактике заражения токсоплазмами.
На гравидарном этапе необходимо раннее серологическое обследование беременных, желательно в первые 10—12 недель беременности. Серонегативным женщинам разъясняют меры по профилактике токсоплазмоза и рекомендуют повторное обследование при сроке беременности в 20—22 и 30—32 недели. При обнаружении высокоавидных антител класса IgG женщину исключают из группы риска. При выявлении атител классов IgM, IgA и низкоавидных IgG необходимо повторное обследование с интервалом 7—14 дней, которое позволяет диагностировать острый токсоплазмоз у беременной и определить риск инфицирования плода (табл.).
Первичное обследование | Повторное обследование | Срок инфицирования беременной | Риск инфицирования плода | ||||
IgM | IgA | IgG | НА IgG | Титр IgG | IIAIgG | ||
- | - | - | - | - | — | — | Нет |
+ | - | - | - | Появление IgG | <30% | 2 недели назад | Есть |
+ | + | - | - | Появление IgG | <30% | 2 недели назад | Есть |
+ | + | + | <30% | Повышение | >40% | 2—8 недель назад | Есть |
+ | + | + | <30% | Без динамики | >40% | Более 3 месяцев назад | Есть с учетом срока беременности |
+ | ± | + | 30-40% | Без динамики | >40% | Более 3 месяцев назад | Есть с учетом срока беременности |
- | ± | + | >40% | Без динамики | >40% | Более 6 месяцев назад | Нет |
В затруднительных случаях дополнительно рекомендуют прямые методы детекции возбудителя и использование имуноблота (маркерами активной фазы служат антитела к антигенам MAG1 и SAG1).
При выявлении острого токсоплазмоза проводят консультирование беременной о риске врожденного токсоплазмоза у ребенка и рассматривают вопрос о прерывании беременности. При пролонгировании беременности назначают профилактическое лечение спирамицином и рекомендуют антенатальную диагностику врожденного токсоплазмоза у плода. Для этого используют УЗИ-исследование, определение антител класса IgM в крови плода, взятой при кордоцентезе, и выявление ДНК токсоплазм методом ПЦР в околоплодных водах, полученных при амниоцентезе. При отсутствии лабораторных признаков врожденного токсоплазмоза и в случае, если его антенатальная диагностика не проводилась, лечение спирамицином продолжают до родов. При обнаружении лабораторных маркеров врожденного токсоплазмоза у плода повторно рассматривают вопрос о прерывании беременности. В случае пролонгирования беременности в III семестре чередуют назначение трехнедельных курсов тритерапии (пириметамин + сульфадиазин + кальция фолинат) и спирамицина. В I и II триместрах беременности вместо тритерапии используют сочетание эритромицина и сульфадиазина.